Diagnostic de linfection VIH Histoire naturelle et classification

Diagnostic de l’infection à VIH, Histoire naturelle et classification OMS chez l’enfant. C. Courpotin 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 1

Objectifs pédagogiques • Savoir faire le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant en fonction de son âge • Connaître les particularités de l’évolution de la maladie chez l’enfant • Connaître les éléments qui permettent d’apprécier le risque évolutif chez l’enfant • Connaître les principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant en histoire naturelle 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques • Savoir reconnaître et décrire une forme grave chez l’enfant • Connaître les principales atteintes cliniques en rapport avec le VIH chez les progresseurs intermédiaires • Connaître le principe de la classification OMS et savoir utiliser cette classification. 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 3

PLAN 1. Le diagnostic chez l’enfant 2. Histoire naturelle de la maladie – Éléments du pronostic – Principaux modes évolutifs – Aspects cliniques 3. Classification OMS 29/10/2020 DIU VIH/IST Bujumbura 4

Le Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 5

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) +++ Transmission sexuelle (rapports sexuels, abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages , scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 6

Difficulté du diagnostic chez l’enfant : cinétique des anticorps maternels et de l’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 7

Diagnostic précoce chez l’enfant né de mère VIH + Ne peut être fait sur la recherche des anticorps (test) Doit être fait sur la recherche du virus lui même (PCR) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 8

May 20, 1983: Identification of HIV-1, the cause of a worldwide AIDS Epidemic 31 years of HIV/AIDS research

Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH Barré-Sinoussi F et al : Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868 -71 29/10/2020 8 DIU VIH Bujumbura 10

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Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 66/51 : Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 29/10/2020 5 DIU VIH Bujumbura 12

Mécanisme d’action des ARV 29/10/2020 DIU VIH/IST Bujumbura 13

Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant • Avant 18 mois : – repose sur la virologie : PCR ARN, PCR ADN et Ag p 24. – La sérologie ne fait que confirmer l’exposition de l’enfant au VIH – Les signes de présomption d’infection sévère en absence de virologie 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 14

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD 4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 15

Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant • Enfant de plus de 12/18 mois : – La sérologie VIH comme chez l’adulte • Soit dans le suivi d’un enfant né de mère VIH • Soit à partir du DCIP (dépistage conseil initié par le prestataire) • Recommandation OMS : Nécessité de déterminer le statut VIH d’un enfant lors de son premier contact avec une structure de soins 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 16

Les étapes clés du diagnostic précoce chez l’enfant né de mère VIH + • 3 étapes clés : – La consultation de 6 semaines : PCR ADN 1 – La sérologie de 12 mois • Si négative : refaire sérologie à 18 mois • Si positive : PCR ADN 2 – La sérologie de 18 mois 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 17

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION À VIH CHEZ L’ENFANT 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 18

Taux de mortalité des enfants infectés nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLo. S Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e 1000285 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 19

Éléments du pronostic chez l’enfant infecté né de mère VIH + • Le pronostic peut se faire sur : – La clinique (stade OMS) – La biologie ( % des CD 4 et CV) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 20

CD 4 % des lymphocytes Totaux 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 21

Survie en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Proportion de survinants 1. 00 Stade 2 0. 75 Stade 3 0. 50 Stade 4 0. 25 0. 00 0 . 5 1 1. 5 2 2. 5 Années à partir de la randomisation Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit variable 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 22

Pronostic en fonction de l’âge et du pourcentage des CD 4 chez les enfants sans traitement % décès CD 4 % 29/10/2020 âge de l’enfant DIU VIH Bujumbura 23

Pronostic en fonction de l’âge et de la charge virale chez les enfants sans traitement % décès (1000000) (10000) CV log 10 29/10/202 0 ge de l’enfant DIU VIH Bujumbura 24

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Charge virale plasmatique 1 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337 -42 100 000 100 0 6 12 18 24 Mois de vie 29/10/2020 14 DIU VIH Bujumbura 25

CV et CD 4 chez les enfants • La CV et le taux de CD 4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant • Chez les enfants < 12 mois : Le pourcentage des CD 4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV • Chez les enfants > 12 mois : les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 26

Principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 27

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 28

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • Les progresseurs rapides avec symptômes très précoces souvent dès la naissance ou la première année, décès avant l’âge de 1 an (5 à 15 %) • Les progresseurs « intermédiaires » symptômes précoces suivis d’une dégradation progressive mais rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • Les progresseurs lents, symptômes absents ou tardifs qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 29

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides Progresseurs intermédiaires • Contamination intra utérine • Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois • IO précoces • Infections bactériennes précoces et sévères • Encéphalopathie VIH • Survie : 10 % à 5 ans. 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura • Contamination du per ou du post partum • Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans • IO tardives • Infections bactériennes bénignes mais répétées • LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans. 30

ASPECTS CLINIQUES DIFFÉRENTS MODES ÉVOLUTIFS CHEZ L’ENFANT NÉ DE MÈRE VIH+ 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 31

1. Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant Elle est maintenant < 1 % dans les pays du Nord 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 32

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez la mère : § Existence d’une forme clinique sévère (stade 4 OMS sans TARV) § Taux bas de CD 4 (< 200 / mm 3 ) § Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 33

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez l’enfant : § Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) § L’apparition précoce d’une IO § Une PCR positive à la naissance § Un déficit immunitaire précoce (% des CD 4 < 25% ) § Une charge virale qui reste élevée après 3 mois 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 34

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH 3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral progressif mais important 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 35

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH § Troubles du tonus : Hypertonie périphérique et hypotonie centrale §Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition § Microcéphalie acquise § Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique § Décès avant l’âge de 4 ans 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 36

Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie 1. Un déficit immunitaire précoce : % CD 4 < 20% 2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit 3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 37

2. Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépatosplénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 38

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 39

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence (otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois) * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 40

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 41

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 4. Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 5. Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 6. Retard de croissance 7. Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 42

La pneumonie interstitielle lympoïde (LIP) : physiopathologie et clinique Physiopathologie : • Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Clinique : • plus fréquente : enfants > 2 ans • syndrome lympho-prolifératif associé important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) • polypnée , toux sèche sans anomalie de l’auscultation, apyrexie 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 43

La LIP : diagnostic • Radio du thorax : un aspect réticulonodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire • LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD 8 et une absence de polynucléaire. 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 44

La LIP : traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections • Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 45

Cardiomyopathie diatée Clinique : L’expression d'abord échographique : HVG L'expression majeure : cardiomyopathie dilatée Ø Clinique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, pas de fièvre) Ø Échographique : anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée. Budjumbura 14 novembre 07 46

Cardiomyopathie dilatée Traitement: Traitement tonicardiaque ( digoxine, lopril) Diurétique (lasilix). Supplémentation en sélénium peut être nécessaire. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif. Budjumbura 14 novembre 07 47

Lésions rénales Fréquence : variable 2 à 50 % selon les séries Clinique : protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie (1 fois par an systématique) syndrome néphrotique (indication de ponction biopsie). insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal. OMS stade IV Budjumbura 14 novembre 07 48

Lésions rénales Histologie : les lésions observées sont de 2 types : Øsoit une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, Øsoit une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles. Budjumbura 14 novembre 07 49

Lésions rénales ) Traitement : Il n'y a pas de traitement spécifique. Le syndrôme néphrotique relève d'un traitement symptomatique des oedèmes. La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer la fonction rénale. Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution. Le pronostic de l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé. Budjumbura 14 novembre 07 50

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Asymptomatique Symptômes modérés Symptômes avancés Symptômes sévères 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura Stade clinique OMS 1 2 3 4 51

Classification pédiatrique OMS 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 52

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Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD 4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois 36 – 59 mois % % > 5 ans par mm 3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499 avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349 sévère < 25 < 20 < 15 < 200 < 15 % DIU VIH Bujumbura 29/10/2020 58

Conclusion • Tous les organes peuvent être concernés directement ou indirectement par le VIH • La meilleur prévention de ces complications : - un suivi clinique efficace - le traitement ARV maintenant systématique 29/10/2020 DIU VIH Bujumbura 59

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