Physiopathologie histoire naturelle et rsistance du VIH DIU

Physiopathologie, histoire naturelle et résistance du VIH DIU VIH, Juin 2011

Introduction l Famille des rétrovirus l Virus enveloppé l Infection chronique l Réplication dans de nombreux tissus l Responsable d’un déficit immunitaire l Risque d’infections opportunistes

Physiopathologie

Modes de transmission

Risque de transmission

Système immunitaire normal • Protège l’organisme des agressions externes et internes notamment infectieuses • Organes lymphoïdes : moelle osseuse, rate, ganglions, thymus, sites lymphoïdes (TD), … • 2 mécanismes principaux/complémentaires – Cellulaire = : lymphocyte T, macrophages destruction des cellules malades/infectées récepteur de surface sur lymphocyte T: CD 4 ++, CD 8 (lymphocyte T killer), CD 3 – Humorale = lymphocyte B production des Ac de « reconnaissance » ultérieure après premier contact avec Ag facilite la destruction cellulaire • lymphocyte T CD 4 : rôle majeur de « coordination » entre les acteurs => CIBLE PRINCIPALE DU VIH

Interaction VIH-CD 4 VIH Interaction co-récepteur VIH gp 41 Ancrage gp 120 CD 4 Attachement VIH CXCR 4 CCR 5 CD 4 gp 41 CD 4 Fusion Complète VIH Interaction HR 1 -HR 2

Infection VIH : fusion membranaire

Infection latente versus active

Réplication continue du VIH dans les cellules CD 4 + au sein des tissus lymphoïdes ganglions rate Circulation sanguine tissus lymphoïdes muqueuses digestive et génitale

Etapes initiales de l’infection VIH

Diminution du nombre de CD 4

Mécanisme du déficit immunitaire lié au VIH

Valeur prédictive du niveau de réplication virale

Histoire naturelle

Histoire naturelle de l’infection

Evolution naturelle Tuberculose pulmonaire, inf bactériennes

Survenue des infections opportunistes en fonction du nombre de CD 4

Progression de la maladie HIV Progresseurs typiques 7 -10 ans % 90 Infection VIH % 5> % 10> Progresseurs rapides Non progresseurs à long terme 3>ans 10 -15 <ans CD 4 normaux, stables

Manifestations cliniques d’une primo-infection VIH l 90% symptomatiques l Sous-diagnostiquée – Faible suspiçion – Manque de tests diagnostiques rapides – Manque de reconnaissance de symptomes typiques

Primo-infection VIH Eruption et fièvre un mois après la primo-infection l Arthralgies, polyadénopathies, pharyngite, candidose buccale, meningoencephalite l Sérologie peut encore être négative l

Tzanck negative

Diagnostic différentiel d’une primo-infection VIH l Mononucléose infectieuse l Hépatite virale aigue l Syphilis secondaire l Angine à Streptocoque l Primo-infection toxoplasme l Infection respiratoire virale

Infection chronique Niveaux relatifs Stabilisation charge virale 100, 000 30, 000 1000 Mois Primo-infection symptomatique

Charge virale et CD 4 sont des marqueurs de progression de la maladie Le niveau de stabilisation de la charge virale prédit la vitesse de progression de la maladie VIH

Histoire naturelle du VIH 1000 800 CD 4+ Symptômes constitutionnels 600 400 200 0 1 Infection 2 3 4 5 6 7 8 9 Temps en années 10 11 12 13 14

Pathogène opportuniste Hôte Agent pathogène Statut immunitaire de l’hôte Maladie

Symptômes précoces

Histoire naturelle de l’infection VIH 1000 800 + CD 4 Constitutional Symptoms 600 Infections opportunistes précoces 400 200 0 1 Infection 2 3 4 5 6 7 8 9 Temps en années 10 11 12 13 14

Tuberculose pulmonaire, candidose buccale

Histoire naturelle de l’infection VIH-1 1000 800 CD 4+ Constitutional Symptoms 600 Infections opportunistes précoces Infections opportunistes tardive 400 200 0 1 Infection 2 3 4 5 6 7 8 9 Temps en années 10 11 12 13 14

Tuberculose ganglionnaire

Toxoplasmose cérébrale

HIV, CD 4 decline, complications

Classification OMS

Intérêts d’une classification l Prise en charge – Rationalisation des stratégies l l Prophylaxies ARV Mais pas de prise en compte du taux de CD 4 Collectif : données épidémiologiques – Évaluation / validation des stratégies – Comparaisons / partage d’expérience

l Stade I : 1. Asymptomatique 2. Lymphadénopathies généralisées l Stade II: 3. Perte de poids, < 10% du poids corporel 4. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatose séborrhéique, prurigo, mycoses unguéales, ulcérations buccales récurrentes, chéilite angulaire) 5. Zona dans les cinq dernières années 6. Sinusite bactérienne récurrentes Et/ou échelle de performance 2 : symptomatique, activité normale

l Stade III : 7. Perte de poids, > 10 % du poids corporel 8. Diarrhée chronique inexpliquée, > 1 mois 9. Fièvre prolongée non expliquée (intermittente ou constante) , > 1 mois 10. Candidose buccale (muguet) 11. Leucoplasie chevelue de la cavité buccale 12. Tuberculose pulmonaire 13. Infections bactériennes graves (c’est-à-dire pneumonie, pyomyositis) Et/ou échelle de performance 3 : alité < 50% du jour durant le dernier mois.

l Stade IV: 14. Syndrome cachectique dû au VIH 15. Pneumopathie pneumocystis carinii 16. Toxoplasmose cérébrale 17. Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois 18. Cryptococcose extrapulmonaire 19. Maladie cytomégalovirus d’un organe autre que foie, rate ou nodule lymphatique (ex: rétinite) 20. Infection au virus Herpes simplex, mucocutanée (> 1 mois) ou viscérale 21. Leucoencéphalopathie multifocale progressive 22. Toute mycose endémique disséminée 23. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches

Suite stade IV: 24. Mycobactériose atypique, disséminée ou pulmonaire 25. Septicémie à salmonelle non-typhoïdique 26. Tuberculose extrapulmonaire 27. Lymphome 28. Sarcome de Kaposi 29. Encéphalopathie VIH Et/ou échelle de performance 4 : alité < 50% de la journée durant le dernier mois.

Classification OMS selon manifestations cliniques EXERCICE

Exercice: classification OMS 1 OMS 2 OMS 3 OMS 4

Effet des trithérapies antirétrovirales (HAART) sur l’histoire naturelle du VIH

29. 4% 8. 8%

Incidence pour 100 PA Déclin des événements SIDA sous HAART (183 événements, 1457 PA) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -6 HAART 3 Mois Telenti et al. JAMA 9 15

Raison l Déficit immunitaire = responsable de la mortalité et de la morbidité dans l’infection VIH l HAART restaure l’immunité

Effet du HAART sur les manifestations cliniques HAART

MECANISMES DE RESISTANCE Les mutations de résistance aux antirétroviraux

Relation directe entre réplication virale persistante en présence d’antirétroviraux et l’émergence de souches résistantes

Citez les différents facteurs contribuant à une réplication virale sous traitement antirétroviral

Mécanismes impliqués dans l’émergence des résistances

Mécanisme de sélection des mutations de résistance (1) l Le taux de réplication du VIH est très élevé ~ 109 nouvelles particules virales par jour l Des erreurs de réplication peuvent survenir, résultant en erreurs dans le matériel génétique viral (faible fidélité de la transcriptase inverse)

Mécanisme de sélection des mutations de résistance (2) l La structure du virus répliqué est donc légèrement différent de celui du virus d’origine l Certaines de ces mutations peuvent être neutres ou bien délétères. l Certaines de ces mutations confèrent au virus une capacité réplicative accrue en présence d’antirétroviraux

Notion de quasi-espèces

Traitement efficace pas de réplication virale sous traitement Pas d ’émergence de résistance

Traitement partiellement efficace Souche R Initialement efficace MAIS… mutants pré-existants sont sélectionnés et se répliquent car la réplication n’est pas entièrement contrôlée.

How drug resistance arises. Richman, DD. Scientific American , July 1998

Emergence lente de résistance Charge virale Exemple: AZT, DDI, D 4 T monothérapie Faible pression de sélection Barrière génétique élevée semaines

Emergence rapide de résistance Charge virale Exemple: 3 TC, INNTI monothérapie Pression de sélection élevée Faible barrière génétique semaines

Impact immunologique et virologique d’une mono/bi ou trithérapie Log HIV Delta CD 4 semaines jaune: ZDV+3 TC+IDV. vert: IDV violet: 3 TC+AZT

Résistance croisée complète entre: – EFV et NVP – AZT et D 4 T Résistance croisée rare mais possible à tous les INTI touchant parfois également le ténofovir, après plusieurs lignes et plusieurs années de traitements par INTI Résistance aux IP cumulatif et progressif: plusieurs mutations majeures nécessaires pour acquérir une résistance croisée

Méthodes de mesure de la résistance Phénotypage (méthode directe) Mesure la capacité réplicative du virus dans différentes concentrations d’antiretroviraux. Génotypage (méthode indirecte) Détecte les mutations conférant des résistances au niveau du génome viral (reverse transcriptase et protéase).

Principaux paramètres pharmacocinétiques à l’état d’équilibre, utiles pour les ARV

Mécanismes impliqués dans l’émergence des résistances

Pour chaque facteur favorisant la réplication du virus sous traitement antirétroviral, proposez un moyen de l’éviter

l Non observance: § débuter les ARV une fois le patient prêt, § accompagnement actif § simplification du traitement l Posologie insuffisante: § adapter au poids, § pesée à chaque consultation, § recher des vomissements ou une malabsorption

l Interactions médicamenteuses: § vérifier scrupuleusement chaque nouvelle prescription, § recher auto-médication l Effet antiviral insuffisant: § JAMAIS de mono ou bithérapie, § JAMAIS d’association antagoniste : AZT + D 4 T § attention aux schémas non recommandés en cas de charge virale élevée (AZT-3 TC-ABC), ou non recommandés (TDF-3 TC-ABC) § s’enquérir de l’histoire thérapeutique avant tout switch thérapeutique

La première ligne de traitement est souvent la seule disponible, il faut donc miser sur son succès !!! Merci de votre attention