HIPERTENSIUNEA PULMONARA Definitie Notiunea de hipertensiune pulmonara HTP

HIPERTENSIUNEA PULMONARA

Definitie Notiunea de hipertensiune pulmonara (HTP) se refera la HTP arteriala Exista si HTP venoasa sau venocapilara prin cresterea rezistentei la drenajul venos pulmonar (stenoza mitrala, IVS, mixom atrial) HTP = cresterea presiunii arteriale pulmonare peste 25 mm. Hg in repaus sau peste 30 mm. Hg la efort, masurata prin cateterism in cavitatile drepte

Circulatia pulmonara - particularitati Hematoza Venele pulmonare Sange arterial sistemic Atriul stang Capilare pulmonare Arterele bronsice Sistemul cav superior Reteaua capilara Sange venos Arterele pulmonare Sange venos sistemic Venele pulmonare Şunt fiziologic

Circulatia pulmonara - particularitati Este un sistem de joasa presiune PAP (presiunea medie in a. pulmonara): 15 mm. Hg Intre a. pulmonara si AS exista un gradient presional de 6 -8 mm. Hg datorita rezistentei la flux scazute din sistemul arterial pulmonar (in circulatia sistemica gradientul de presiune este de 90 mm. Hg)

Clasificare Clasic: HTP primitiva HTP secundara Clasificarea noua OMS: Deoarece anumite forme de HTP secundara se aseamana histopatologic, ca si evolutie si raspuns la tratament cu HTP primara 5 grupe de HTP

Clasificare (Dana Point 2008) Grupa 1 (Hipertensiune arteriala pulmonara): HTP idiopatica HTP familiala HTP datorata unor patologii ale vaselor mici (boli de colagen, boli congenitale cardiace, SIDA) Indusa de medicamente si substante toxice HTAP persistenta a nou-nascutului Grupa 1’ – Boala pulmonara veno-ocluziva

HTP Grupa 1 • Caracteristici hemodinamice PAP medie > 25 mm. Hg repaus, > 30 mm. Hg efort Rezistenta vasculara pulmonara > 120 dyne/sec/cm 5 Gradient transpulmonar > 10 mm. Hg (diferenta dintre PAP medie si presiunea in capilarul pulmonar)

Clasificare Grupa 2 – HTP datorata patologiei cordului stang Datorata disfunctiei sistolice/diastolice de VS, boli valvulare Grupa 3 - HTP asociata cu boli respiratorii si hipoxie Boli pulmonare, BPOC, SAS, hipoventilatia alveolara de orice cauza, alte cauze de hipoxemie Grupa 4 – HTP din boala cronica trombotica sau embolica Boala cronica trombo-embolica Embolism pulmonar netrombotic (schistostomiaza) Grupa 5 – HTP multifactoriala: HTP data de inflamatie, obstructie mecanica, compresie extrinseca a vaselor pulmonare (sarcoidoza, histiocitoza X, mediastinita fibrozanta)

Clasificarea dupa criterii clinice 1. HTP arteriala: Idiopatica Familiala Asociata cu: Boli de tesut conjunctiv Sunturi congenitale sistemico-pulmonare HT portala Infectia HIV Medicamente si toxice Altele: afectiuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindr. mieloproliferative, splenectomie, boala Gaucher Asociata cu modificari semnificative capilare sau venoase: Boala pulmonara veno-ocluziva Hemangiomatoza capilara pulmonara HTP persistenta a nou-nascutului

Clasificarea dupa criterii clinice 2. HTP asociata cu boli ale cordului stang: Boli ale AS sau VS Boli ale valvelor cordului stang 3. HTP asociata cu boli pulmonare si/sau hipoxie: BPOC Boala interstiala pulmonara Tulburari respiratorii in timpul somnului Hipoventilatie alveolara Expunerea cronica la altitudinii crescute Anomalii de dezvoltare

Clasificarea dupa criterii clinice 4. HTP datorata trombozei si/sau emboliei cronice: Obstructia tromboembolica a arterelor pulmonare proximale/distale Embolia pulmonara non-trombotica (tumori, paraziti) 5. Diverse: Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza Compresia venelor pulmonare

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 1. HTP prin cresterea rezistentei la drenaj venos (HTP venocapilara) A. Cresterea presiunii telediastolice in VS (disfunctie diastolica de VS, insuficienta sistolica a VS, pericardita constrictiva) B. Cresterea presiunii in AS (valvulopatii mitrale, mixom atrial, trombus) A. Obstructie venoasa pulmonara (stenoza congenitala de vene pulmonare, boala venoocluziva pulmonara, mediastinita fibrozanta)

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 2. HTP prin cresterea rezistentei la flux prin patul vascular pulmonar (PVP): A. Scaderea ariei de sectiune a PVP secundara unei boli parenchimatoase: BPOC, boli pulmonare restrictive, fibroze pulmonare, sarcoidoza, neoplasm, pneumonii B. Scaderea ariei de sectiune a PVP secundara sdr. Eisenmenger C. Alte situatii cu scaderea ariei de sectiune a PVP: HTP primitiva, ciroza hepatica, toxice

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 3. HTP prin cresterea rezistentei la flux in arterele pulmonare mari: A. Tromboembolism pulmonar B. Stenoze arteriale pulmonare periferice 4. HTP prin hipoventilatie: A. Sdr. de hioventilatie-obezitate B. Sindromul de apnee in somn (SAS) C. Boli neuromusculare (miastenie, poliomielita) D. Deformari toracice

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 5. HTP de cauze diverse: A. Rezidenti la mare altitudine B. Drenaj venos pulmonar aberant C. Tetralogie Fallot D. Hemoglobinopatii E. Proteinoza alveolara F. Boala Takayasu

Epidemiologie Prevalenta HTP in populatia generala este necunoscuta Mortalitatea: 5. 2 – 5. 4 o/oooo cel mai adesea prin boala cailor respiratorii inferioare

Morfopatologie Leziuni in arterele mici distale si arteriole A. pulmonare elastice intra- si extra-pulmonare sunt dilatate, au peretii ingrosati si prezinta leziuni aterosclerotice Microscopie: Leziuni polimorfe, nu sunt un element de diagnostic: Hipertrofia fibrelor musculare netede Hiperplazia intimala Tromboze in situ Aceste leziuni au o pregnanta mai mare sau mai mica in anumite forme de HTP In boala veno-ocluziva: prezenta trombilor organizati si recanalizati in venele pulmonare si venule

Morfopatologie Normal HTP

Etiologie – HTP idiopatica La 6 -10% din pacienti nu poate fi gasita o cauza care sa explice aparitia bolii Factori de risc: 1. Agenti anorexigeni: Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion Cresc riscul de 23 de ori Pot genera HTP la persoanele susceptibile cu un anumit substrat patologic (obezitate)

Etiologie – HTP idiopatica 2. Stimulante Cocaina, amfetamine 3. HIV HTP aparut la pacienti fara alta conditie predeterminanta 1/200 pacienti 4. Hipertensiunea portala HTP porto-pulmonare la bolnavii cu ciroza hepatica 5. Cresterea fluxului pulmonar Datorata sunturilor intracardiace, in special DSV larg

Etiologie – HTP idiopatica 6. Boli de colagen Sclerodermia – HTP prin obliterarea capilarelor alveolare si colabarea arteriolelor si a vaselor mici de procesul de fibroza pulmonara PR si LES – Obliterari la nivelul patului vascular pulmonar cauzate de procesul de fibroza obliteranta

Etiologie – Grupele 2 -5 de HTP BPOC: La pacientii cu PAP > 45 mm. Hg supravietuirea este de 5 ori mai mica fata de cei cu PAP < 25 mm. Hg SAS: Daca se combina cu obezitate, hipoventilatie riscul de moarte creste semnificativ prin HTP progresiva, aritmii cardiace Embolism pulmonar acut HTP usoara/moderata Deoarece VD nu poate determina o crestere a presiunii pulmonare peste 45 -50 mm. Hg → insuficienta VD fara HTP

Etiologie – Grupele 2 -5 de HTP Boala tromboembolica cronica: Genereaza intr-un nr. redus de cazuri HTP Greu de evidentiat (embolii sunt adesea asimptomatici) HT atriala stanga: In caz de disfunctie VS, boala valvulara mitrala sau aortica, cardiomiopatie restrictiva, pericardita constrictiva, mixom atrial stang Obstructie venoasa pulmonara Cauza rara Mediastinita fibrozanta, stenoza venoasa pulmonara secundara ablatiei pt. Fi. A, boala veno-ocluziva pulmonara

Patogenia Procesul care initiaza modificarile din HTP nu e cunoscut Cresterea RVP – mecanisme: Vasoconstrictia pulmonara Disfunctia endoteliala Remodelarea vasculara Inflamatie Tromboza

Patogenia Vasoconstrictia pulmonara: Componenta precoce Vasoconstrictia excesiva a fost legata de o functie anormala a canalelor de potasiu in celulele musculare netede Disfunctia endoteliala: Productia deficitara cronica de subst. vasodilatatoare pulmonare (NO) si prostacicline Supraexpresia vasoconstrictoare de tip TXA 2 si endotelina

Patogenia Remodelarea vasculara Implica toate straturile peretelui vascular Modificari obstructive si proliferative in care sunt implicate diferite tipuri de celule: Fibroblasti Celule endoteliale Celule musculare netede In adventice: Crestere a productiei de matrice extracelulara (elastina, colagen, fibronectina) Degradare a elastinei

Patogenia Celulele inflamatorii si trombocitele Rol esential in HTP Citokinele inlflamatorii au valori crescute in HTP Factori genetici: Mutatia BMPR 2 (receptor anormal tip II al proteinei morfogenetice osoase) → HTP idiopatica familiala Anomalia genetica nu e suficienta pentru declansarea bolii Sunt necesari triggeri suplimentari

Patogenia PREDISPOZITIA GENETICA FACTORI DE RISC Anorexigene Infectie HIV Cresterea fluxului pulmonar Hipertensiune portala Boala de tesut conjunctiv etc. Mutatii BMBR-2 Mutatii ALK 1 etc. AFECTAREA VASCULARIZATIEI PULMONARE Disfunctie endoteliala Disfunctia celulelor musculare netede Vasoconstrictie Proliferare Tromboza Inflamatie Initierea si propagarea HT vasculare pulmonare

Fiziopatologie Circulatia pulmonara normala: → Circuit cu flux mare si rezistenta scazuta → Are capacitatea de a se dilata pt. a se adapta la cresterea de flux → Previne cresterea presiunii pulmonare chiar daca debitul pulmonar creste de 3 -5 ori

Fiziopatologie HTP: → Mecanismele adaptative se pierd → VD se hipertrofiaza (raspuns la cresterea de postsarcina) si poate mentine DC normal in repaus → Daca HTP progreseaza → VD nu mai poate mentine DC → DC scade → Secundar apare insuficienta tricuspidiana si staza venoasa sistemica → Afectata si functia diastolica a VS cu cresterea moderata a presiunii telediastolice a VS

Fiziopatologie Manifestarile clinice sunt dependente de: → Severitatea HTP → Gradul afectarii VD → A DC scazut si a incapacitatii de a creste la efort → Ichemia miocardica → Disfunctia diastolica a VS Intr-o masura mai mica

Fiziopatologie Normal HTP D S

Tablou clinic Suspiciune Ø orice caz de dispnee fara semne de boala specifica pulmonara sau cardiaca sau agravarea brusca a dispneei la pacienti cunoscuti cu astfel de patologie Ø semne si simptome la subiecti cu patologie ce poate fi asociata cu HTP Debut insidios: Luni/ani inaintea debutului aparent al bolii Dispnee la efort Fatigabilitate Simptome fara explicatie prin examenul clinic

Tablou clinic Pe masura ce HTP progreseaza: Dispnee progresiva la efort Fatigabilitate Angina de efort Ulterior: sincopa de efort, hemoptizii, cianoza periferica, edeme periferice Anorexie, dureri abdominale mai ales in hipocondrul drept

Tablou clinic Examen obiectiv: • Variabil in functie de stadiul bolii • Initial → semne HVD si HTP • Ulterior → semne IVS • Impuls parasternal stang • Accentuarea componentei pulmonare a Z 2 • Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiana • Z 3 ventricular drept

Tablou clinic Stadiul insuficientei cardiace: • Distensia venelor jugulare • Hepatomegalie • Edeme periferice • Ascita • Extremitati reci cianotice • Auscultatia pulmonara este de obicei normala

Diagnostic paraclinic EKG: • Deviatie axiala dreapta de ax QRS • Semne de HVD • Tahiaritmii supraventriculare Ø Metoda cu sensibilitate si specificitate scazuta Ø Un aspect normal nu exclude o HTP severa

Diagnostic paraclinic Radiografia pulmonara: Dilatarea arterei pulmonare Circulatie pulmonara saraca in periferie Dilatarea AD si VD Ø Exceptional normala (90% din pacienti prezinta modificari) Ø Poate exclude alte patologii pulmonare moderatsevere

Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii rezistenţei în segmentul corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecinţa proceselor pulmonare cronice (fibroze întinse, emfizem etc. ) care se soldează cu reducerea ireversibilă a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; această stare creează un efect protector asupra circulaţiei supraalveolare („al doilea baraj circulator” din stenoza mitrală). Tipul hiperchinetic este întâlnit în unele forme de hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică şi are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare.

Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând aspectul de „amputare”.

Diagnostic imagistic al plămânului cardiac Oligohemia defineşte volumul redus al circulaţiei pulmonare, atât în segmentul ei arterial, cât şi în cel venos. În afara cazurilor de aplazie şi hipoplazie a arterei pulmonare, însoţeşte afecţiunile cardiace (în marea lor majoritate congenitale)în care debitul ventriculului drept este scăzut (stenoza de tricupsidă, stenoza arterei pulmonare).

Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar opacităţile vasculare sunt înguste, reduse numeric şi pot fi evidenţiate numai în regiunile perihilare.

Staza pulmonară reprezintă starea creată prin creşterea conţinutului şi presiunii intravenoase. Poate însoţi decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în calea golirii venelor pulmonare în atriul stâng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitrală).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, în funcţiei de gradul de dezvoltare şi durata evoluţiei. Iniţial, hilurile şi imaginile vasculare apar crescute în intensitate şi calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce apoi ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui desen în reţea la periferia câmpurilor pulmonare. În formele avansate apar transudate alveolare, exprimate prin opacităţi micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi mai ales la baze.

Hiperemia traduce starea hemodinamică dominată de sporirea fluxului arterial pulmonar. Este proprie afecţiunilor congenitale cordului în care se creează un scurt-circuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau ventricular, persistenţa canalului arterial); mai poate fi observată în unele cazuri de emfizem avansat cu hipoxemie şi de tirecotoxicoză gravă.

Se caracterizează radiologic prin prezenţa unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu particularitatea că au dimensiuni mari, sunt numeroase şi pot vizibile până la periferia câmpurilor pulmonare.

Se caracterizează radiologic prin prezenţa unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu particularitatea că au dimensiuni mari, sunt numeroase şi pot vizibile până la periferia câmpurilor pulmonare.

Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii rezistenţei în segmentul corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecinţa proceselor pulmonare cronice (fibroze întinse, emfizem etc. ) care se soldează cu reducerea ireversibilă a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; această stare creează un efect protector asupra circulaţiei supraalveolare („al doilea baraj circulator” din stenoza mitrală). Tipul hiperchinetic este întâlnit în unele forme de hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică şi are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare.

Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând aspectul de „amputare”.

Staza pulmonară reprezintă starea creată prin creşterea conţinutului şi presiunii intravenoase. Poate însoţi decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în calea golirii venelor pulmonare în atriul stâng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitrală).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, în funcţiei de gradul de dezvoltare şi durata evoluţiei. Iniţial, hilurile şi imaginile vasculare apar crescute în intensitate şi calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce apoi ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui desen în reţea la periferia câmpurilor pulmonare. În formele avansate apar transudate alveolare, exprimate prin opacităţi micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi mai ales la baze.

Apariţia liniilor B ale lui Kerley, traduce staza limfatică însoţitoare. În formele vechi de stază, impregnarea celulelor alveolare cu pigmenţi sanguini produce o fibroză reactivă în microfocare, hemosideroza , care creează un aspect radiologic asemănător cu tuberculoza miliară.

Edemul pulmonar acut se datorează creşterii bruşte a presiunii de filtrare prin membrana alveolară (în cazul insuficienţei ventriculare stângi sau stenozei mitrale) sau creşterii permeabilităţii capilare (în edemul renal, alergic sau toxic). Transvazarea conţinutului vascular în alveole se exprimă radiologic prin opacităţi difuze, de intensitate slabă, confluente, dispuse pe teritorii variabile în vecinătatea hilurilor sau la baze.

Infarctul pulmonar este starea patologică creată prin obstrucţia bruscă a unei ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datorează emboliei sau trombozei arterei respective , urmată de instalarea unui tablou clinic deosebit de pregnant, uneori dramatic.

Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de dimensiunile şi localizarea acestuia. Atunci când ocupă o porţiune importantă dintr-un segment, apare ca o opacitate segmentară, de intensitate medie, cu structură omogenă, asemănătoare cu un proces pneumonic. Dacă teritoriul afectat este de dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o opacitate neregulat rotundă sau ovalară. Prezenţa simultană de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibilă, iar imaginea nu poate fi diferenţiată de cea a unei bronhopneumonii. În evoluţie, infarctul se poate complica cu un revărsat lichidian pleural sau o supuraţie a teritoriului respectiv, cu formarea unui abces. Etapele evolutive finale pot fi reprezentate de rezoluţia completă sau fibroza parenchiului afectat.

Diagnostic paraclinic Ecocardiografia: Aprecierea afectarii morfologice si functionale a cordului drept Elemente ecografice: Dilatatia AD si VD Hipertrofia VD Miscare paradoxala a SIV Reducerea dimensiunilor VD Insuficienta tricuspidiana si eventual si cea pulmonara

Ecografia cardiaca – hipertrofie VD

Diagnostic paraclinic Ecocardiografia: Permite masurarea presiunii in artera pulmonara (egala cu presiunea sistolica in VD in absenta obstructiei tractului pulmonar) Poate diagnostica anomalii miocardice sau valvulare ale cordului stang responsabile de HT venoasa pulmonara Injectare de substanta de contrast: Foramen ovalae patent DSA de mici dimensiuni (de tip sinus venos) care nu a fost observat anterior

Diagnostic paraclinic Teste serologice: Utile pentru a elimina unele boli de colagen Ac. Antinucleari – titruri joase in HTP (fara semnificatie diagnostica) Teste HIV Teste de trombofilie: Ac. Antifosfolipidici (anticoagulant lupic) Testarea functiei tiroidiene

Diagnostic paraclinic Teste functionale pulmonare si gazometrie arteriala: Scade capacitatea de difuziune a CO (DLCO) la 40 -80% din valoarea prezisa Reducerea usoara-moderata a volumelor pulmonare Pa. O 2 normala/usor scazuta Pa. CO 2 scazuta ca rezultat al hiperventilatiei alveolare

Diagnostic paraclinic Scintigrafia pulmonara de ventilatie/perfuzie: Poate fi perfect normala Defecte de perfuzie periferice sunt normal ventilate → dezechilibru ventilatie/perfuzie Defecte de perfuzie in regiunile lobare si segmentare → HTP tromboembolica Defectele de perfuzie se suprapun peste cele de ventilatie la pacientii cu afectare parenchimatoasa Permite diferentierea HTP idiopatice de cea tromboembolica in procent de 90%

Diagnostic paraclinic CT pulmonar: Diagnosticul de emfizem / boala pulmonara interstitiala Boala veno-ocluziva: Opacitati centrale, difuze in “sticla mată” Ingrosarea septurilor interlobulare Hemangiomatoza capilara: Opacitati mici, nodulare, centrolobulare, slab circumscrise

Diagnostic paraclinic Angiografia pulmonara: Evidentiaza TEP cronic in ideea unei endarterectomii RMN: Evaluarea modificarilor patogenice si functionale circulatiei pulmonare si ale cordului Ecografia abdominala: Date despre HT portala → in cadrul cirozei hepatice/in cadrul insuficientei cardiace drepte

Angiografia pulmonara:

RMN :

Reconstructie 3 D prin RMN a cavitatilor cordului

Diagnostic paraclinic Capacitatea de efort: Evalueaza severitatea bolii Testul de mers 6 minute: Valoare predictiva pentru supravietuire Testul de efort cardio-pulmonar: Masoara ventilatia si schimburile gazoase la efort In HTP scade VO 2, scade pragul anaerobic, cresc VE si VCO 2 ca semne de insuficienta ventilatorie Valoarea maxima a VO 2 → semn de prognostic

Diagnostic paraclinic Cateterismul cardiac: Confirma diagnosticul de HTP si evalueaza: Frecvenţa si debitul cardiac PAD, PAP (sistolica, diastolica, medie) Presiunea capilara blocata (PCB) Rezistenta vasculara sistemica si pulmonara Saturatia arteriala, venoasa si in vena cava superioara Se completeaza cu testul la vasodilatatoare (prostaciclina, adenozina, oxid nitric inhalator) → pozitiv daca: Presiunile scad cu > 10 mm. Hg PAPm< 40 mm. Hg

Diagnostic paraclinic Cateterismul cardiac: Caracteristice pentru HTP: PAPm > 25 mm. Hg repaus / > 30 mm. Hg la efort PCB < 15 mm. Hg RVP > 3 mm. Hg/l/min (unitati Wood)

Diagnostic paraclinic Biopsia pulmonara Deschisa / Toracoscopie Grad ridicat de mortalitate → rareori recomandata Utila pentru diferentierea HTP idiopatice de HTP tromboembolica cronica Investigarea pacientului cu HTP este complexa si are ca obiectiv excluderea formelor secundare de HTP

Algoritm de diagnostic • Cardiopatie cord stang • Valvulopatie • Boli congenitale • Emfizem • Fibroza pulmonara • Fibroza chistica • Anomalii ale cutiei toracice • Dilatare cord drept • PAP > Suspiciune HTP EKG Rx toracic Teste functionale pulmonare Ecografie • Tulburari respiratorii in somn Studiul somnului • Boala tromboembolica cronica Scintigrafie V-P Angiografie • LES • Sclerodermie • Vasculite • HIV • Hipertensiune porto-pulmonara Teste serologice Teste functionale hepatice HTP idiopatica

Prognostic Evolutia naturala → deces in afara unui tratament radical: transplantul pulmonar Supravietuirea dupa diagnostic: 2, 5 – 3 ani Elemente de prognostic: Capacitatea de efort Parametri ecografici (revarsat pericardic, dimensiune AS) Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac, saturatia in O 2, testul cu vasodilatatoare) Raspunsul la terapia cu vasodilatatoare si anticoagulante (scaderea RVP cu > 30% dupa 3 luni de tratament cu epoprostenal)

Tratament – masuri generale 1. Activitatea fizica – Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincopa) 2. Calatoriile si altitudinea – – – Hipoxia agraveaza vasoconstrictia Evitata hipoxia hipobarica (altitudine) Evitate calatoriile cu avionul (presurizare echivalenta cu 1600 -2500 m altitudine) 3. Prevenirea infectiilor – Vaccinare antigripala si antipneumococica

Tratament – masuri generale 4. Sarcina, terapia anticonceptionala si cea cu estrogeni postmenopauza: – – – Trebuie evitate Sarcina – risc de deces in travaliu sau postpartum Contraceptivele orale – actiune procoagulanta 5. Nivelul hemoglobinei: – Tratarea promta a anemiei 6. Medicatia concomitenta: – Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava HTP

Tratament – masuri generale 7. Asistenta psihologica: Sindrom anxios: – – – Speranta de viata de pana la 40 de ani Limitare marcata a capacitatii de efort 8. Oxigenoterapie: – – – La toti pacientii cu hipoxemie 1 -4 l/min pe sonda nazala Sa. O 2 mentinuta peste 90% in repaus sau chiar si la efort sau in timpul somnului

Tratament farmacologic 1. Terapia anticoagulanta: Risc crecut de tromboze si tromboembolism: – – – Anticoagulante orale – cumarina – Stare procoagulanta Dilatarea cavitatilor drepte cardiace Staza venoasa si sedentarism cu mentinerea INR intre 2 -3 Nu exista suficiente dovezi care sa ateste eficacitatea heparinelor (fractionate sau nefractionate)

Tratament farmacologic 2. Diureticele: Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatica, edemele Beneficii clinice prin tratament adecvat Prevenirea hipokaliemiei → induce aritmii 3. Digitala si dobutamina: Digoxina: – – Imbunatateste fractia de ejectie Controleaza ritmul in caz de tahiaritmii supraventriculare Dobutamina: – In stadiile finale bolii

Tratament farmacologic 4. Blocantele canalelor de calciu: Efecte favorabile la bolnavii “vasoreactivi” Nifedipina (120 -240 mg/zi)– la bolnavii bradicardici Diltiazem (240 -720 mg/zi) – la bolnavii cu tahicardie relativa Se incepe cu doze mici ce se cresc ulterior Efecte: vasodilatatie pulmonara, ↑ PAPm, ↑ moderata a DC Reactii adverse: Hipotensiune arteriala sistemica Tahicardie Edeme Hipoxemie

Tratament farmacologic 5. Prostacicline sintetice si analogi de prostacicline: Produse de celulele endoteliale Efect vasodilatator pe toate paturile vasculare Inhibitor endogen al agregarii plachetare Efect antiproliferativ

Tratament farmacologic a) Epoprostenol: • Imbunatateste parametrii hemodinamici, capacitatea functionala si supravietuirea • Medicament de prima linie in HTP • Administrat i. v. – 1 -2 ng/kg/min cu cresterea dozei cu 1 -2 ng/min la 2 zile (daca e tolerat) • Reactii adverse: • Hiperemie faciala • Dureri mandibulare • Diaree • Cefalee, dureri ale picioarelor si de spate • Crampe abdominale, greaţă

Tratament farmacologic b) Treprostinil: • • • Analog al epoprostenolului Administrat i. v. si subcutan Amelioreaza parametrii hemodinamici, simptomele si capacitatea de efort c) Beraprost: • Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce ameliorare hemodinamica d) Iloprost: • • Analog de prostaciclina cu administrare orala, inhalatorie si i. v. Dupa o singura inhalare → cresterea PAPm cu 10 -20%

Tratament farmacologic 6. Antagonisti ai receptorilor de endotelina I: Endotelina I Peptid produs de endoteliul vascular cu proprietati vasoconstrictoare puternice si de proliferare a fibrelor musculare Se leaga de 2 tipuri de receptori din celulele musculare dar si din celulele endoteliale

Tratament farmacologic a) Bosentan: Antagonist neselectiv de endotelina creste moderat capacitatea de efort, DC si scade PAP, RVP Doza ţintă terapeutica: 125 mgx 2/zi Reactii adverse: • • Hepatotoxicitate - mai ales in doze mari Teratogen – scade eficacitatea contraceptiei hormonale Atrofie testiculara

Tratament farmacologic b) Sitaxentan • Antagonist selectiv de endotelina cu administrare orala Imbunatateste capacitatea de efort si hemodinamica si scade rata evenimentelor clinice c) Ambisentan • • Antagonist selectiv cu administrare orala, cu aceleasi efecte ca sitazentanul

Tratament farmacologic 7. Inhibitori de fosfodiesteraza tip 5: Sildenafil Inhibitor selectiv de PDE 5 cu administrare orala Creste concentratiei de GMPc → induce relaxare si efecte antiproliferative asupra celulelor musculare netede Doza: 20 -80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 saptamani

Tratament farmacologic Terapia combinata: Initierea tratamentului cu 2 medicamente Adaugarea unui al 2 -lea medicament la terapie Epoprostenol + Bosentan Iloprost + Bosentan – eficacitate greu de dovedit Creste numarul de reactii adverse

Efectul asupra capacitatii de efort a medicatiei vasodilatatoare

Proceduri interventionale Septostomie atriala cu balon Rol incert – eficace intr-un nr redus de cazuri Se creeaza un şunt dreapta-stanga: Ameliorarea conditiilor hemodinamice in cordul drept Cresterea debitului cardiac La bolnavii cu HTP severa – punte terapeutica pentru transplantul pulmonar Rata mare de mortalitate NU se efectueaza cand presiunea in AD > 20 mm. Hg

Proceduri interventionale Transplantul pulmonar Ultima alternativa terapeutica la bolnavii cu HTP severa S-a efectuat atat transplant bilateral cat si unilateral Supravietuirea la 5 ani: 55%

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara Boli rare, implicate frecvent in etiologia HTP In literatura < 200 cazuri raportate Patogeneza: Hemosideroza pulmonara Edem interstitial Dilatarea limfaticelor Fibroza intimei arteriale Hipertrofia mediei

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara BOALA VENO-OCLUZIVA HEMANGIOMATOZA CAPILARA

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara Tablou clinic: Asemanator cu cel din HTP idiopatica Sugereaza ca e vorba de o alta boala decat HTP primitiva: Hipocratism digital Raluri pulmonare bazale la auscultatie Paraclinic: Hipoxemie severa Scaderea capacitatii de difuziune a CO (sdr. interstitial) Spirometrie normala

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara Teste hemodinamice similare cu HTP primitiva PWP deseori normala (modificari la nivelul venulelor, deseori fara afectarea venelor) Rx pulmonar: Liniile Kerley B Lichid pleural Neregularitati segmentare Bronhoscopia cu LBA: Numar mai mare de celule fata de HTP primitiva Numar mare de macrofage incarcate cu hemosiderina

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara q CT pulmonar: Opacitati in “sticla mată” o Dispozitie aleatorie, centro-hilara o In numar mai mare fata de HTP primitiva Ingrosarea liniilor septale Lichid pericardic Adenopatii merdiastinale Opacitati in “sticla mată” + linii interstitiale subpleurale + adenopatii → specifica pt. boala veno-ocluziva

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara q Diagnostic pozitiv: HTP Nr. crescut de macrofage incarcate cu hemosiderina Infiltrat interstitial pulmonar

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara q Tratament: Vasodilatatoarele (in special epoprostenolul) → utilizate cu prudenţă → risc de edem pulmonar Facut doar in centre cu experienta in tratarea HTP Septostomia trebuie considerata (limitata doar de hipoxie, care este mai frecventa in boala veno-ocluziva) Transplantul pulmonar → singura solutie curativa