Imagerie du rachis lombaire dgnratif Dr Arifa Achour

Imagerie du rachis lombaire dégénératif Dr Arifa Achour Nadia Université Virtuelle de Tunis 2009 Service de radiologie de l’hôpital Sahloul Sousse Tunisie

Définition / Introduction n Arthrose du rachis: modifications dégénératives (disque / arc postérieur) Ensemble des anomalies dégénératives n + Facteurs dynamiques (contraintes mécaniques ) n Diminution des mensurations du canal / diminution de la surface utile occupée par le sac dural

Définition / Introduction n L’exploration radiologique: en cas de complications (signes cliniques) n Compression radiculaire, claudication radiculaire, lombalgies, … n ± aggravés en position dynamique n Concept du rachis dégénératif est ainsi double n Anatomique n clinique

Particularités anatomiques de l’arthrose du rachis lombaire n n Zones charnières: plus touchées (variations de courbures) n D 12 -L 1, L 1 -L 2, L 4 -L 5, L 5 -S 1 Puis généralisation aux autres étages Atteinte discale : précoce Atteinte de l’arc postérieur: plus tardive

Particularités anatomiques de l’arthrose du rachis lombaire n Complications plus rares et propres au rachis lombaire n n Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaire Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse

Mécanismes n Plusieurs facteurs n Atteinte discale (pincement, protrusion, saillie disco-ostéophytique) n Arthrose des articulaires postérieurs (arthrose interapophysaire postérieure ou arthrose zygoapophysaire) : ostéophytoses, hyperostoses (lames), kyste articulaire postérieure (synovial) n Épaississent n Graisse / calcifications: ligaments jaunes épidurale postérieure n Sténose n Glissements vertébraux (par faillite des moyens de fixité du rachis): – Spondylolistésis/ Dislocation/ Scoliose

Mécanismes n Sténose et / ou déplacements vertébraux n+ n Instabilité (mobilité anormale d’un étage rachidien) qui aggrave la sténose notamment en position dynamique

Imagerie n Objectifs n Facteurs dégénératifs (conflit nerveux) n Sténose n Étendue: (étages) centrale/latérale, en hauteur n Déplacements n Instabilité vertébraux (dynamique)

Imagerie Techniques d’exploration Radiographies standard n Tomdensitométrie (TDM) n IRM n Saccoradiculographie / myéloscanner n

Sténose n n Indications et apports des différentes techniques d’exploration n Instabilité n Mobilité anormale d’un étage vertébral n Indications et apports des différentes techniques d’exploration n n Spondylolistésis Scoliose dégénérative n Sténose + Instabilité

Sténose (rétrécissement canalaire)

Sténose (rétrécissement canalaire) n Mensurations du sac dural n Non pas du canal osseux (absence de corrélation : taille du canal osseux / taille du sac dural). n Taille du sac dural : corrélée à la clinique. n En regard du disque n Normal : 11 – 18 mm n Canal rétréci < 10 mm n Surface ( 130 mm).

Radiographies standard Examens de base n Réalisées en première intention n Première approche n

n Radiographies standard Technique: n Cliché de face en charge dorso-lombopelvi-fémoral (cliché de de Sèze) n Cliché de profil en charge n Clichés centrés (surtout sur les deux derniers disques mobiles)

Radiographies standard n Clichés dynamiques: – Ne sont pas systématiques – Indiquées si suspicion d’instabilité

Radiographies standard Atteinte discale n Atteinte articulaire postérieure n Canal lombaire étroit constitutionnel n Anomalie transitionnelle n Spondylolisthésis n Troubles de la statique n

Radiographies standard n Atteinte discale (discopathie dégénérative) n n n n Pincement discal (dégénérescence du nucléus) Sclérose sous-chondrale des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure) Ostéophytose marginale (souvent antérieure et/ou latérale) Géodes Vide discal Spondylolisthésis Calcifications Éventuelles séquelles de dystrophie de croissance

Radiographies standard n Atteinte articulaire postérieure n Clichés de profil n Difficile à apprécier avec précision n Pincement de l’interligne articulaire n Ostéophytose péri-articulaire n Ostéosclérose sous-chondrale

Radiographies standard n Canal lombaire étroit constitutionnel EMC

Radiographies standard n Canal lombaire étroit constitutionnel

Radiographies standard n n Troubles de la statique spondylolisthésis Anomalie transitionnelle Signes d’instabilité : clichés dynamiques

Tomodensitométrie (TDM) Symptomatologie clinique à type de douleurs radiculaires persistantes malgré un traitement médical bien conduit n Symptomatologie de sténose canalaire (concurrencée par l’IRM) n

Tomodensitométrie (TDM) n En mode multi-coupes: n Acquisition volumique du rachis lombaire suivie par des reconstructions fines (parallèles aux disques) aux niveaux des étages pathologiques n Possibilité de reconstructions multi-planaires n Pas d’injection IV de PC n Études en fenêtre osseuse et en fenêtre parties molles

Tomodensitométrie (TDM) n Nature des lésions dégénératives n Atteinte discale n Atteinte de l’arc postérieur n Atteinte ligamentaire n Graisse épidurale antérieure Existence ou non d’un canal lombaire étroit n Spondylolisthésis / troubles de la statique n

n Discopathie dégénérative Disque normal Protrusion discale Saillie discale

n Discopathie dégénérative Vide discal Calcifications discales

n Discopathie dégénérative

n Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose zygoapophysaire) n Bien explorée sur les coupes axiales

n Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines) n Peut s’incurver sous le ligament jaune: ostéophyte de traction n Pincement de l’interligne articulaire < 2 mm (valeure normale 2à 4 mm)

n Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux contraintes mécaniques): – Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité et les glissements – Ossification et hypertrophie des ligaments jaunes souvent associées

n Hyperostose sous chondrale (aspect épaissie des corticales) n Érosion des surfaces articulaires, géodes sous chondrales n Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire n n Un vide articulaire isolé peut se voir d’une façon physiologique (articulation normale en traction) Si bilatérale, et associé à un vide discal pathologique (instabilité)

n Subluxation articulaire antérieure, postérieure ou rotatoire spondylolisthésis

n Kyste articulaire postérieure: kyste synovial n Hernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidien n Compression postérieure n Surtout L 4 -L 5 n Centré par l’interligne articulaire

n Kyste articulaire postérieure: kyste synovial n n n Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale Densité variable Proche du sac dural Calcifié Aérique

n Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

n Existence ou non d’un canal lombaire étroit – Aspect tréfloide – Raréfaction de la graisse – Mensurations (< 12 mm)

n L’ensemble sténose acquise n Protrusion discale n Ostéophytose n Hypertrophie Sténose antéro-postérieure ou centrale des facettes articulaires Sténose transversale n Hypertrophie desligaments jaunes et latérale

n Sténose centrale (mensurations du sac dural)

Sténose latérale n n Souvent associée à une sténose centrale Recessus latéral (mesure à partir de L 4) – Diamétre antéro-postérieure 4 mm – Hernie discale, ostéophytose, spondylolisthésis, . Foraminale – Ganglion radiculaire – Ostéophytose, hypertrophie massifs, . . discoarticulaire EMC

n n Spondylolisthésis Troubles de la statique (scoliose)

IRM n Indications n Symptomatologie radiculaire persistante et résistante au traitement médical n Symptomatologie de sténose canalaire n Sciatique paralysante n Syndrome de la queue de cheval

IRM n Technique n n Séquence sagittale en spin écho T 1: même apport que le scanner mais plus d’informations sur la moelle et sur le fourreau dural Séquence sagittale en spin écho T 2: n effet myélographique n l’ état d’hydratation discale Séquences axiales (extension transversale de la sténose ou d’une hernie) n En pondération T 2 (évaluer avec précision les mensurations canalaires) n En écho de gradient L’injection de Gadolinium: prise de contraste des racines nerveuses souffrantes

T 1 T 2

T 2 T 2*

n Séquence STIR – Mieux visualiser les anomalies de signal (disque et plateaux vertébraux) – Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural meilleure analyse de la sténose

n Myélo-IRM – Très pondérée T 2 avec saturation du signal de la graisse – Équivalent d’une image de myélographie – Étude volumique (reconstruction multi-planaire en coupes fines) – Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural meilleure analyse de la sténose

IRM n les facteurs dégénératifs: n Atteinte discale n Atteinte articulaire postérieure n Graisse épidurale postérieure n Canal lombaire étroit n Mensurations du sac dural n Spondylolisthésis / troubles de la statique + n État d’hydratation discale n Anomalies des plateaux vertébraux: de type Modic n Étude des racines et de la graisse environnante

n Discopathie dégénérative Déshydratation discale

n Discopathie dégénérative

Le vide et les calcifications sont moins bien explorés

n Anomalies des plateaux vertébraux: de type Modic n Modic 1: fissurations focales + présence de tissu fibreux vascularisé n Modic 2 involution graisseuse n Modic 3: ostéocondensation des plateaux vertébraux n T 1 T 2 n Hyposignal hypersignal n Hypersignal hypersignal n Hyposignal hyposignal

T 1 T 2 Modic 1

T 1 T 2 Modic 2

n Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose zygoapophysaire) n Bien explorée sur les coupes axiales et les reconstructions sagittales

n Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines) n Pincement de l’interligne articulaire < 2 mm (valeure normale 2 à 4 mm)

n n Érosion des surfaces articulaires, géodes sous chondrales Disparition del’hypersignal du cartilage articulaire (surtout en T 2*) n Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire

n Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux contraintes mécaniques): – Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité et les glissements – Hypertrophie des ligaments jaunes souvent associée

n Subluxation articulaire antérieure, postérieure ou rotatoire spondylolisthésis

n Kyste articulaire postérieure: kyste synovial n n n Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale Compression postérieure Densité variable Proche du sac dural Calcifié Aérique

n Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

n Canal lombaire étroit

n L’ensemble sténose acquise n Protrusion discale n Ostéophytose n Hypertrophie Sténose antéro-postérieure Ou centrale des facettes articulaires n Hypertrophie des ligaments jaunes Sténose transversale et latérale

n Sténose centrale (mensurations du sac dural)

n Spondylolisthésis / scoliose

n Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaire n Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse

TDM n Facteurs osseux / IRM n n Disques – Ostéopohytes Calcifications n Air n Signal +++ n Plateaux vertébraux Ligaments n Anomalies articulaires n n Cartilage n Épanchement liquidien

TDM / IRM n IRM > TDM – Étude plus précise – Étude plus complète – Décision opératoire n Peuvent se compléter n Inconvénients majeures des 2 techniques n Étude dynamique Actuellement certaines équipes : IRM dynamique n (flexion / extension des membres) n Mais insuffisante car pas de position de charge n

Saccoradiculographie (SRG) n n n PL suivie d’injection de PC non ionique en intrathécale SRG n Opacification du fourreau dural n Opacification des gaines radiculaires n Étude du conflit nerveux Conditions d’asepsie rigoureuse Technique agressive Hospitalisation Montre bien le conflit nerveux (sauf au niveau foraminal) Étude moins bonne de la nature des facteurs dégénératifs

Saccoradiculographie (SRG) n Avantages de la SRG n Position de charge n Étude dynamique : en extension / en flexion n Démasquer une sténose ou une compression non vue en position statique (rare) n Majorer une sténose en position de charge Évaluer la mobilité des étages surtout si sténose étagée recher l’instabilité n

Saccoradiculographie (SRG) n Indications – Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en position de charge – Si sténoses multiples – Si instabilité: n SRG/: bilan préopératoire

Saccoradiculographie (SRG) / Myéloscanner n SRG complétée par un examen TDM Myéloscanner n Opacification du fourreau dural n Coupes TDM n Association des avantages de la SRG et celles de la TDM n Optimiser l’apport de la TDM n Technique agressive / IRM qui est non agressive et plus performante (étude du signal)

Couché Debout

Extension Flexion

n Sténose : que choisir ?

TDM / IRM SRG-MYELOSCANNER n Suspicion de sténose acquise (centrale et latérale) – IRM / TDM : évaluation de la sténose – Si absence d’instabilité: n Canaux rétréci à un stade avancé où la composante dynamique est faible (canal rétréci fixé): IRM suffisante – Si instabilité: n SRG/Myéloscanner: bilan préopératoire n IRM: état d’hydratation des disques, anomalies dégénératives des plateaux vertébraux Certains auteurs n IRM + RX standard dynamiques – Si discordance RX- clinique : recherche de sténose en position de charge : SRG n

Instabilité n Lésions des moyens de fixité intervertébraux n augmentation de la mobilité articulaire n Apparition des subluxations vertébrales n Spondylolisthésis n Scoliose n Dislocation / rétrolisthésis

Instabilité n Mécanismes: n n n Lésions dégénératives Autre: chirurgie lombaire , lyse isthmique Elle peut s’associer n Spondylolisthésis / rétrolisthésis n Scoliose n Dislocation n Sténose canalaire n Spondylolisthésis par lyse isthmique n Post-opératoire n Nécessite un geste de fixation chirurgicale

Instabilité n Concept dynamique (laxité articulaire) n Pas de signes cliniques spécifiques n Diagnostic radiologique n Clichés radiologiques en position neutre + imagerie en coupes n Signes indirectes n Clichés n dynamiques Signes directes

Instabilité n Clichés radiologiques en position neutre n Signes indirectes n peu de spécificité n En l’absence de signes de déplacement n Tous ces signes peuvent se vertébraux voir en TDM ou bien en IRM n Vide discal central n + sagittalisation des facettes n Ostéophytose vertébrale articulaires n Vide articulaire postérieure n Arrondissement de l’angle vertébral antéro-supérieur

Instabilité n Clichés radiologiques en position dynamiques n Profil en Flexion / Extension n n Face Flexion maximale en position debout Extension maximale (genou en extension) Flexion ; décubitus latéral , hanches et genoux maintenues en flexion maximale contre le tronc (bloquer les hanches et avoir une mobilité maximale du rachis)

Instabilité n Clichés radiologiques en position dynamiques n Signes directes: Recherche de signes de déplacement vertébral : n n Extension Apparition ou exagération d’un glissement vertébral (supérieur à 3 mm): anté/ rétrolisthésis; dislocation rotatoire La présence d’un déplacement préalable ne signifie pas toujours une instabilité n n En effet un étage préalablement instable peut évoluer spontanément vers la stabilité (disque devient très pincé ) Hauteur discale : pincement de la partie antérieure du disque ou d’un bâillement postérieure par rapport aux autres étages Flexion

Une hauteur conservée du disque à l’étage du rétrécissement suggère l’instabilité Un disque pincé: la mobilité tend à diminuer (phase de stabilisation)

Instabilité n La SRG permet dévaluer le degré de sténose dans les différentes positions dynamiques n Les autres techniques d’exploration en coupes permettent d’étudier les facteurs dégénératifs et d’évaluer le degré de la sténose

Instabilité n Si suspicion d’instabilité n Rx standard n SRG n IRM n+ Rx dynamiques

Spondylolisthésis dégénératif (pseudospondylolisthésis) n Glissement d’une vertèbre sur la vertèbre sous jacente par atteinte dégénérative de l’arc antérieur et de l’arc postérieur avec en particulier faillite des éléments de stabilisation des arcs postérieurs n Souvent : déplacement modéré (quelques mm à 1 cm) n Absence de lyse isthmique

Spondylolisthésis dégénératif n Origine multifactorielle n n Sagittalisation des facettes articulaires Anomalie transitionnelle souvent préexistante (sacralisation de. L 5) n+ n Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire n n Sténose centrale par subluxation interapophysaire n Sténose latérale par dislocation rotatoire de postérieure bilatérale (cisaillement de l’étui méningé entre l’arc postérieur subluxé de la vertèbre susjacente et le point fixe formé par le corps vertébral sous-jacent) l’articulaire inférieure entraînant une compression radiculaire

Spondylolisthésis dégénératif n n Subluxation des interlignes articulaires est bilatéral et symétrique n Glissement purement antéropostérieur Subluxation des interlignes articulaires est asymétrique (prédominante d’un côté) n Glissement antéropostérieur + n Rotation intervertébrale

Rétrolisthésis n n n Atteinte dégénérative des arcs antérieurs et postérieurs Le sens de déplacement est l’inverse : vers l’arrière L 2 -L 3, L 3 -L 4, L 4 -L 5 Favorisé par une hyperlordose Sténose centrale / foraminale

Spondylolisthésis dégénératif n Rx standard n Déplacement n Signes dégénératifs: discopathie et surtout arthrose postérieure importante n Clichés dynamiques n Signes d’instabilité (quand elle est suspectée)

Spondylolisthésis dégénératif n IRM n Facteurs dégénératifs n État d’hydratation des disques et l’état des plateaux vertébraux : pour la décision opératoire (arthrodèse)

Spondylolisthésis dégénératif

Spondylolisthésis dégénératif n SRG / myéloscanner n SRG: niveau de sténose + étude dynamique n Myéloscanner : n n Détailler les différents facteurs dégénératifs En particulier l’étude des foramens qui sont mal explorés en SRG

Spondylolisthésis dégénératif n n Rx standard IRM n Si suspicion d’instabilité n SRG

Scoliose de l’adulte Déformation lombaire dans le plan frontal apparu à l’âge l’adulte n Prédominance féminine n Risque de dislocation n

Scoliose n Dislocation: n Unique (en L 3 -L 4 et L 4 -L 5) ou double siégeant de part et d’autre du sommet de la scoliose et isolant souvent un bloc de deux vertèbres (L 3 et L 4 ou L 2 et L 3) n Dislocation ouverte: bâillement discal du côté de la convexité n Dislocation fermée : pincement discal du côté de la convexité n Rotatoire : plus importante dans les dislocations fermées

Scoliose n La symptomatologie résulte de: n Hypertrophie arthrosique des massifs articulaires et de déplacement des articulaires (sténose des recessus latéraux et foraminale) n Étirement des racines dans la convexité des scolioses

Scoliose n Rx standard

Scoliose dégénérative n IRM

Scoliose dégénérative n SRG / myéloscanner

Conclusion Concept de sténose n Concept d’instabilité n

Conclusion n n Sténose : n Facteurs dégénératifs n ± associés à des facteurs de prédisposition n En hauteur n En largeur (centrale et latérale) Rx standard n IRM: meilleure pour: n Les composantes discales et ligamentaires n L’état d’hydratation des disques n Les anomalies de signal des plateaux vertébraux n TDM meilleure pour: n Les calcifications / l’air

Conclusion n Instabilité n Sténose n Spondylolisthésis n Scoliose n Suspectés sur des clichés standard ou bien sur l’imagerie en coupes n Diagnostiqués sur les clichés dynamiques

Conclusion n Si symptomatologie clinique de sténose n Rx standard n n n Si pas de spondylolisthésis ni de scoliose IRM ± TDM si suspicion de calcifications qui conditionnent le geste chirurgical

Conclusion n Si symptomatologie clinique de sténose n Rx standard n n Si Si spondylolisthésis ou scoliose ou suspicion d’instabilité IRM + Rx standard dynamiques Ou SRG insuffisants (sténoses multiples, discordance radio-clinique): SRG / myéloscanner

n Radiographies standard n n n Tomdensitométrie (TDM) n n n IRM n n n Indications Apports Sténose canalaire (rétrécissement acquis) Saccoradiculographie / myéloscanner n n Indications Apports Spondylolistésis Scoliose dégénérative n Sténose + Instabilité

TDM / IRM SRG - MYELOSCANNER n n n Sténose acquise Willen : mise en extension des membres inférieurs sensibilise la détection de sténose canalaire chez un patient en décubitus dorsal. Drappé : 22 cas (sténoses étagées) : IRM / SRG (IRM réalisée en extension) – IRM : SP (94 %), Sb (71 %) : conflits disco-radiculaires – Concordances bonnes si conflit net; insuffisances en cas de retentissement discret (sur la gaine radiculaire).

n IRM : Sb 84 % Sp très bonne : détection de sténose canalaire n IRM : montre les sténoses sous jacentes à un arrêt à de la SRG

n Pou pallier aux insuffisances de l’IRM (augmenter la sensibilité de l’IRM): – Myélo-IRM – Décubitus dorsal avec extension des membres – Associer des clichés standard dynamiques IRM séquences dynamiques: possible

Spondylolisthésis dégénératif n Clinique n Lombalgies n Symptomatologie de sténose canalaire

Instabilité n Clichés radiologiques dynamiques n Signes directes: Recherche de signes de déplacement vertébral : n n Extension antéropostérieur / latéral des 2 corps vertébraux Les angles formés par les tangentes des corps vertébraux Flexion

Instabilité n Clichés radiologiques en position dynamiques n Signes directes: Recherche de signes de déplacement vertébral : n n Une différence de déplacement de plus de 3 mm entre les 2 clichés Différence d’angulation de plus de 17° Diffiicile à mettre en évidence Hauteur discale : pincement / bâillement

Spondylolisthésis dégénératif