Coxarthrose ostoncrose et Prothse totale de hanche Richard

Coxarthrose, ostéonécrose et Prothèse totale de hanche Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie 11 octobre 2008

La hanche rappel anatomique

Examen de la hanche l Évaluer le retentissement fonctionnel l Choix du traitement

DOULEUR: l D 0 l D 1 : Douleur épisodique l D 2 : Douleur fréquente l D 3 : Douleur à la marche l D 4 : Douleur au repos l D 5 : Douleur la nuit

Analyser la mobilité Flexion Abduction Extension Adduction

Diminution des amplitudes l Flexion conservée longtemps l Défaut d’extension (flexum) l Abduction et adduction limitées précocément l Disparition précoce de la Rotation Interne

Détecter un flexum Flexum créant une hyperlordose lombaire Correction en flexion

Analyser la marche Périmètre de marche: Marche équilibrée Boiterie

Attitudes vicieuses La raideur en abduction simule un allongement Abduction vicieuse par des ostéophytes

Attitudes vicieuses La raideur en adduction simule un raccourcissement

Inégalité des membres inférieurs Radio du bassin avec compensation

Compléter le bilan l Évaluation globale: scores de Merle d’Aubigné, de Harris l Appreciation subjective: womac l Pathologies associées influençant l’autonomie ( Charnley) l Pathologies associées autres ( risques opératoires ) l Environnement (domicile, famille) l Activités (travail, sports, loisirs…)

La coxarthrose

La maladie arthrosique: Destruction structurale du cartilage articulaire l 4 stades Stade 1: ramollissement (chondromalacie) Stade 2 : Fibrillaire (fissures superficielles) Stade 3: Ulcérations, clapet cartilagineux Stade 4: mise à nu de l’os sous chondral § Osteophytes § Synovite § sclérose sous chondrale § géodes. Anapath: § Fragmentation du collagène § Déperdition en protéoglycanes

Coxarthrose = usure des cartilages l Processus dégénératif local : vieillissement et usure du cartilage n indépendant de toute infection n de toute réaction allergique n ou de tout désordre métabolique systématisé l Différent de la Coxite infectieuse Coxite inflammatoire

Historique: l 1759 Hunter l 1835 Smith : « Morbus coxae senilis » l 1857 Adams; coxarthrose sur dysplasie l 1952 Ruthishauser, 1954 Lequesne, 1960 Grasset: Aspects dégénératifs, phénomènes atrophiques (érosion, kystes, prolifératifs : osteophytes) l 1957 Forestier, 1960 Lequesne, 1963 Coste: décrivent la C. D. R.

Coxarthrose: Maladie dégénérative de la Hanche l Coxarthrose « primitive » l Coxarthroses secondaires

Coxarthrose Primitive: 50% l Pas d’origine évidente l Evolution souvent lente l Parfois très rapidement invalidante: 6 mois (C. D. R. )

Coxarthrose destructrice rapide: l Condrolyse de 2 mm par an au minimum l Remodelage rapide TF et toît du cotyle l Absence de signes infectieux 96 % par an de destruction de l’interligne articulaire 12 fois + que dans la coxarthrose commune

CDR: Femme 59 ans, 1 m 60, 79 Kg l l l 1 douleurs inguinales depuis 2 mois 2 évolution à 4 mois 3 évolution à 9 mois

Coxarthroses secondaires: l Sur trouble architectural pré-existant l Sans trouble architectural pré-existant

Coxarthroses secondaires: Avec trouble architectural pré-existant: Coxarthrose sur malformation luxante : 40 % Dysplasie simple (cotyle, fémur) Subluxation Luxation vraies Protrusions: Coxa profunda Déformations acquises: séquelles de l’enfance Coxa magna ou coxa plana: - Ostéochondrite primitive ( Perthes ) - Ostéochondrite Secondaire ( Tt chir. L. C. H. ) Sequelles d’épiphysiolyse

Coxarthroses secondaires: Sans trouble architectural pré-existant: Post traumatique: § § Fracture du cotyle ou du col fémoral Luxation traumatique de hanche Coxarthrose par surcharge: § § § Obésité Arthrodèse, Ankylose contro latérale Ostéotomie Après Ostéonécrose aseptique T. F. Diverses: Métabolique: (hémochromatose) Hemophilie, Neurologique, Paget …

Radiologie = examen de choix Usure Pincement de l’interligne Hanche normale Coxarthrose

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes Éventuellement Scanner

Coxa profunda Evolution d’une coxarthrose centrale : protrusion Coxa profunda

Coxarthrose sur dysplasie

Géodes

Grosse géode du toit du cotyle : forme pseudo tumorale

Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide Femme 61 ans: Évolution en 10 Mois

Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide 2000 2002

Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale

Diagnostic différentiel : Coxite laminaire Destruction des cartilages survenant parfois après traitement chirurgical de la LCH ou d’épiphysiolyse chez l’enfant

Associations : Coxarthrose et nécrose Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)

coxarthrose et ostéochondromatose

Coxopathie et maladie de Paget

Prothèse totale dans la coxarthrose Toutes les coxarthroses ne sont pas au stade de la prothèse Arrivé au stade chirurgical la PTH est l’intervention donnant les meilleurs résultats § § Même chez le sujet jeune ou très agé Sous réserve d’une technique rigoureuse dans des mains expérimentées

L’ ostéonécrose

Pathologie Invalidante de l’adulte jeune Altération de la circulation sanguine intra osseuse Ischémie l Mort cellulaire des composants de l’os l l Dépistage tardif l Traitement conservateur quasi - impossible

Nécrose = mauvaise vascularisation de la tête fémorale Aspects de la tête fémorale de nécroses opérées par prothèses

Vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur

Pathogénie complexe Différents facteurs associés: Cytotoxique (ethanol…) Travaux récents: § Embols distaux § Métabolisme lipidique Qualité du tissu osseux Facteurs mécaniques § volume cellules graisseuses Chambre close inextensible garrot interne , ischémie et mort cellulaire.

Étiologie: Idiopathique Éthylisme Tabagisme Corticothérapie Maladie des caissons Drépanocytose Dyslipoïdose Traumatisme Etc.

Imagerie : l Radiographies standards l Scintigraphie l IRM

Radiographies standards: l Indispensables l Parfois trompeuses (retard sur les signes cliniques) l Signes discrets au début: • • Technique parfaite: Face + profil urethral + Bassin Éventuellement: Face rotation ext. Rayon ascendant 30°, traction, et compression

4 stades: classification de Ficat l Stade 1: Rx normales l Stade 2 : Condensation sans perte de sphéricité l Stade 3: Perte de sphéricité, +ou - enfoncement ( décroché, « coquille d’œuf » ) l Stade 4: Arthrose

La radiographie simple ne montre pas de signe au début, mais seulement à un stade avancé Nécrose profonde avec effondrement céphalique

Attention aux pièges ! Léger décroché 3 mois plus tard

Evolution La nécrose s’étend à toute la tête qui s’effondre

Effondrement sous chondral:

Exemple de nécrose après fracture et ostéosynthèse du col fémoral

Scintigraphie: l l l Plus précoce que RX ou scanner Sensibilité élevée: 85 % Peu spécifique Hypofixation stade précoce (Ischémie) Hyperfixation plus tardive: reconstruction au pourtour de l’os nécrosé Diag. Différentiel: certaines Algodystrophie

IRM: examen le plus fiable Dépistage précoce Bilan pré - thérapeutique Pronostic Diagnostic différentiel

Nécrose débutante L’IRM est l’examen le plus performant

Nécrose bilatérale évoluée: Radio simple IRM

Diagnostic différentiel: Facture de stress Algodystrophie

Association Rx + IRM = bilan précis Profil L’effondrement concerne ici la partie antérieure de la tête

avant Nécrose au pôle antéro supérieur

Gros lambeau de cartilage en clapet

Évolution: l Réparation de l’os nécrosé: tissu osseux puis fibreux l Dissection sous chondrale: « coquille d’œuf » l Effondrement l Le cartilage reste longtemps vivant

Traitement: Mise en décharge complète: Illusoire Forages souvent trop tardifs Ostéotomies de réorientations: pb des reprises ultérieures Cupules : résultats décevants P. T. H. intervention la plus fiable

PTH et sujet jeune: l Pb de l’usure l Utilisation de la céramique et /ou de la double mobilité l Technique rigoureuse (expérience++) l Surveillance

Merci pour votre attention