HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ROXANA OANA DARABONT Clinica de Medicina

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ROXANA OANA DARABONT Clinica de Medicina Interna III si Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

“Nu tot ce conteaza poate fi masurat si nu tot ce poate fi masurat conteaza” ALBERT EINSTEIN

DEFINITIE Se consideră HIPERTENSIUNE ACEL NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZĂ PE TERMEN LUNG: ≥ 140/90 mm. Hg

IMPACT 1. EFECTELE ASUPRA RISCULUI CARDIOVASCULAR: Meta-analiza efectuata de Prospective Studies Collaboration – riscul de atac de cord sau de stroke este dublat atunci cand ↑TAs cu 20 mm. Hg sau cand ↑TAd cu 10 mm. Hg. LEWINGTON S. si colab. , Lancet, 2002; 360: 1903 -1913

HTA – FACTOR DE CARDIOVASCULAR RISC Studiul MRFIT: TA are o relaţie continuă cu riscul cardiovascular Arch. Intern. Med. , 1993; 153: 186

HTA – FACTOR DE CARDIOVASCULAR Mac. Mahon S. şi colab. , Lancet, 1990; 335: 765 RISC

IMPACT 2. PREVALENTA FOARTE MARE – cel mai raspandit factor de risc CV: ► 1/4 din populatia globului are HTA - 1, 56 miliarde de oameni vor avea HTA in 2025 ► 45% din populatia adulta a Romaniei are HTA ► 75% din cei in varsta > 65 ani au HTA KERNEY P. M. si colab. , Lancet, 2005; 365: 217 -233 DOROBANTU M si colab. , Rev. Rom. Cardiol. , 2006; Vol XXI, 3

CLASIFICARE 1. IN FUNCTIE DE VALORI: Gr. 1 TA sistolica sau TA diastolica Gr. 2 Gr. 3 140 -159 160 -179 ≥ 180 90 – 99 100 -109 ≥ 110

CLASIFICARE 2. SISTOLICA IZOLATA/DIASTOLICA/SISTOLODIASTOLICA 3. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE - Esentiala/primara/idiopatica - Secundara

ETIOPATOGENIE BOALA CU DETERMINISM POLIGENIC PUTERNIC INFLUENTATA DE FACTORI DOBANDITI – de exemplu obezitatea, consumul excesiv de sare etc

MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE Sindrom hiperkinetic, inotropism ↑, volum circulant ↑ CRESTEREA REZISTENTEI VASCULARE PERIFERICE CRESTEREA DEBITULUI CARDIAC ↑ SISTEME PRESOARE RAA ↓ SISTEME DEPRESOARE RETENTIE SNS SI ENDOTELINA HIDROSALINA SI ANOMALII DE TULBURARI IONICE BAROREFELEXE TRANSMEMBRANARE RIGIDIZAREA AORTEI DISFUNCTIA ENDOTELIALA - ↓ NO

Angiotensinogen RENINA Angiotensina I ENZIMA DE CONVERSIE ANGIOTENSINA II Produsi BRADIKININA AT 1 Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza, apoptoza Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator AT 2 Vasodilatatie Efect antiproliferativ Natriureza inactivi

Angiotensinogen RENINA IEC Angiotensina I ENZIMA DE CONVERSIE - - ANGOTENSINA II - AT 1 Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza, apoptoza Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator BRADIKININA AT 2 Vasodilatatie Efect antiproliferativ Prod. inactivi

Angiotensinogen RENINA Angiotensina I ENZIMA DE CONVERSIE CHIMAZE ANGOTENSINA II Produsi BRADIKININA AT 1 Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza, apoptoza Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator AT 2 Vasodilatatie Efect antiproliferativ Natriureza inactivi

Angiotensinogen RENINA Angiotensina I ENZIMA DE CONVERSIE CHIMAZE ANGOTENSINA II BLOCANTI R-AT 1 Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza, apoptoza Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Prod. BRADIKININA AT 2 Vasodilatatie Efect antiproliferativ Natriureza inactivi

SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA

SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA

HTA = UCIGASUL SECRET/ CLANDESTIN

COMPLICATIILE HTA 1. AVC Risc X 7 2. SINDROAME CORONARIENE ACUTE Risc X 3 3. INSUFICIENTA CARDIACA Risc X 2 -3

COMPLICATIILE HTA 1. VASE CAPILARE Rarefactie capilara si disfunctie endoteliala 2. VASE DE REZISTENTA SI ARTERIOLE Remodelare eutrofica si aterogeneza 3. VASE MARI Rigidizare si aterogeneeza

HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR VASELE MARI: RIGIDIZAREA AORTEI; ANEVRISM ŞI DISECŢIE DE AORTĂ VASELE MEDII ŞI MICI: REMODELARE VASCULARĂ SISTEMICĂ; EFECTE PARTICULARE ÎN ARTERELE RETINEI ŞI AA. CEREBRALE

HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR COMPLICAŢIILE CARDIACE ALE HTA: HIPERTROFIA VENTRICULARĂ ST NGĂ; INSUFICIENŢA CARDIACĂ; BOALA CORONARIANĂ TIME; dec. 13, 2004

HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR COMPLICAŢII RENALE: NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVĂ TIME; dec. 13, 2004

Dupa Dzau si Braunwald, J. Hypertens. , 2008; 26 (Suppl. 4)

Remodelarea arterelor mici si a arteriolelor in HTA

RELATIA DINTRE HTA SI HVS § HTA induce postsarcina crescuta si favorizeaza HVS de tip concentric. § Prevalenta HVS la hipertensivi variaza in functie de metoda de evaluare: 20 -50% in HTA moderata si severa. Devereux R. B. si colab. , Circulation, 1977; 55: 613 -618 Dupa Lancet, 1982; 1: 1165 -1168

RELATIA DINTRE HTA SI HVS HTA ALTI FACTORI: Genetici, varsta, sex, etnie Obezitate DZ Aport de sodiu HVS CRESTERE CELULARA, FIBROZA, APOPTOZA mediate de SRAA, SNS, INSULINA etc. ISCHEMIE BOALA DE A. CORONARE EPICARDICE ARITMII BOALA MICROVASCULARA FORME CLINICE DE BOALA ISCHEMICA DISFUNCTIE DE VS DIASTOLICA MS SISTOLICA ICC

EVALUAREA HVS ECG § Indicele Sokolow-Lyon (SV 1 + RV 5 -6 > 38 mm) § Produs Cornell = Voltaj Cornell (Ra. VL+SV 3) x durata. QRS > 2240 mmxmsec § Pattern de strain – indicator de risc ↑ + § Tulburari de ritm § Modificari ischemice

EVALUAREA HVS ECOGRAFIE CARDIACA – MASA VS § IMVS > 110 g/m 2 – femei; IMVS > 125 g/m 2 – barbati § Perete VS raportat la raza (wall to radius ratio) ≥ 0. 420. 45 HVS concentrica = IMVS ↑ + perete raportat la raza ↑ Mai sensibila decat ECG in detectarea HVS Levy D si colab. , Ann. Intern. Med. , 1990; 108: 7; Reichek N. si colab. , Circulation, 1981; 63: 1391 -1398

EVALUAREA HVS ECOGRAFIE CARDIACA – FUNCTIA DIASTOLICA SI SISTOLICA Fluxul transmitral E/A Fluxul in venele pulmonare Fluxul transmitral Vp Expansiunea inelului mitral in TDI Volumul indexat al AS FE a VS

EVALUAREA HVS RMN cardiac realizeaza evaluarea cu cea mai mare acuratete si reproductibilitate a dimensiunilor si structurii cardiace. Artham S. M. si colab. , Prog. Cardiovasc. Dis. , 2009; 52: 153 -167

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS § Studiul Framingham a evidentiat ca la pacientii cu semne ECG de HVS riscul de mortalitate cardiovasculara creste de 8 x – similar cu al pacientilor dupa un infarct miocardic, iar la cei cu dovezi ecocardiografice de HVS riscul de deces sau de complicatii non-fatale este multiplicat de 24 x. Kannel W. B. si colab. , Ann. Intern. Med. , 1970; 72: 813 -822; Levy D. si colab. , N. Engl. J. Med. , 1990; 322: 1561 -1566 § Relatia dintre masa VS si riscul CV este continua si se manifesta de la valori aflate sub criteriile de HVS. Schillaci G. si colab. , Hypertension, 2000; 35: 580 -586

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS § Prognosticul HVS depinde de geometria VS. Varianta cea mai severa este hipertrofia concentrica. Patel D. si colab. , Circulation, 2008; 118: S 602 Din: Ann. Intern. Med. , 1991; 114: 345352

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS si INSUFICIENTA CARDIACA § HVS mareste riscul de aparitie a insuficientei cardiace congestive si de deces prin insuficienta cardiaca. Drazner M. H. si colab. , J. Am. Coll. Cardiol. , 2004; 43: 2207 -2215; Okin P. M. si colab. , Circulation, 2006; 113: 67 -73 Din: Okin P. M. si colab. , Circulation, 2006; 113: 67 -73 (LIFE Study)

PARTEA A 2 -A

DIAGNOSICUL HTA 1896 Scipione Riva-Rocci inventează sfigmomanometrul cu mercur pentru măsurarea tensiunii arteriale la om

DIAGNOSICUL HTA 1. MASURAREA TA IN CABINET MEDICAL – efectul de halat alb 2. MASURAREA AMBULATORIE AUTOMATIZATA A TA 3. AUTOMASURARE

DIAGNOSICUL HTA TAs TAd < 140 < 90 § Media 24 h <125 -130 < 80 § Media diurna <130 -135 < 85 § Media nocturna < 120 < 70 AUTOMASURARE < 130 -135 < 85 CLASIC MATA

EVALUAREA HTA 1. EVALUAREA CLINICA 2. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CV SI A COMPLICATIILOR 3. EVALUAREA SIGURANTEI TRATAMENTULUI 4. EVALUAREA FORMELOR SECUNDARE DE HTA

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007 NOU INTRODUS IN GHID !!!

CLASIFICARE GHIDUL HTA ESC/ESH 2007, Journal of Hypertension, 2007; 25: 1105 -1187

SCADEREA HTA REDUCE RISCUL CARDIOVASCULAR – DOVEZILE TRIAL-URILOR Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o reducere de: 35 -40% - a riscului de accident vascular cerebral 20 -25% - a riscului de infarct de miocard 50% - a riscului de insuficienta cardiaca 21% - a riscului de mortalitate CV NEAL B. si colab. , Lancet, 2000; 356: 1955 -1964

VALORILE-TINTA ALE TRATAMENTULUI IN HTA TAs < 140 şi/sau TAd < 90 mm. Hg TAs < 135 şi/sau TAd < 85 mm. Hg, nu < 120 mm. Hg TAs – DIABET ZAHARAT TAs < 125 şi/sau TAd < 75 mm. Hg – PROTEINURIE ≥ 1 g/24 h GREU DE ATINS!

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC Corectarea stilului de viaţă ar trebui instituită de câte ori este posibil, la toţi pacienţii – în etapa de temporizare a tratamentului farmacologic sau în paralel cu acesta, dacă a fost iniţiat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC 1. CU CE CLASE DE MEDICAMENTE INITIEM TRATAMENTUL? 2. MONOTERAPIE vs TERAPIE ASOCIATA

DIURETICE TIAZIDICE § COMPUSI: Hidroclorotiazida (12, 5 – 25 mg/zi), Indapamida (6, 25 -1, 5 mg/zi) in priza unica § MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in tubul contort distal § INDICATII: Ø in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de calciu – efect sinergic – sunt folosite in combinatii fixe Ø HTA la varstnici § EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie, hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie § CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20 ml/min)

DIURETICE DE ANSA § COMPUSI: furosemid (20 -80 mg/zi) – in 2 -3 prize/zi, bumetanid, torasemid, acid etacrinic § MECANISM DE ACTIUNE: inhiba Na/K/Cl co-transporter-ul din portinea ascendenta a ansei Henle § INDICATII: Ø HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si alternativa la diuretic tiazidic in insuficienta renala sever. A § EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie, hiperuricemie, hipercalcemie, alcaloza metabolica § CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar, hiperuricemie

DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU § COMPUSI: spironolactona (25 -50 mg/zi), eplerenona/ triamteren, amilorid § MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD § INDICATII: Ø HTA din hiperaldosteronism-ul primar Ø In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la tratament § EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in asociere cu IEC sau sartani § CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia

IEC § COMPUSI: captopril, enalapril (5 -20 mg/zi – 2 prize), ramipril (5 -10 mg/zi – priza unica), perindopril (5 -10 mg/zi – priza unica), lisinopril (5 -20 mg/zi – priza unica), fosinopril, zofenopril, etc § MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie § INDICATII: Ø HTA in general Ø HTA cu IC, HTA si boala coronariana § EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10 -15%), induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala, efecte alergice, § CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera renala bilaterala, sarcina

SARTANI § COMPUSI: losartan (50 -100 mg/zi), telmisartan (40 -80 mg/zi), valsartan (80 -160/zi), candesartan (8 -16 mg/zi), irbesartan (150 -300 mg/zi) § MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie § INDICATII: Ø HTA in general Ø HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii specifice de nefroprotectie la pacientii cu DZ § EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie § CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala bilaterala, conditii de hipoperfuzie renala

BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU § COMPUSI: Nifedipina retard (20 -40 mg/zi), amlodipina (5 - 10 mg/zi), lercanidipina (10 -20 mg/zi), felodipina/ verapamil (80 -240 mg/zi) § MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu si relaxarea musculaturii netede vasculare § INDICATII: Ø HTA in general Ø HTA la varstnic Ø HTA cu insuficienta renala § EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial, tulburari GI, edeme, cefalee/BAV (diltiazem, verapamil), § CI/PRECAUTII: ICC, BAV grad II-III

BETA-BLOCANTE: § COMPUSI: Ø Beta – blocante: propranolol, atenolol (50 -100 mg/zi), metoprolol (50 -200 mg/zi), bisoprolol (5 -10 mg/zi), ), ØBeta-blocante cu actiune asociata alfa-litica: labetolol (20 mg/zi), carvedilol (25 -50 mg/zi) Ø Beta-blocante cu vasodilatatie mediata de NO: nebivolol § Mecanism de actiune: efect central + scaderea debitului cardiac

BETA-BLOCANTE: § INDICATII: Ø HTA cu boala coronariana Ø HTA cu IC Ø HTA cu FA Ø HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate § EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele neselective sau putin selective § CI/PRECAUTII: bradiaritmii

INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI – ALFA-BLOCANTE § COMPUSI: prazosin, doxazosin (1 -20 mg/zi – 2 -3 prize) § MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa 1 -rceptorilor din perifere § INDICATII: Ø HTA rezistenta la tratament Ø HTA din insuficienta renala § EFECTE SECUNDARE: hipotensiune severa la prima doza, hipotensiune ortostatica § CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica, insuficienta cardiaca

INHIBITORII ADRENERGICI CENTRALI § COMPUSI: clonidina, metildopa – trei prize; rilmenidinum/moxonidinum – o priza pe zi § MECANISM DE ACTIUNE: stimularea alfa 2 -receptorilor adrenergici centrali cu inhibarea eferentelor simpatice + stimularea alfa 2 -receptorilor presinaptici cu scaderea elib de NA § INDICATII: HTA rezistenta la tratament, HTA din sindromul metabolic/obezitate; alfa-metildopa are indicatie de electie in HTA din sarcina § EFECTE SECUNDARE: h. TA posturala, somnolenta/ metildopa - sd lupus like, hepatita cr autoimuna, anemie hemolitica § CI/PRECAUTII: foecromocitom

VASODILATATOARE § COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat de sodiu § MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de vasodilatatie § INDICATII: restaranse ØEFECTE SECUNDARE: hiperstimularea adrenergica refelexa ■ CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica

CU CE CLASE DE MEDICAMENTE TREBUIE SA INITIEM/EFECTUAM TRATAMENTUL HTA? 1 DIURETICE TIAZIDICE 2 BETA-BLOCANTE 3 INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE 4 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II 5 BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU ESH-ESC GUIDELINES, J. Hypertens, 2007