Societatea Medicilor Endocrinologi Diabetul zaharat i Hipertensiunea arterial

Societatea Medicilor Endocrinologi Diabetul zaharat și Hipertensiunea arterială– de la ghiduri la practică Zinaida Alexa Catedra Endocrinologie USMF ”N. Testemițanu” asistent universitar, d. m. Release by Med. Torrents. com

Criteriile de diagnostic ale OMS 2006 și ale ADA 2003/2011 și 2012 Diagnostic OMS 2006/2011 ADA 2003 și 2012 Diabet Hb. A 1 c Recomandat ≥ 6, 5 % Glucoza 2 ore TOTG Poate fi utilizată ≥ 6, 5% Recomandat ≥ 7, 0 mmol/l sau ≥ 11, 1 mmol/l ATG Glucoza bazală Glucoza 2 ore TOTG ˂ 7, 0 mmol/l ≥ 7, 8 ˂ 11, 1 mmol/l ˂ 7, 0 mmol/l AGB Glucoza bazală Glucoza 2 ore TOTG 6, 1 – 6, 9 mmol/l ≤ 7, 8 mmol/l 5, 6 – 6. 9 mmol/l Glucoza bazală >7, 0 mmol/l Sau > 11, 1 mmol/l

Hipertensiunea arterială și diabetul • Pacientul diabetic hipertensiv vs Pacientul hipertensiv – Crește riscul CV de 2 ori – 1 din 4 diabetici are HTA [ADA 2013] • Conform NHAHES III (The Third National Health and Nutrition Evaluation Survey) [Am J Prev Med 2005, 22: 42 -49] – – 29% din pacienții diabetici nu sunt diagnosticați cu HTA 43% din diabetici cu HTA nu sunt tratați 55% din diabetici pe fondal de tratament au TA ≥ 140/90 mm. Hg 12% din diabetici au TA˂ 130/85 mm. Hg

Prevalența HTA în DZ Populația Hipertensiune arterială Toată populația SUA 30% Diabetici adulți SUA 60% DZ de tip 1 • Normoalbuminurie • Microalbuminurie • Macroalbuminurie DZ de tip 2 • La momentul diagnosticului • Microalbuminurie • Macroalbuminurie 30% 40% 80% 50% 80% 95% NEJM 2000, 342 -905, Diabetes Care 2005, 28, 310, Am J Kid Dis 2007, 49 suppl 2, S 74 DZ+HTA vs DZ Risc AVC x 4 BCR x 3 Retinopatie x 2 Nefropatie X 2 Neuropatie x 1, 6 Mortalitate X 2 NEJM 2005, 352, 341 , American Family Physician 2002, 66, 7

2007 EASD European Association for the Study of Diabetes

• Care vor fi țintele propuse? • Când inițiem tratamentul hipotensiv? • Ce medicament vom alege?

HTA în diabetul zaharat • • Hipertensiune esențială Hipertensiune determinată de nefropatie Hipertensiune sistolică izolată Hipertensiune cu hipotensiune ortostatică Nivelul glicemiei bazale la pacienții vârstnici cu HTA crește indiferent de tipul tratametului. Barzilay J. et al Arch Intern Med 2006, 166, 2191 -2201 Aproape 20% din pacienții cu HTA vor dezvolta diabet de tip 2 în următoorii 3 ani. Bosh J et al N Engl Med 2006, 355 (15): 1551 -1562

Cauzele HTA la persoanele cu DZ Diabetul zaharat de tip 1 10 -30% Diabetul zaharat de tip 2 60 -80% Nefropatia diabetică 80% HTA esențială 30 -35% HTA esențială 10% HTA sistolică izolată 40 -45% HTA sistolică izolată 5 -10% Nefropatia diabetică 15 -20% Alte HTA 1 -3% HTA renală 5 -10% Alte HTA 1 -3% DCCT/EDIC Study Diabetes 2006, 55, 35563565 Blood Pressure 2011, 20, 348 -354

INSULINA ras Cale blocată în cazul IR IRS 1, IRS 2 raf PI 3 K MEK NO↑ MAPK↑ endoteliu ATEROGENEZĂ: • Proliferarea celulelor musculaturii netede • Migrarea celulelor • ↑ PAI – 1 • ↑endotelina 1 • ↑ TA ANTIATEROGENEZĂ: • Scade proliferarea celulelor musculaturii netede • Dilatarea vaselor • Scade TA

OBEZITATE DZ tip 2 SRA ↑ Hiperinsulinemie Insulinorezistență LEPTIN ↑ SNS ↑ Hipertensiune arterială

NEFROPATIE DIABETICĂ Predispoziție genetică Albuminurie Activarea SRAA Angiotensinogen II ↓ Crește secreția de Aldosteron ↓ Crește reabsorbția de Na HIPERGLICEMIE (tip 1 sau 2 DZ) ↑↓ Dereglări renale locale ↓ RFG ↓ VASE NADPH oxidaza, ROS →Disfuncție endotelială Retenție de apă și Na CREȘTE VOLUMUL EXTRACELULAR IR/hiperinsuli nemie – tip 2 Activarea SNS VASOCONSTRICȚIE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ Advances in Chronic Kidney Disease January 2011

Particularitățile clinice ale HTA la diabetici • Dereglarea ritmului nictimeral al TA • Hipotensiunea ortostatică • Sensibilitate mai înaltă la , , sare, ,

Ritmul diurn al TA Dippers – persoanele cu ritm diurn normal Non-dipers – TA nocturnă nu scade Night- pickers – TA nocturnă mai mare decât TA de zi NORMAL – valorile TA nocturne mai reduse cu 10 -20% decât cele diurne

Care vor fi țintele propuse pentru TA?

”Nu sunt clar definite valorile optimale TA la pacienții cu DZ. . . ” JNC-7, 2003 Canada (CHEP), 2012 ADA, 2012 Meta-analysis, 2011: 13 RCTs; 37, 736 pts Țintele recomandate < 130/80 130 -135/70 -80 Circulation 2011; 123: 2799 Expert opinion, 2012: Lancet 2012; 380: 601 Arch Int Med 2012; 172: 1304 < 140/85 -90

Obiectivele tratamentului: PRO TA ≤ 130/80 mm. Hg (2007) • UKPDS (UK Prospective Diabetes Study ) a arătat că un control strict ”media 144/82 mm. Hg” comparat cu un control mai puțin strict ” 154/87 mm. Hg” al TA a redus evenimentele cardiovasculare cu 24%. Mortalitatea s-a redus cu 15% la fiecare scădere a TA cu 10 mm. Hg însă fără a indica valoarea prag a TA [ UKPDS 36 prospective observational study BMJ 2000, 321, 412 -419]. HOT study (Hypertension Optimal Treatment)

CONTRA - TA ≤ 130/80 mm. Hg • Reducerea TA cel puțin sub 140 mm. Hg sistolica și sub 85 mm. Hg diastolica, are urmări pozitive asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu HTA [ BMJ 1998, 317, 703 -713, N Engl J Med 2010, 362, 1575 -1585, ADVANCE trial a randomised controlled trial. Lancet 2007, 370, 829 -840] • ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 4700 pacienți, durata 4, 7 ani nu a avut semnificație statistică în grupe în reducerea IM nonfatal, AVC non-fatal sau deces. – tratament intensiv (TAS 119 mm. Hg) – numărul mediu de medicamente 3, 5. Efectele adverse – hipotensiunea și deteriorarea funcției renale a crescut de la 1, 3% la 3, 3% – Tratament standard (TAS 134 mm. Hg) – numărul mediu de medicamente 2, 1. • Bangalore S. Colab. 2011 metaanaliză a 13 TC cu 37736 pacienți DZ, ATG, AGB cu grupul intensiv TAS ≤ 135 mm. Hg și grupul standart ≤ 140 mm. Hg. Controlul mai intensiv a redus cu 10% cauzele de mortalitate, cu 17% reducerea AVC, însă o creștere cu 20% a efectelor secundare majore. Lancet 2012; 380: 601 Kid International 2012; 81: 586 Arch Int Med 2012; 172: 1304

Concluzie: Dovezile actuale susțin reducerea TA la pacienții cu DZ sub 140/85 mm. Hg. Reduceri mari ar putea fi asociate cu un risc crescut de evenimente adverse majore, mai ales la pacienții cu vârstă înaintată și cu durată lungă a DZ. Riscurile și beneficiile unui control mai intens al TA, trebuie să fie considerate cu grijă și individualizate.

Când inițiem tratamentul antihipertensiv?

Definiția și clasificarea TA de cabinet mm. Hg

Stratificarea riscului CV total

Terapia nemedicamentoasă Terapia medicamentoasă Metoda Recomandări Scăderea TAS Scăderea greutății corporale IMC 18, 5 – 24, 9 kg/m 2 Reducere a 10 kg scădere cu 5 -20 mm. Hg Regim alimentar Reducerea lipidelor, consum de fructe și legume 8 -14 mm. Hg Limitarea Na. Cl 6 gr 2 -8 mm. Hg Creșterea exercițiului fizic 30 min-zi 4 -9 mm. Hg Scăderea consumului de alcool 30 ml alcool- bărbați 15 ml alcool - femei 2 -6 mm. Hg J Hypertens 2006; 24: 269 Hypertension 2006; 47: 296 Can J Cardiol 2010; 26: 249

Concluzie: Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienții diabetici cu TAS ≥ 160 mm. Hg, dar se recomandă inițierea terapiei la TAS ≥ 140 mm. Hg;

Ce medicament vom alege?

Remediile antihipertensive • Diuretice – – mult efective în HTA sistolică izolată • β-blocantele • Antagoniștii de Ca • Α 1 -blocantele – efectele favorabile asupra spectrului lipidic • IEC • BRA • IEC +BRA • Combinare B, D, C • Antag de Ca • Combinare A, D PRIMĂ ALEGERE A D C B • Diuretice • Combinare A, B, C • β-blocante • Combinare A, D

Cerințele pentru remediile antihipertensive • Să posede efect hipotensiv înalt şi reacţii adverse minime • Să nu deregleze metabolismul glucidic şi lipidic • Să posede efect organoprotector (cardio- şi nefroprotector) • Să nu afecteze calitatea vieții (efecte nedorite, comoditatea administrării, prețul accesibil etc)

Potențialul diabetogenic al remediilor anthipertensive Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369(9557): 201– 07.

Clasificarea antihipertensivelor în funcție de afectarea metabolismului glucidic Acțiune nefavorabilă • beta-adrenoblocantele • diureticele Nu influiențează • indapamid, • α-adrenoblocantele și β-blocantele cu efect vasodilatator, • antagoniştii canalelor de calciu, • antagoniştii alfa 2 -adrenoreceptorilor centrali). Acțiune benefică • IEC, BRA • blocanţii receptorilor imidazolici-I 1

Caracteristica diureticilor Tiazidice Efect hipotensiv Dependent de doză Efect Na-uretic ↑ Efect K-uretic Dereglări metabolice ↑↑↑ (direct proporțional cu doza) IR Hiperglicemie Hiperlipidemie (dependent de durata administrării) Indapamid Diuretice de ansă ↑ (acțiune ↑ de scurtă durată Efectul K-uretic vasodilatatoare) • Dependent de doză (Hipotiazid, ↔ ↑↑ Chlortalidon) • 50 -100 mg → ↓ K 0, 5 -0, 8 mmol/l minimal ↑↑ [MRFIT 7% - DZ] • 25 mg → ↓ K 0, 3 -0, 4 mmol/l Hiperuricemie [SHEP, TOMHS nu a determinat risc de dezvoltare a Dz]Acidoză metabolică tranzitorie↔ • 12, 5 mg nu Hiperglicemia influiențează [ARIC fără risk] Hiperuricemie Dereglări electrolitice hipo. K hipo. Na Hipo. Cl Hiper Ca-emie Afectarea organelor Scade RFG (contraindicat în RFG ˂40 ml/min) ↔ Cardio/nefroprote cție hipo. K hipo. Na Hipo. Cl Hiper Ca-urie Evitarea fenom ricoșet • Adminstrare în 2 -3 prize • asocierea. Tiazid+D. ansă

Blocanții SRAA Inhibitorii Reninei • Vasoconstricție • Proliferare • Aldosteron • Activarea SNS • Inflamație • Apoptoză • Vasodilatare • Natriureză • Antiproliferare • Diferenciere • Regenerare • Antiinflamator

Inhibitorii enzimei de conversie • Studii randomizate dubluoarbe ce au determinat efectele IEC asupra SCV și mortalitate • HOPE, PART-2, QUIET, SCAT – AVC, CPI; IC; evenimente CV; mortalitatea generală și CV • HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Ramipril a demonstrat o acțiune protectoare asupra mușchiului cardiac și a vaselor, care nu este legat de efectul hipotensiv • MICRO-HOPE pacienți cu DZ tip 2 avantajele IEC în profilaxia macro și microcomplicațiilor.

IEC în cazul nefropatiei diabetice J Am Soc Nephrol 17: S 90 –S 97, 2006 • ACEi Trial (Lewis E. 1993) rolul nefroprotector al IEC în DZ tip 1 cu proteinurie pronunțată și IR moderată (creatinina ˂ 221 mcmol/l). Efectul nefroprotector al Captoprilului nu era dependent de efectul hipotensiv. • EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulindependent Diabetes mellitus) pacienți cu DZ tip 1, normoalbuminurie sau MAU fără hipertensiune arterială. • BENEDICT (Bergamo nephrologic diabetes complication study) Pacineți cu DZ tip 2 și HTA - trandalopril vs verapamil vs combinarea vs placebo.

IEC în stadiile BRC • MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) a determinat că o agravare tranzitorie a funcției renale la persoanele cu RFG 25 -55 ml/min nu determină o evoluție nefavorabilă. • Bakris G. 2000 a determinat că IEC la pacienții cu IRC determină o agravare tranzitorie a funcției renale, o majorare a nivelului de creatinină până la 30% de la inițial în primele 4 luni de tratament, după care funcție renală se stabiliza. • Concluzie: Agravarea tranzitorie a funcției renale, creșterea creatininei până la 30% nu sunt indicații pentru întreruperea tratamentului cu IEC.

• La pacienții cu afectare renală diabetică sau non-diabetică, TAS ar trebui scăzută ˂ 140 mm. Hg, iar în cazul celor care prezintă proteinurie, valori ˂ 130 mm. Hg ar putea fi stabilite ca țintă, cu condiția că RFG să fie monitorizată.

Caracteristica farmacologică de bază Preparatul Metabolitul activ Cuplarea cu enzima de conversie în țesuturi Lipofilitate Durata de acțiune ore Eliminare cu urina % Lisinopril - ++ - 18 -20 70 Captopril - + + 6 -8 95 Moexiprilat + ++ 18 -20 70 Enalapril enalaprilat ++ ++ 18 -20 88 Ramiprilat ++ ++ 20 -24 85 Perindoprilat +++ ++ 24 75 Qvinaprilat ++++ 20 -24 75 Fosinoprilat +++ 18 -20 50 Trandalopril Trandolaprilat +++ > 24 15 (Ramigamma, Hartil) (Prestarium) (*Accupro) (Monopril )

BRA în tratamentul DZ tip 2 • IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) – Irbesartan oferă protecție pacienților DZ 2 cu nefropatie – Amlodipina determină doar controlul TA la pacienții diabetici • RENAAL – Losartan întârzie ESRD și declinul funcției renale la hipertensivii cu DZ 2 și nefropatie Rezultatele acestor studii au demonstrat că BRA pot întârzia progresarea patologiei renale chiar și la persoanele cu nefropatie diabetică exprimată • IRMA II – Irbesartan reduce progresia nefropatiei la pacienții cu DZ 2 și microalbuminurie • MARVAL () – Valsartan mai efectiv ca Amlodipina în reducerea ratei de eliminare a albuminelor la pacienții cu DZ 2 și microalbuminurie.

Caracteristica farmacologică a preparatelor Metabolit activ Losartan* Lipofilitate T 1/2 Eliminarea cu urina % EXP 3174 - 6 -9 55 Olmesartan* Da ++ 10 -15 40 Candesartan* Da ++ 9 -13 30 Valsartan Nu - 5 -9 15 -30 Eprosartan Nu +/- 5 -9 30 -35 Irbesartran Nu ++ 11 -15 20 Telmisartan Nu +++ 16 -24 1 • Principala cale de eliminare - metabolizarea în ficat 70 -80% • EXP 3174 are 2 căi de eliminare: TGI – 50%, și renală 50% • Telmisartan practic se metabolizează în totalitate în ficat și este de elecție în patologia renală * - forme inactive, prodroguri, necesită a fi metabolizate în ficat

Concluzie: Blocarea SRAA este în mod special eficientă, mai ales când se tratează HTA la pacienții cu DZ cu risc cardiovascular crescut. Întrucât pacienții cu DZ tind să aibă valori tensionale ridicate mai ales pe timpul nopții, administrarea medicamentelor antihipertensive la culcare ar trebui să fie luată în considerare – în mod ideal după evaluarea ambulatorie a profilului tensional pe 24 ore.

DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril) • Nu au fost determinate diferențe între grupe în ceea ce privește declinul RFG, ratei de excreție a albuminei și nivelului de creatinină.

Asocierea IEC și BRA • ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) – 2008, scopul principal studierea efectelor (Telmisartanului vs Ramipril vs Combinație ) asupra evenimentelor cardiovasculare, pentru a determina superioritatea terapiei combinate. • Obiectivele secundare: progresarea nefropatiei, DZ primar depistat, aritmii cardiace, demența etc.

ONTARGET: IEC + BRA Concluzie: Terapia combinată nu are nici un avantaj față de monoterapie în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare, ba chiar duce la o înrăutățire a funcției renale.

Concluzie: Un blocant SRAA (IEC sau BRA) este recomandat în tratamentul HTA la pacienții cu DZ, mai ales în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei. Administrarea a doi blocanți ai SRAA ar trebui să fie evitată la pacienții cu DZ.

Antagoniștii de Ca • ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) – indică că blocantul de Ca - Amlodipina, este superior hidroclortiazidei în combinație cu un IEC. – Combinația Benazepril-Amlodipin a fost superioară în reducerea evenimentelor cardiovasculare, dar mai puțin eficientă în prevenirea proteinuriei. Combinația IEC și Antagonist de Ca ar trebui considerată prima linie de tratament combinat la pacienții cu HTA. J Am Coll. Cardiol, 2010; 56, 77 -85

Selectarea antagoniștilor de Ca Dihidropiridinele Nedihidropiridine Efect vasodilatant maximal Inhibă activitatea sistemului conductor a cordului Cresc proteinuria: Vasodilatarea arteriolei aferente, pe când cea eferentă rămâne spasmată; Crește presiune intraglomerulară Progresarea glomerulosclerozei Reduc proteinuria: Dilată arteriola aferentă și eferentă Scade tensiunea intraglomerulară Efect antiproliferativ Scad viteza de declin a RFG Administrarea antagoniștilor de Ca la diabeticii hipertensivi are anumite indicații și este sigură, fiind de preferat preparatele cu durată lungă.

COHORT - trial Reducerea valorilor TA au fost identice în toate grupele de studii, însă apariția reacțiilor adverse a fost mai mare în grupul Amlodipinei. Curr Ther Res Clin Exp 2000; 61: 850 -862

• Lercanidipina nu a înrăutățit albuminuria; a redus semnificativ nivelul ratei de eliminare a albuminei însă fără diferențe statistice în grupele studiate. • Poate fi folosită în tratamentul combinat asociat IEC. Diabetes Nutr Metab 2004 Oct; 17(5): 259 -66.

• Viviani G. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial hypertension. Lercanidipina este efectivă în reducerea TA la pacienții cu DZ și nu exercită efecte negative asupra metabolismului glucidic. J Cardiovascular Pharmacol. 2002 Jul; 40(1): 133 -139. • Egan C. , Pontremoli R. Role of the fixed-dose combination lercanidipine-enalapril in renal protection. Metaanaliză a studiilor care demonstrează o eficacitate și tolerabilitate mai înaltă a combinației IEC+ antagonist de Ca. J Nephrol 2011 Jul-Aug; 24(4): 428 -437.

Limitările β-blocantelor • Mai multe efecte adverse – Cresc greutatea – Facilitează debutul diabetului • Mai puțin eficiente în regresia sau întârzierea afectării de organ, HVS • Mortalitatea totală și evenimentele CV – Anatagoniști de Ca > β-blocantele > blocanții SRA, diuretice. – Abilitate mai mică de reducere TAS • AVC – Anatagoniști de Ca, blocanții SRA > β-blocantele • Boala coronariană ischemică – β-blocantele = Anatagoniști de Ca = blocanții SRA = diuretice Cochrane Database Syst Rew 2012, nov 14, 11

Excepții - β-blocantele vasodilatatoare Celiprolol, Carvedilol, Nebivolol • Reduc presiunea pulsului centrală și rigiditatea aortică > atenolol, metoprolol [Elliot W. Lancet 2007, 369; Zanchetti A. J Hypertens 2007, 25; Kampus P. Hypertension 2011, 57] • Afectează sensibilitatea la insulină ˂ metoprolol [Bakris G. JAMA 2004, 292; Celik J Hypertension 2006, 24]

Efectele metabolice ale β-blocantelor COMET ( Carvedilol or Metoprolol European Trial ) 28% cu diabet primar depistat

Sensibilitatea la insulină

TA < 140/85 MONOTERAPIE IEC sau BRA TA>140/85 fără IRC BITERAPIE IEC sau BRA + tiazid TA>140/85 cu IRC TA>140/85 IEC sau BRA + furosemid IEC sau BRA + diuretic + antagonist Ca TRITERAPIE FCC>84 IEC sau BRA + diuretic + BAB TA>140/85 FCC<84 IEC sau BRA + diuretic + An. Ca (dihidrop) 4 TERAPIE + alfa-blocator, preparat cu acţiune centrală

Recomandări pentru α - adrenoblocante Preparat Durata acțiunii ore T 1/2 ore Eliminarea cu urina % 7 -10 2 -3 6 -10 Doxasosin 24 12 40 Terasosin 24 19 -22 10 Prasosin • α – adrenoblocante – efect benefic metabolic: scad glicemia, scad IR (cel mai puternic), ameliorează spectrul lipidic; • α – adrenoblocante – în tratament combinat la pacienții cu DZ și dislipidemie, hiperplazie benignă a prostatei; • α – adrenoblocante - provoacă hipotensiune ortostatică - precauție la pacienții cu neuropatie autonomă

Preparate cu acțiune centrală Grupele Preparatele Agoniștii selectivi α 2 - receptori Metildopa Agoniști α 2 – receptori și I 1 receptori Clofelina Agoniști selectivi I 1 receptori Moxonidina • Preparatele cu acțiune centrală (clonidin, metildopa) nu se recomandă de utilizat • Agoniștii I 1 -receptori au un efect metabolic favorabil: scad insulinorezistența, hiperglicemia • Monoterapia cu agoniști receptorilor I 1 este efectivă la 30% din care motiv necesită administrare combinată

• Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate și pot fi folosite la pacienții diabetici; blocanții SRAA (IEC sau BRA) sunt de preferat, în special în prezența proteinuriei sau a microalbuminuriei. • Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv să ia în considerație și comorbiditățile pacientului.

Medicamente de preferat în situații specifice

Medicamente de preferat în situații specifice • HVS Leziune asimptomatică • Ateroscleroză asimptomatică de organ • Microalbuminurie • Disfuncție renală • AVC antecedente Evenimente clinice • IM antecedente cardiovasculare • Angină pectorală Altele IECA, BRA, An. Ca, IECA, BRA Orice preparat BB, IECA, BRA BB, An. Ca • IC Diuretic, BB, IECA, BRA, An R Miner • Anevrism de aortă BB • Fibrilație atrială, prevenție BRA, IECA. an. RMiner Fibrilație atrială, controlul FCC BB, An. Ca dihidr BRC terminală IECA, BRA Boala arterială periferică IECA, An. Ca HTA sistolică izolată vârstnici Diuretic, An. Ca Sindrom metabolic IECA, BRA, An. Ca

Concluzii Controlul TA este recomandat la pacienții cu DZ și HTA pentru reducerea riscului apariției evenimentelor cardiovasculare I-A Tratamentul medicamentos la pacienții cu DZ se începe de la TAS >140 mm. Hg, și obligator la TAS > 160 mm. Hg I-A Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune și DZ să fie tratat într-o manieră individualizată, având ca țintă o TA ≤ 140/85 mm. Hg I-A Este recomandată terapia combinată pentru obținerea valorilor țintă I-A Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate și pot fi folosite la pacienții cu I-A DZ, însă de preferință sunt blocatorii SRA Un blocant SRA este recomandat în tratamentul HTA la pacienții cu DZ, mai ale în I-A prezența proteinuriei sau microalbuminuriei Administrarea simultană a 2 blocanți a SRA ar trebui să fie evitată la pacienții cu DZ III-B Este recomandat ca alegerea medicamentului să ia în considerație și comorbiditățile pacientului I-C

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!