Diagnostic de linfection VIH Histoire naturelle et classification

Diagnostic de l’infection à VIH, Histoire naturelle et classification OMS chez l’enfant. C. Courpotin 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 1

Objectifs pédagogiques • Savoir faire le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant en fonction de son âge • Connaître les particularités de l’évolution de la maladie chez l’enfant • Connaître les éléments qui permettent d’apprécier le risque évolutif chez l’enfant • Connaître les principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant • Savoir reconnaître et décrire une forme grave chez l’enfant 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques • Connaître les principales atteintes cliniques en rapport avec le VIH chez les progresseurs intermédiaires • Connaître le principe de la classification OMS et savoir utiliser cette classification. 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 3

Le Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 4

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) +++ Transmission sexuelle (rapports sexuels, abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages , scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 5

Difficulté du diagnostic chez l’enfant : cinétique des anticorps maternels et de l’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 6

May 20, 1983: Identification of HIV-1, the cause of a worldwide AIDS Epidemic 31 years of HIV/AIDS research

Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH Barré-Sinoussi F et al : Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868 -71 07/10/2020 8 DIU VIH Bujumbura 8

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Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 66/51 : Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 07/10/2020 5 DIU VIH Bujumbura 10

Mécanisme d’action des ARV 07/10/2020 DIU VIH/IST Bujumbura 11

Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant • Avant 18 mois : – repose sur la virologie : PCR ARN, PCR ADN et Ag p 24. – La sérologie ne fait que confirmer l’exposition de l’enfant au VIH – Les signes de présomption d’infection sévère en absence de virologie 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 12

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD 4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 13

Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant • Enfant de plus de 12/18 mois : – La sérologie VIH comme chez l’adulte • Soit dans le suivi d’un enfant né de mère VIH • Soit à partir du DCIP (dépistage conseil initié par le prestataire) • Recommandation OMS : Nécessité de déterminer le statut VIH d’un enfant lors de son premier contact avec une structure de soins 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 14

Taux de mortalité des enfants infectés nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLo. S Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e 1000285 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 15

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD 4 chez les enfants sans traitement % décès CD 4 % 07/10/2020 âge de l’enfant DIU VIH Bujumbura 16

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès (1000000) (10000) CV log 10 07/10/202 0 ge de l’enfant DIU VIH Bujumbura 17

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Proportion de survinants 1. 00 Stade 2 0. 75 Stade 3 0. 50 Stade 4 0. 25 0. 00 0 . 5 1 1. 5 2 2. 5 Années à partir de la randomisation Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit variable 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 18

Histoire naturelle de la charge virale et des CD 4 chez l’adulte Primo Infection Stade II et III Stade IV CV CD 4 3 mois 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 19

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Charge virale plasmatique 1 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337 -42 100 000 100 0 6 12 18 24 Mois de vie 07/10/2020 14 DIU VIH Bujumbura 20

Histoire naturelle de la charge virale et des CD 4 chez l’enfant Primo Infection CV CD 4 1 an 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 21

CV chez les enfants • Même bas à la naissance le niveau de CV s’élève au dessus de 100 000 copies jusqu’à atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois • Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant d’atteindre sa valeur en plateau 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 22

CV et CD 4 chez les enfants • La CV et le taux de CD 4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant • Chez les enfants < 12 mois : Le pourcentage des CD 4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV • Chez les enfants > 12 mois : les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 23

Les manifestations cliniques de l’enfant et classification OMS 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 24

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 25

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • Les progresseurs rapides avec symptômes très précoces souvent dès la naissance ou la première année, décès avant l’âge de 1 an (5 à 15 %) • Les progresseurs lents symptômes précoces suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • Les non progresseurs, symptômes absents ou tardifs qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 26

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides • Contamination intra utérine • Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois • IO précoces • Infections bactériennes précoces et sévères • Encéphalopathie VIH • Survie : 10 % à 5 ans. 07/10/2020 Progresseurs lents • Contamination du per ou du post partum • Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans • IO tardives • Infections bactériennes bénignes mais répétées • LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans. DIU VIH Bujumbura 27

Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant Elle est maintenant < 1 % dans les pays du Nord 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 28

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez la mère : § Existence d’une forme clinique sévère (stade 4 OMS sans TARV) § Taux bas de CD 4 (< 200 / mm 3 ) § Charge virale élevée > 100 000 copies/ml) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura ( 29

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez l’enfant : § Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) § L’apparition précoce d’une IO § Une PCR positive à la naissance § Un déficit immunitaire précoce (% des CD 4 < 25% ) § Une charge virale qui reste élevée après 3 mois 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 30

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH 3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 31

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH § Troubles du tonus : Hypertonie périphérique et hypotonie centrale §Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition § Microcéphalie acquise § Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique § Décès avant l’âge de 4 ans 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 32

Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie 1. Un déficit immunitaire précoce : % CD 4 < 20% 2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit 3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 33

Les progresseurs lents (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépatosplénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 34

Manifestations cliniques des progresseurs lents Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 35

Manifestations cliniques des progresseurs lents Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence (otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois) * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 36

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 37

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 4. Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 5. Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 6. Retard de croissance 7. Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 38

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Asymptomatique Symptômes modérés Symptômes avancés Symptômes sévères 07/10/2020 Stade clinique OMS DIU VIH Bujumbura 1 2 3 4 39

Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique • Pas de symptômes, ou seulement : • Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 40

Classification OMS stade 2 maladie légère • Hypertrophie persistante inexpliquée du foie ou de la rate • Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide • Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, onychomycose infectieuse, zona) • Affections buccales (chéléite angulaire, ulcérations buccales récurrentes, érythème gingival linéaire) • Infections récurrentes ou chroniques du système respiratoire supérieur (sinusite, infections de l’oreille, amygdalites, otorrhées) 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 41

Classification pédiatrique OMS stade 3 maladie modérée • Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal • Leucoplasie orale chevelue • Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm 3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm 3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) • Pneumonie bactérienne sévère récurrente • Tuberculose pulmonaire et adénopathie tuberculeuse • Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique • Gingivite/périodontie ulcéro-nécrotique • VIH chronique associé à une atteinte pulmonaire, y compris bronchiectasie 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 42

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave • Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal • Candidose œsophagienne • Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex (orolabiale ou cutanée) ou atteintes viscérales • Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) • Pneumonie à Pneumocystis • Sarcome de Kaposi • Tuberculose extrapulmonaire • Abcès toxoplasmique cérébral • Méningite à cryptocoques • Cryptosporidiose chronique • Isosporose chronique • Infections disséminée à mycobactéries non tuberculeuses 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 43

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Suite : • Infection à CMV : rétinite ou atteinte d’un autre organe • Mycose endémique disséminée ( histoplasmose extra pulmonaire, coccidiomycose, penicilliosis). • Fistule rectale acquise liée au VIH • lymphome cérébral ou à cellules B non hodgkinien • Leucoencéphalopathie multifocale progressive • Encéphalopathie à VIH • Néphropathie VIH • Cardiomyopathie dilatée 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 44

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD 4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois 36 – 59 mois % % > 5 ans par mm 3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499 avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349 sévère < 25 < 20 < 15 < 200 < 15 % DIU VIH Bujumbura 07/10/2020 45

Diagnostic du SIDA chez l’enfant en l’absence de test VIH • Signes majeurs: – Perte de poids ou croissance anormalement lente – Diarrhée chronique (plus d’un mois) – Fièvre persistante (plus d’un mois) • Signes mineurs: – – – Adénopathies généralisées Infections fongiques de la bouche et/ou du pharynx Infections banales à répétition Toux persistante Éruption généralisée • Définition du SIDA : au moins 2 signes majeurs et 2 signes mineurs • Remarque: la confirmation d’une infection à VIH chez DIU VIHun Bujumbura la mère constitue elle aussi signe mineur 07/10/2020 46

Conclusion • Tous les organes peuvent être concernés directement ou indirectement par le VIH • La meilleur prévention de ces complications : - un suivi clinique efficace - le traitement ARV maintenant systématique 07/10/2020 DIU VIH Bujumbura 47

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