Diagnostic de linfection VIH chez lenfant histoire naturelle

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 1

Plan • Histoire naturelle de l’infection à VIH de l’enfant • Classification OMS pédiatrique • les éléments du diagnostic précoce d’infection à VIH de l’enfant • Les indications de la mise sous traitement ARV 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 2

Objectifs pédagogiques • Citer les principaux modes de transmission chez l’enfant • Connaître la valeur pronostique des différents examens biologiques chez le nourrisson • Connaître les différents modes évolutifs de la maladie à VIH chez l’enfant • Savoir reconnaître une forme grave • Connaître les principales manifestations cliniques en rapport avec le VIH 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 3

Objectifs pédagogiques • Connaître la classification OMS des manifestations cliniques chez l’enfant • Connaître les éléments du diagnostic précoce chez l’enfant • Connaître les indications de la mise sous TARV chez l’enfant 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 4

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages , scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 5

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLo. S Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e 1000285 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 6

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Proportion de survinants 1. 00 Stade 2 0. 75 Stade 3 0. 50 Stade 4 0. 25 0. 00 0 . 5 1 1. 5 2 2. 5 Années à partir de la randomisation 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 7

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD 4 chez les enfants sans traitement % décès 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 8

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 9

Histoire naturelle de la charge virale et des CD 4 chez l’adulte Primo Infection CV CD 4 Stade I 11/2/2020 Stade II et III DIU bujumbura juin 2011 Stade IV 10

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Charge virale plasmatique 1 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337 -42 100 000 100 0 6 12 18 24 Mois de vie 14 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 11

CV et CD 4 chez les enfants • • • La CV et le taux de CD 4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant Le pourcentage des CD 4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 12

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 13

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) • 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 14

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides • Contamination intra utérine • Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois • IO précoces • Infections bactériennes précoces et sévères • Encéphalopathie VIH • Survie : 10 % à 5 ans. 11/2/2020 progresseurs intemédiaires • Contamination du per ou du post partum • Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans • IO tardives • Infections bactériennes bénignes mais répétées • LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans. DIU bujumbura juin 2011 15

Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 16

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez la mère : autour de l’accouchement § Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) § Taux bas de CD 4 (< 200 : mm 3 ) § (Antigénémie p 24 positive) § Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 17

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez l’enfant : § Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) § L’apparition précoce d’une IO § Une PCR positive à la naissance § Un déficit immunitaire précoce ( CD 4 < 25 %) § L’existence de certains sous type dont « o » 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 18

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH 3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 19

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH (suite) § Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition § Microcéphalie acquise (PC +++) §Troubles du tonus : hypertonie périphérique et hypotonie axiale § Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique § Décès avant l’âge de 4 ans 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 20

Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie 1. Un déficit immunitaire précoce : CD 4 < 25% 2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit 3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 21

Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépatosplénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 22

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 23

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 24

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 25

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 5. Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 6. Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 7. Retard de croissance 8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 26

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Asymptomatique Symptômes modérés Symptômes avancés Symptômes sévères 11/2/2020 Stade clinique OMS DIU bujumbura juin 2011 1 2 3 4 27

Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique • asymptomatique • syndrome de lymphadénopathie généralisée persistante (SLGP) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 28

Classification OMS stade 2 maladie légère • Hépatosplénomégalie persistante et inexpliquée • Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide • Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, mycose des ongles, zona) • Affections buccales (aphtes buccaux récidivants , érythème gingival linéaire) • Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (sinusites, otites, amygdalites) 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 29

Classification pédiatrique OMS stade 3 maladie modérée Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal • • Leucoplasie orale chevelue • Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm 3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm 3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) • Candidose buccale après les 6 -8 premières semaines de vie • Pneumonie bactérienne sévère récurrente • Tuberculose pulmonaire • Tuberculose ganglionnaire • Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* • Gingivite/périodontie ulcéronécrotive , leucoplasie chevelue • Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 30

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal • Candidose œsophagienne • • Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex • Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) • Infection herpétique chronique (orolabiale ou cutanée pendant plud d’un mois ou viscérale quelque soit la localisation) • candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire) • Pneumonie à Pneumocystis • Sarcome de Kaposi • Tuberculose extrapulmonaire • Abcès toxoplasmique cérébral après l’âge de 1 mois * • • Méningite à cryptocoques et cryptococcose extra pulmonaire • • 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 31

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave • Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe apparaissant après l’âge de 1 mois • Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) • Cryptosporidiose chronique • Isosporidiose chronique • lymphome cérébral ou lymphome à cellules B non hodgkinien • leuco encéphalopathie multifocale progressive (LMP) • Encéphalopathie à VIH* • Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH • Néphropathie symptomatique associée au VIH 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 32

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD 4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois 36 – 59 mois % % > 5 ans par mm 3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499 avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349 sévère < 25 < 20 < 15 < 200 ou < 15 % DIU bujumbura juin 2011 11/2/2020 33

Le diagnostic précoce… 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 34

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 35

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 36

le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p 24 sur plasma ou DBS • Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 37

Qui doit avoir ce test et quand ? • Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 38

Quand rendre le résultat du test ? • Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 39

Que faire en cas d’exposition incertaine au VIH ? • Il est fortement recommandé que tout enfant chez qui l’exposition au VIH est incertaine ou inconnue lors du premier contact avec une structure de soins (naissance, première consultation post natale ou tout autre visite de santé) ait son statut infectieux documenté par rapport au VIH. • Virologie ou sérologie selon l’âge de l’enfant 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 40

Que faire en cas de test virologique non disponible ? • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Recher des signes présomptifs d’infection sévère 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 41

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des exposé par une signes suivants : sérologie VIH positive Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD 4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 42

Analyse des signes présomptifs d’infection sévère • En cas de présence des signes présomptifs – Mettre en route le TARV – Confirmer le diagnostic dès que possible • Sérologie à 9 mois • Sérologie à 18 mois 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 43

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes très spécifiques de l’infection à VIH 11/2/2020 Infection invasive à salmonelles (y penser devant une fièvre persistante) Pneumonie à pneumocystis Candodose oesophagienne Pneumonie interstitielle lympoïde Encéphalopathie Zona multifocal Lymphome Sarcome de Kaposi DIU bujumbura juin 2011 44

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes fréquents chez les enfants VIH + et moins fréquents chez les enfants VIH- 11/2/2020 Infections bactériennes sévères récurrentes Candidose orale persistante ou récidivante Hypertrophie des parotides Hépatosplénomégalie Lymphadénopathie généralisée Fièvre prolongée ou récurrente Zona (simple) Dermatose généralisée persistante ne répondant pas au traitement DIU bujumbura juin 2011 45

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes fréquents chez Otites récidivantes et otorrhée les enfants VIH + et chez persistante les enfants VIHDiarrhée persistante ou récurrente Tuberculose Pneumonie Retard de croissance malnutrition marasme 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 46

Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE < 24 mois > 24 mois STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE Traiter tous les enfants Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3 a Stade 2 Stade 1 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD 4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD 4 ne sont pas disponibles A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD 4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 47

Je vous remercie 11/2/2020 DIU bujumbura juin 2011 48