UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA POLO

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” POLO PONTINO DIPLOMA UNIVERSITARIO IN SCIENZE INFERMIERISTICHE

Corso di Tecniche Diagnostiche, Interventistiche e di Radioprotezione Anno Accademico 2012/2013 Docente: Dott. Eugenio L. Faiola Resp: ATTIVITA'RX Ospedale”A. Fiorini” Terracina

PROGRAMMA DEL CORSO IN TECNICHE DIAGNOSTICHE E INTERVENTISTICHE Anno Accademico 2011/2012 -Diagnostica per immagini Cenni Storici -Ruolo dell’Infermiere Professionale Funzione Organizzativa Funzione Assistenziale -Diagnostica per Immagini con Raggi Roentgen Cenni sui Raggi X Esami Radiologici Tradizionali Radioscopia Radiografia Tomografia Schermografia Seriografia -Tipologia degli esami radiologici tradizionali Esami senza mezzo di contrasto Esami con mezzo di contrasto -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica per Immagini Tradizionale -Le reazioni da mezzo di contrasto iodato -Diagnostica per Immagini Ecografia Risonanza Magnetica TAC -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica per Immagini con Macchine Pesanti -Compiti Infermieristici a rischio di esposizione Effetti biologici da esposizione a radiazionizzanti Prevenzione Primaria e Secondaria per le radiazionizzanti

-Radiologia Interventistica -Attrezzature in Radiologia Vascolare(Cenni) Attrezzature Tradizionali in Radiologia Vascolare Attrezzature Radiologiche digitali in Radiologia Vascolare -Tecniche e materiali (Cenni) Tecniche di Rivascolarizzazione delle stenostruzioni artero-venose Trombosi Venosa Profonda, Tromboembolia polmonare, Filtri cavali -Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare -Interventistica Biliare (Cenni) -Chemioterapia dei Tumori (Cenni) -Recupero Corpi Estranei (Cenni) -Attrezzature e Tecniche di Interventistica non vascolare ECO/TAC guidata(Cenni) Biopsia per cutanea Drenaggio per cutaneo -Assistenza Infermieristica in Interventistica non Vascolare

INTRODUZIONE La Radiologia Interventistica negli ultimi 15 anni ha avuto un naturale sviluppo in concomitanza con il naturale sviluppo tecnologico che ha permesso lo svilupparsi di procedure endovascolari molto sofisticate e nel contempo alquanto efficaci per il trattamento di patologie molto delicate come gli Aneurismi Aortici per via percutanea.

In relazione alla estrema delicatezza di tutte le tecniche interventistiche il lavoro in tale campo necessita di personale specificatamente preparato e qualificato sia per quanto attiene ai Radiologi, ai Tecnici di radiologia che agli Infermieri Professionali.

La R. I. non è solo una metodica avanzata che consente una esplorazione all’interno del corpo umano ma è soprattutto uno strumento posto nelle mani degli operatori che abilita ad una precisa e concreta diagnosi e a una terapia mirata finalizzate alla cura del paziente.

I Radiologi, i tecnici di radiologia e gli Infermieri Professionali tutti insieme concorrono a realizzare un prodotto che nasce dalla stessa esperienza di lavoro dove ognuno con la propria specificità e la propria diversità contribuisce a realizzare un “prodotto finito” capace di soddisfare bisogni complessi.

LA RADIOLOGIA VASCOLARE

Le Attrezzature in Radiologia Vascolare Attrezzature Tradizionali in Radiologia Vascolare Seriografia Tale tecnica consente di ottenere una ripresa successiva di una serie di immagini di un organo in movimento superando l’ostacolo della immagine fissa radiografica che non documenta la funzionalità della regione corporea sottoposta all’esame.

Seriografia Lo scopo della tecnica Serigrafica è quindi quello di ottenere mediante una serie di immagini , intervallate fra loro da pause di diversa lunghezza , una documentazione radiologica delle variazioni di un organo cavo attraversato da un mdc ovvero delle variazioni di forma dell’organo medesimo in tutti i suoi movimenti. L’intera operazione viene realizzata mediante riprese radiografiche su una o più pellicole.

Seriografia L’apparecchio radiologico che consente tale ripresa radiografica si chiama Seriografo a cassetto. Esso consente sia esami ad organi lenti nei movimenti che rapidi(fino ad una serie di centinaia di fotogrammi al sec. ). La Seriografia rapida si distingue in diretta ed indiretta. Quest’ultima utilizza non la pellicola radiografica bensì una telecamera che riprende da un intensificatore di brillanza(Seriografia rapida ad altissima frequenza).

Seriografia La Seriografia rapida ha reso necessario però la costruzione di apparecchiature complesse che fossero in grado di supportare tutte le esigenze della moderna diagnostica: Tubo radiogeno ad alta potenza, adeguato sistema di dissipazione del calore del tubo radiogeno stesso, fuochi piccoli, radiogrammi brevi e precisi e la possibilità di avere immagini nitide.

Seriografia Nel campo della R. V. si aveva la necessità anche di ottenere la documentazione della sede anatomica oggetto di studio in entrambi le proiezioni ortogonali(Serigrafia Biplana a riprese alternate e a riprese simultanee). L’accessorio fondamentale dell’impianto Angiografico era l’Angioseriografo rapido diretto

Attrezzature Radiologiche digitalizzate in Radiologia Vascolare La tecnica tradizionale è stata oramai superata dall’attuale tecnica digitale.

Prima di illustrare la tecnica digitale dobbiamo definire due concetti fondamentali: -Concetto di Immagine Diagnostica -Concetto di Immagine Digitale

-Concetto di Immagine Diagnostica Essa è la rappresentazione bidimensionale di un segnale proveniente da un paziente spontaneamente(termografia) o in risposta ad uno stimolo specifico (rx, u. s. , radiofrequenza). Per la formazione di una I. D. occorrono: 1. Sorgente Stimolo; 2. Paziente; 3. Rivelatore(Pellicola, Detettori TAC, Sonda ecografica, Bobina r. f. ); 4. Sistema di visualizzazione o display(pellicole, monitor).

-Concetto di Immagine Digitale L’immagine digitale può essere definita come una tabella bidimensionale di numeri interi non negativi, ciascuno dei quali può essere rappresentato all’interno di una casella definita “pixel”(picture element) facente parte di un reticolo di quadratini, in ognuno dei quali è allocato il numero che esprime il valore del parametro considerato in quel punto(es. intensità del fascio di radiazione emergente dal paziente).

IMMAGINE DIGITALE L’insieme dei pixel viene definita matrice. Le dimensioni della matrice definiscono il numero dei pixel per ognuno degli assi cartesiani(es. in medicina nucleare la matrice è 256 x 256; nella Tac 512 x 512; nella Radilogia Vascolare 1024 x 1024)

IMMAGINE DIGITALE Le caratteristiche delle I. D. sono le seguenti: 1. Il Pixel(unità di ricostruzione spaziale maggiore rispetto al granulo di bromuro d’argento della Radiologia tradizionale); 2. La matrice e il FOV(questi condizionano la grandezza del pixel e la risoluzione spaziale cioè la possibilità di distinguere due punti nello spazio come singole unità).

IMMAGINE DIGITALE Le fasi del sistema digitale sono le seguenti: 1. Acquisizione del segnale(detettori-conversione dei fotoni emergenti dal pz. in segnale elettrico); 2. Trasformazione del segnale elettrico in forma digitale(Convertitore A/D); 3. Elaborazione della matrice mediante operazioni matematiche ottenendo le più svariate modificazioni; 4. Conversione Digitale/Analogica mediante la quale vengono assegnati livelli di grigio ai numeri binari di ciascun pixel(monitor o pellicola).

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Queste si differenziano da quelle analogiche per essere più complesse affinchè consentano una vasta gamma di applicazioni mediante le quali è possibile personalizzare l’intero sistema secondo le esigenze del caso e cioè Angiografia periferica, Addominale, Diagnostica ed Interventistica, etc. .

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE L’apparecchiatura digitale è costituita da diversi componenti parte dei quali sono allocati nella sala angiografica e parte in ambiente vicino(sala consolle di elaborazione immagini).

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Le attrezzature sono date dallo stativo con braccio pensile a C, tubo radiogeno, dall’iniettore automatico di mdc, dal tavolo radiologico, monitors. Sono poi presenti nella sala angiografica braccioli, morsetti, materassino, asta per flebo, cinghie di fissaggio, filtri di compensazione, fasce contensive, accessori di posizionamento della testa, etc. .

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Nella sala consolle vi è naturalmente tutto il sistema di visualizzazione e acquisizione supportato da un computer ad alto potenziale di efficienza allocato in ambiente diverso e in cui vengono memorizzati centinaia di pazienti con le relative sequenze acquisite. Il PC è così potente da elaborare velocemente i dati e dare l’immagine sul video.

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE Le tecniche di acquisizione programmate sono diverse e ricordiamo : la cerebrale, la toracica, la addominale, la periferica e più recentemente la bolus chase e la rotazionale. La bolus chase è una tecnica di acquisizione digitale dinamica che consente di seguire esattamente il flusso del mdc in continuo movimento attraverso gli arti periferici inferiori con una sola iniezione di mdc.

ATTREZZATURE RADIOLOGICHE DIGITALIZZATE La tecnica rotazionale è invece una procedura di acquisizione che fornisce informazioni sulla struttura tridimensionale dei vasi sanguigni attraverso la rotazione del braccio C durante l’acquisizione dell’immagine.

Si deve ricordare infine anche la FLUOROSCOPIA la cui caratteristica è quella di limitare al minimo l’esposizione alle radiazioni sia sel paziente che dell’operatore senza che si pregiudichi la definizione dell’immagine. Essa è ottenuta grazie ad un intensificatore di brillanza a fibre ottiche-CCD.

IL POST - PROCESSING Dopo aver acquisito l’esame si procede all’elaborazione delle immagini sempre grazie a programmi che il computer del sistema offre e successivamente si selezionano le immagini da stampare su una pellicola e il numero di copie.

DIAGNOSTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI La diagnostica vascolare si avvale di numerose metodiche di Imaging: Eco-colordoppler, TC, Angiografia, RM. Il ruolo dell’Angiografia è principalmente rivolto alla valutazione pre-chirurgica del paziente e in modo sempre maggiore all’effettuazione dell’Interventistica.

DIAGNOSTICA VASCOLARE Le diagnosi che più frequentemente si effettuano sono: Stenosi, Aneurismi, Traumi, Trombosi, Ischemie, Insufficienze cardiache e patologie tumorali benigne e maligne.

DIAGNOSTICA VASCOLARE Materiali I materiali che sono utilizzati per gli esami di Diagnostica Vascolare sono di diversi tipi: Aghi, Introduttori, Guide, Cateteri.

DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI La funzione dell’ago è di pungere il vaso ed esistono tre tipi d’ago: Potts. Cournand, Seldinger e Agocannula(Angio-cath). Il calibro è espresso in Gauche, mentre il diametro interno è misurato in inches che corrisponde alla guida che può essere inserita.

DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI Tutti gli aghi hanno delle caratteristiche comuni come una flangia in plastica che permette l’impugnatura dell’ago e una struttura costituita da due o tre pezzi coassiali con l’estrema affilatura della punta allo scopo di penetrare facilmente anche attraverso la parete di arterie ateromasiche ispessite.

DIAGNOSTICA VASCOLARE GLI AGHI L’ago più utilizzato è quello di Seldinger. Esso è composto da una cannula metallica esterna ad estremità tronca e da uno stiletto interno con affilatura particolarmente tagliente.

GLI INTRODUTTORI Questi sono costituiti da una cannula(camicia) di materiale plastico(teflon) con punta rastremata, con valvola a diaframma(che consente l’introduzione dei cateteri e non permette la fuoriuscita di sangue), quest’ultima collegata ad un piccolo tubicino di raccordo comunicante con l’interno della cannula attraverso la quale può essere eseguito lavaggio con la soluzione eparinata; da un dilatatore vascolare dello stesso diametro interno della cannula.

GLI INTRODUTTORI L’Introduttore consente la sostituzione dei cateteri senza arrecare danno al vaso; esso possiede calibri in grado di accogliere cateteri da 2 a 10 F.

Le Guide Angiografiche Queste hanno il compito di precedere in modo atraumatico il catetere all’interno di un vaso o di un organo e servire poi di supporto al suo posizionamento. Il loro calibro è espresso in inches(pollici; 1 pollice=25, 4 mm. ). Il diametro dei tipi più comuni va da 0, 014 a 0, 048 inches, con una lunghezza che varia da 80 a 260 cm.

Le Guide Angiografiche Esse sono costituite da una struttura esterna metallica avvolta a spirale ricoperta da materiale plastico(teflon) o idrofilico(maggiore scorrevolezza e minore trombogenicità) e da un’anima interna di acciaio per renderla più o meno flessibile. La punta può essere dritta o curva a J a seconda il tipo e del suo impiego. La curvatura ha lo scopo di ridurre il rischio di dissezione intimale.

Le Guide Angiografiche Le guide Angiografiche si differenziano in alcuni tipi in base alla loro rigidità; il grado di rigidità della guida è importante poiché quest’ultima deve essere sufficientemente flessibile per procedere all’interno dei vasi, ma allo stesso tempo sufficientemente rigida per consentire la progressione del catetere. La loro lunghezza in genere non è inferiore a 150 cm e raggiunge 260 cm in caso di procedure interventistiche.

I CATETERI Il catetere è un tubo di piccole dimensioni, di lunghezza variabile che permette l’introduzione del mdc nei vasi in esame. L’unità di misura è il French corrispondente ad un terzo di mm, quindi un 3 F =1 mm. La scelta del catetere è determinata oltre che dal diametro esterno, anche dal diametro del lume interno , ciò per consentire il passaggio scorrevole della guida e d’alti flussi di mdc, diminuendo l’attrito interno che si crea fra di loro.

I CATETERI Il diametro interno è costante per tutta la lunghezza del catetere ad eccezione della punta che va diminuendo rapidamente per ridursi ai valori prescelti finalizzati al tipo di guida consigliata per l’introduzione. I materiali di cui sono fatti sono il Polietilene, il Poliuretano, il Teflon ed il Naylon. Il più usato è il Polietilene soprattutto per il migliore adattamento alle arterie.

I CATETERI Il Poliuretano ha una bassa trombogenicità, il. Naylon e il teflon sono impiegati per i cateteri d’uso selettivo; questi materiali hanno una maggiore rigidità e resistenza e offrono un migliore controllo di torsione. Il calibro va da 3 a 8 F con una lunghezza che va da 80 a 110 cm. La loro superficie deve essere molto levigata (minore attrito nel punto di ingresso e per limitare la formazione di trombi intorno ad esso). I fori laterali sono indispensabili per le angiografie non selettive mentre per le selettive hanno un solo foro alla punta.

I CATETERI Esistono vari tipi di cateteri: Cerebrali, Viscerali, Cardiaci. I cateteri cerebrali sono di diversi tipi, i più utilizzati sono i Simmons, l’Headhunter, e il vertebrale. Hanno diversi calibri e lunghezza. I Pig-tail(coda di porco) hanno anch’essi diversi calibri e lunghezza e fori laterali e sono così conformati per evitare il colpo di frusta durante l’iniezione di mdc e per avere una omogenea opacizzazione del vaso in esame. I Cobra sono cateteri usati generalmente per i visceri addominali con gradi di curvatura alla punta (C 1 -C 3) e con foro unico alla punta o multipli laterali. I Multipourpose idonei per vari usi, di lunghezza 70 -100 cm. , con vari fori di cui quello unico alla punta oppure fori laterali.

I CATETERI I Grollman usati per studi selettivi delle arterie polmonari tramite accesso vena femorale. I Tracker, SP sono cateteri coassiali utilizzati per uso superselettivo. Poi vi sono altri tipi di cateteri per uso viscerale e quelli per lo studio delle vene spermatiche dx e sx(a curva stretta e larga).

APPROCCIO ANATOMICO Il cateterismo arterioso può essere eseguito attraverso l’arteria femorale, ascellare o brachiale. L’arteria femorale è quella con il calibro maggiore, è facilmente palpabile e comprimibile a fine procedura. Le tecniche sono usate per gli esami angiografici sono tre.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DELLA PUNTURA E DELLA INIEZIONE DIRETTA Essa consiste nella puntura del vaso con gli aghi di vario calibro e nell’iniezione attraverso di loro del mdc, permettendo lo studio dei vasi che seguono il flusso circolatorio.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DEL CATETERISMO PREVIA INCISIONE E INCANNULAZIONE Essa prevede l’introduzione diretta del catetere in un vaso dove si è prodotto l’incisione e la progressione sotto controllo scopico dell’estremità al livello desiderato(puro interesse storico).

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER Tale tecnica di cateterismo è la metodica più usata e prevede la puntura con aghi di diverso calibro muniti di mandrino e l’introduzione di guide metalliche attraverso l’ago ed il successivo inserimento dell’introduttore sulla guida metallica del calibro corrispondente.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER La via di accesso è quella attraverso l’arteria femorale. Il paziente è in decubito supino sul lettino angiografico e dopo accurata tricotomia ed ampia disinfezione dell’area inguinale si copre l’addome e gli arti con un telo monouso sterile lasciando l’area inguinale scoperta.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER L’operatore con guanti sterili esegue dapprima una anestesia locale sottocute e profonda e dopo pochi secondi punge l’arteria femorale ove meglio si apprezza.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER La penetrazione dell’ago è eseguita lentamente, con una direzione obliqua verso il basso e un po’ medialmente, tenendo conto del decorso del vaso. Dopo l’introduzione dell’ago in arteria si retrae il mandrino e con la comparsa del getto ritmico di sangue viene inserita la guida metallica che progredisce attraverso l’arteria iliaca esterna e comune.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER Facendo una modesta pressione sull’inguine si retrae l’ago senza che si sfili la guida e si inserirà l’introduttore del calibro richiesto attraverso cui si faranno procedere le varie guide e cateteri per il raggiungimento dei vasi da esaminare sotto il continuo controllo scopico. L’iniezione di piccole quantità di mdc manualmente assicureranno l’operatore della giusta posizione dell’estremità del catetere quando si ha l’impressione dell’agganciamento del vaso da esaminare.

APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER Tutte le procedure angiografiche vanno eseguite in regime di ricovero e vanno eseguiti gli esami preliminari, strumentali e di laboratorio. La preparazione prevede che il paziente sia digiuno da almeno 12 ore e gli sia praticata una tricotomia a livello inguinale.

Le procedure Angiografiche possono essere divise in quelle che riguardano l’addome e quelle che riguardano i vasi periferici comprendenti i tronchi epiaortici. Gli esami Angiografici eseguibili sono: • Tronchi Epiaortici; • Aortografia. Toracica(aneurismi, coartazione aortica, lesioni arteriosclerotiche, follow-up post-operatori); • Angiopneumografia(Tromboembolia polmonare);

• Aortografia Addominale(Aneurismi, Lesioni arteriosclerotiche, Follow-up post-operatoria); • Arteriografia tripode celiaco; • Mesenterica Superiore; • Mesenterica Inferiore; • Arteriografia Renale(Ectopie, Agenesie, Ipoplasie, Rene a ferro di cavallo, Anomalie nell’origine e distribuzione vasale, Traumi, etc. ); • Arteriografia Pelvica(Arterie iliache ed ipogastriche); • Vasi Periferici(Art. sup. e inf. ) per traumi, Stenosi, MAV, Aneurismi, etc. )

FLEBOGRAFIA DEGLI ARTI • ARTI SUPERIORI: Si esegue per lo studio del circolo venoso superficiale e profondo. Si ottiene mediante l’iniezione di mdc attraverso la vena basilica al braccio o all’avambraccio. • ARTI INFERIORI: Si esegue per lo studio del circolo venoso superficiale e profondo. • Si ottiene iniettando mdc attraverso una vena del dorso del piede o incannulando la vena piccola safena esterna dietro il malleolo.

CAVOGRAFIA SUP. E INF. Lo studio della vena cava superiore si ottiene tramite la vena omerale o cateterismo della vena giugulare esterna. Essa è applicata nella ricerca di varie alterazioni morfologiche quali compressioni, dislocazioni, infiltrazioni, trombosi, etc. Lo studio della vena cava inferiore si ottiene mediante cateterismo retrogrado trans-femorale posizionando il catetere in vicinanza della confluenza iliaco-cavale. Le indicazioni sono come per la cava superiore.

INTERVENTISTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI Per Radiologia Interventistica si intende una disciplina che utilizza la guida delle immagini per attuare trattamenti terapeutici con tecniche percutanee, svolgendo un ruolo non solo diagnostico ma prevalentemente terapeutico.

INTERVENTISTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI Le prime applicazioni di queste tecniche risalgono agli anni 70 ed iniziarono come trattamento delle emorragie digestive. L’evoluzione delle attrezzature e soprattutto dei materiali ha portato ad un incremento notevole dell’Interventistica.

INTERVENTISTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI Il campo di applicazione della RVI è estremamente vasto e la corretta applicazione di una procedura interventistica implica il procedere per fasi. Semplificando vi sono almeno sei fasi da superare. 1. FASE DI PREPARAZIONE: Preparazione della sala angiografica, delle attrezzature, dell’iniettore, dei materiali di routine, del paziente.

INTERVENTISTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI 2. FASE DIAGNOSTICA: Accesso vascolare e non, guida scopica, eventuali angiografia panoramica, selettiva, superselettiva, proiezioni radiografiche integrative. 3. FASE DI VALUTAZIONE: Analisi degli esami effettuati, mappa della lesione, ubicazione, estensione, afferenze, tipo di lesione ed eventuali complicanze, scelta del trattamento, scelta dei materiali da utilizzare.

INTERVENTISTICA VASCOLARE TECNICHE E MATERIALI 4. FASE TERAPEUTICA: Messa in opera dei materiali scelti per attuare il piano terapeutico. 5. FASE DI CONTROLLO: Acquisizioni di immagini atte a dimostrare l’efficacia del trattamento, a preparare un eventuale ripetizione dello stesso oppure ad attuarne altri a correzione o integrazione del precedente. 6. FASE DI DOCUMENTAZIONE: Report di esame e della dose, riproduzione di tutte le fasi salienti della procedura.

CAMPI DI APPLICAZIONE DELLA ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA RIDUZIONE O INTERRUZIONE DEL FLUSSO EMATICO La riduzione o l’interruzione del flusso ematico è richiesta in caso di sanguinamento di varia natura(Traumi, Neoplasie, Angiodisplasie Mav, Aneurismi, Emorragie digestive, Varicocele). Utile ottenere prima una buona mappa vascolare del sito anatomico su cui intervenire. Le sostanze embolizzanti sono molteplici e devono essere non tossiche e biocompatibili. Sono suddivise in funzione della possibilità di essere eliminate nel tempo(microsfere di un alcol polivinilico, in plastica , in silicone, in metallo).

RIDUZIONE O INTERRUZIONE DEL FLUSSO EMATICO Possono essere altresì distinte in base alla loro consistenza: liquide, solide(spirali o palloncini staccabili); Alla loro durata(temporanee o definitive), Alla sede dell’occlusione(prossimale, distale).

CATETERE CON MICROCATETERE (<1 mm. )

GUIDA PER SPINTA SPIRALINE

CAMPI DI APPLICAZIONE DELLA ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA INCREMENTO, RIPRISTINO E DERIVAZIONE DEL FLUSSO EMATICO Il trattamento delle vasculopatie obliteranti consiste in una dilatazione o ricanalizzazione del vaso stenotico od ostruito ottenuto mediante PTA(Angioplastica percutanea endovasale) e stenting ed ablatori in caso di patologia consolidata oppure con trombolisi chimica o meccanica in caso di patologie acute.

LA PTA Essa si attua mediante cateteri a palloncino che vengono posizionati sulla stenosi con l’ausilio di guide idrofile. Il catetere è a due vie, una centrale e l’altra laterale. Nella centrale passa la guida di posizionamento, nella laterale c’e’ il palloncino che viene gonfiato con un miscuglio al 50% di mdc e soluzione fisiologica. Si controlla il procedimento con la scopia e si effettua una radiografia di documentazione.

LA PTA Questa viene usata preferibilmente in caso di stenosi localizzate e non molto serrate in genere a carico delle iliache o femorali comuni; Buoni i successi nelle stenosi dell’ arteria renale principale che danno ipertensione nefro-vascolare.

LO STENTING Gli Stents sono delle strutture a maglie tubulari in acciaio o in leghe metalliche hanno dimensioni diverse. Devono essere non collassabili e non causare depositi e quindi restringimenti. Essi sono impiegati per il mantenimento della pervietà vasale o per la ricostruzione della continuità vasale in caso di rottura in presenza di aneurismi.

LO STENTING Gli Stents vengono posizionati con l’ausilio di guide metalliche e possono essere autoespandibili e non autoespandibili.

Non sempre è possibile attraversare la stenosi con la guida metallica e quindi eseguire una PTA o uno Stenting per cui si ricorre alla ricanalizzazione meccanica tramite cateteri con l’anima rotante o al laser.

AMPLATZ THROMBECTOMY DEVICE

ROTABLATOR

LA TIPS(Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt) La TIPS è l’emblema della radiologia vascolare interventistica. Si ricorre ad essa in corso di ipertensione portale per evitare le complicanze a cui si si può incorrere(Emorragie digestive non facilmente controllabili). Si crea artificialmente uno shunt porto-cavale di scarico pressorio tramite il posizionamento di uno stent generalmente autoespandibile. La procedura è alquanto complessa.

GUIDE RIGIDE PER TIPS

LE TROMBOEMBOLIE L’embolia è un evento sempre acuto, spesso a partenza cardiaca. La trombolisi può essere farmacologica(streptochinasi, urochinasi) e meccanica. TROMBOLISI FARMACOLOGICA La Trombolisi farmacologica è eseguita con l’uso di cateteri che possono essere posizionati a monte del tratto trombizzato o parzialmente o totalmente immerso nel trombo. Il catetere può anche venire posizionato nel ramo principale afferente alla trombosi. Controlli radiologici giornalieri ed ematochimici a distanza di ore per controllare i processi coagulativi.

TROMBOLISI FARMACOLOGICA TECNICA SPRAY-PULSE

FILTRI CAVALI Il Trattamento delle trombo-embolie polmonari recidivanti a partenza dagli arti inferiori può essere trattata con il posizionamento di filtri cavali inferiore al di sotto dell’emergenza delle vene renali. Il posizionamento di filtri viene effettuato anche preventivamente in caso di interventi a carico degli organi pelvici, come l’utero, che potrebbero portare alla formazione di trombi che a loro volta potrebbero migrare nelle vene polmonari conseguenze gravissime. Si dividono in temporanei, definitivi e rimovibili.

FILTRO CAVALE

TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA ED ADDOMINALE CON ENDOPROTESI Attualmente i pazienti sottoposti al trattamento sono soggetti con grossi rischi operatori ma che comunque presentano aneurismi non eccessivamente grandi con colletto sottorenale sufficiente e con modico interessamento delle iliache. Il posizionamento di protesi avviene con accesso chirurgico femorale bilaterale e si esegue l’accesso chirurgico poichè i Kit di posizionamento sono ancora eccessivamente grandi(12 -18 Fr. ) ed è impensabile l’accesso mediante la sola puntura femorale.

Le Protesi addominali sono in due pezzi, il più grande forma la protesi aortica vera e propria più la porzione che si posiziona in iliaca, l’altro pezzo costituisce l’iliaca controlaterale che viene posizionata dopo. Le protesi sono dimensionate sul paziente per cui sono fondamentali uno studio angiografico mediante catetere centimetrato per poter fare le dovute misurazioni: Distanza emergenza delle aa. Renali-limite sup. dell’aneurisma, Distanza limite sup. aneurismabiforcazione iliaca, Distanza biforcazione-emergenza iliaca interna e Diametro art. iliaca bilateralmente, lunghezza e diametro trasv. dell’aneurisma. Il controllo angiografico deve essere poi accurato per le eventuali infiltrazioni che potrebbero alimentare l’aneurisma.

RIPRISTINO, DERIVAZIONE DEL FLUSSO BILIARE Per intervenire sulle vie biliari bisogna prima visualizzarle con mdc con aghi metallici oppure incannularle con aghi cannula di 20 cm di lunghezza. Si accede per puntura diretta per via transcutanea, intercostale sulla linea ascellare mediana, controllando scopicamente di essere fuori dall’escursione respiratoria del seno costofrenico dx ed attraversando quindi tutto il parenchima epatico fino all’ilo.

L’iniezione di mdc e la scopia consentono di controllare la posizione dell’ago e la sede di iniezione, se la posizione è buona si può procedere con inserzione di una guida rigida e poi dei cateteri di drenaggio. Il drenaggio detende le vie biliari e consente la diminuzione progressiva dello stato tossico derivante dagli alti valori di bilirubina dovuti all’ittero ostruttivo.

Il drenaggio biliare inizialmente fù proposto come tecnica di decompressione preoperatoria in paziente con ittero ostruttivo su base neoplastica, poi è diventato il trattamento palliativo per eccellenza sostituendo complessi interventi di derivazione bilio-digestiva.

I drenaggi biliari possono essere: -ESTERNI: Se non si raggiunge il duodeno ; i cateteri hanno un diametro minimo di 8 Fr con parte distale curva a pig-tail con grossi fori da collocare all’ilo biliare. -ESTERNI-INTERNI: Cateteri maggiori di 8 Fr con punta a pig-tail con fori sia sulla curva che sulla parte distale. Questi possono convogliare la bile nel duodeno ma anche all’esterno a seconda delle necessità e possono essere utili anche per lavaggi per conservare la pervietà del catetere stesso.

Protesi interne , dilatanti la stenosi , scendono sino in duodeno, sono in plastica, multiforate e sono tenute in sede da fili agganciati alla cute. Una tecnica di ripristino del flusso è poi anche la cosiddetta bilioplastica di stenosi benigne, essa viene effettuata posizionando un catetere a palloncino , di diametro leggermente superiore al dotto biliare da dilatare, nella stenosi e gonfiandolo. Alla bilioplastica solitamente si associa lo stenting affinchè non collassi e resti pervia il più possibile.

RIMOZIONE DI CALCOLI BILIARI La rimozione di calcoli biliari si può ottenere con due tecniche: 1. Per via percutanea si posiziona nelle vie biliari un introduttore di grosso calibro e si introducono cateteri provvisti di cestelli o pinze adatte ad afferrare calcoli e tirarli nell’introduttore; 2. Per via percutanea, attraverso le vie biliari, si posiziona una guida in duodeno; sulla guida si posiziona un palloncino e si dilata la papilla di Vater.

CHEMIOTERAPIA DEI TUMORI Anche questo è un altro campo della radiologia interventistica, in particolare si attua la cosiddetta chemioembolizzzione degli epatocarcinomi e delle metastasi epatiche vascolarizzate. Tale tecnica si realizza attraverso una superselettiva dell’arteria epatica e si iniettano antiblastici miscelati a mdc liposolubile(Lipiodol).

CHEMIOTERAPIA DEI TUMORI Poiché il 90% dell’afflusso ematico delle neoplasie primitive o secondarie è dovuto all’alimentazione diretta dell’arteria epatica è possibile iniettare grosse concentrazioni di antiblastici limitando gli effetti collaterali al tessuto sano che è invece irrorato in gran parte dalla vena porta(70%). L’iniezione immediata o a seguire di embolizzanti fa sì che gli antiblastici restino in loco il più a lungo possibile bloccando la possibilità di essere lavati dal flusso ematico.

RECUPERO CORPI ESTRANEI In casi rari bisogna intervenire per recuperare frammenti di cateteri per infusione, dispositivi angiografici tipo spiraline e stents che si vengono a spostare e migrare creando problemi di tipo embolico. I presidi per il recupero funzionano tutti allo stesso modo, l’unica cosa che varia è la forma della punta con la quale catturare, afferrare il corpo estraneo.

RECUPERO CORPI ESTRANEI Essi sono costituiti da un catetere guaina nel quale scorre un filo metallico alla cui punta è saldato l’elemento catturatore che solitamente ha la forma di un cestello, un cappio, una pinza. Una volta agganciato il corpo estraneo si fa avanzare il catetere guaina nell’elemento catturatore e si sfila tutto tramite l’introduttore inizialmente posizionato. Sé il corpo estraneo non passa nell’introduttore si deve ricorrere all’asportazione chirurgica comunque ora facilitata.

ATTREZZATURE E TECNICHE DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NON VASCOLARE BIOPSIA TC GUIDATA E’ una delle tecniche di R. I. più praticate. Essa viene eseguita per confermare o smentire eventuali sospetti di malignità a carico di lesioni focali.

BIOPSIA TC GUIDATA Il primo passo è di scegliere il tipo di ago. Questi infatti possono differenziarsi per il calibro, lunghezza e conformazione della punta. La scelta dipende dal quesito clinico, quantità di materiale tissutale necessario per la diagnosi e preferenza personale dell’operatore. Altro fattore importante è riconducibile alle caratteristiche della lesione da bioptizzare come la dimensione, il tipo di vascolarizzazione e la localizzazione.

BIOPSIA TC GUIDATA Sostanzialmente gli aghi si dividono in due categorie: 1. AGHI NON TRANCIANTI per il prelievo di campioni citologici; 2. AGHI TRANCIANTI per il prelievo di campioni di tessuto destinati all’analisi istologica.

BIOPSIA TC GUIDATA AGHI NON TRANCIANTI Sono semplici aghi con punta smussa, sottili e di piccolo calibro(20 -22 G)e sono usati per citologia. Il più conosciuto e usato è l’ago di CHIBA. Sono usati per attraversare polmone, anse intestinali, strutture molto vascolarizzate(per il minor rischio di emorragie). Tuttavia l’impiego non è molto semplice poiché sono flessibili e quindi si curvano e deviano di decorso in pz. obesi o se incontrano ossa.

BIOPSIA TC GUIDATA AGHI TRANCIANTI Aghi di ampio calibro, con diverse conformazioni della punta e una apertura su un lato. Permettono esami istologici.

BIOPSIA TC GUIDATA TECNICA D’ESECUZIONE 1 Dopo aver eseguito le preliminari valutazioni cliniche e gli esami ematochimici si informa il pz. della procedura per ottenere il consenso informato. Si esamina una TAC eseguita preliminarmente per una valutazione generale e per valutare la contiguità di vasi o anse intestinali alla lesione da esaminare. Generalmente non vanno attraversati così come i muscoli e i nervi a causa del dolore che possono determinare.

BIOPSIA TC GUIDATA TECNICA D’ESECUZIONE 2 Bisogna inoltre stabilire il corretto posizionamento del pz. sul lettino TAC(supino, prono, decubito laterale) in relazione all’entrata dell’ago. Si esegue quindi un topogramma di riferimento ed alcune scansioni sulla lesione da bioptizzare.

BIOPSIA TC GUIDATA TECNICA D’ESECUZIONE 3 Quindi scelta l’immagine giusta si posiziona un marker radiopaco sulla cute del pz. e si ripete la scansione. Grazie a quest’ultima scansione si misura la distanza tra il marker e il punto di entrata e poi tra il punto di entrata e la lesione nonché l’angolo di inclinazione dell’ago più corretto. La distanza cute-lesione viene regolata sull’ago dotato di distanziatore. In genere si sceglie la via più breve.

BIOPSIA TC GUIDATA TECNICA D’ESECUZIONE 4 Si sterilizza la cute con Betadine, si inietta lidocaina all’ 1% nel sottocute e poi più profondamente e quindi si esegue la biposia previa una scansione di verifica per valutare la direzione e l’angolazione. Se si procede per una valutazione citologica all’ago viene impressa una leggera rotazione mentre si aspira(5 -10 ml) tramite una siringa o con tubicino di raccordo. L’aspirazione va mantenuta anche durante la rimozione dell’ago per aspirare il materiale cellulare vicino la punta dell’ago.

BIOPSIA TC GUIDATA TECNICA D’ESECUZIONE 5 Il materiale va raccolto sui vetrini, fissato, colorato e inviato all’anatomopatologo. Il pz. viene tenuto sotto osservazione almeno per 2 -3 ore.

DRENAGGIO PERCUTANEO Il posizionamento di un catetere di drenaggio sotto guida TAC nella prima fase è simile a quella descritta per la biopsia percutanea. La tecnica si rivolge generalmente al drenaggio di ascessi, raccolte fluide, cisti, pseudocisti, biliomi, urinomi. Il processo di posizionamento del catetere di drenaggio dopo aver posizionato un angiocath 14 G può avvenire in due modi: 1. Tecnica di Seldinger; 2. Tecnica del Trocar.

TECNICA DI SELDINGER Questa tecnica consiste nel far passare attraverso l’ago usato per l’esplorazione diagnostica(Angiocath) una guida metallica. Dopo aver verificato la corretta posizione della guida con una scansione TAC si estrae l’ago e sulla guida si fa scivolare un catetere dilatatore e infine un catetere Pig-Tail del calibro tra i 10 e i 14 F. Si conferma il tutto con altra scansione TAC e si sfila la guida e si procede ad una prima aspirazione di materiale purulento. Il catetere viene assicurato alla cute con punti di sutura e collegato ad una busta.

TECNICA DI TROCAR Qualora la raccolta è estesa e superficiale si usa questa tecnica che consiste nell’usare un catetere tipo trocar che viene inserito direttamente nella raccolta. Raggiunta la raccolta si estrae lo stiletto metallico e si lascia il drenaggio nella raccolta.

ECOGRAFIA INTERVENTISTICA L’indagine ecografica non è solo metodica di studio morfologico ma è diventata anche importante nella fase diagnostica e terapeutica soprattutto in campo oncologico. Essa infatti offre una serie di vantaggi rappresentati dalla contemporanea visualizzazione in tempo reale della lesione e dell’ago con possibilità di orientamento corretto della traiettoria negli agoaspirati e nelle biopsie eco-guidate.

ECOGRAFIA INTERVENTISTICA Anche nel caso della bipsia eco-guidata abbiamo agi Trancianti e non Trancianti rispettivamente per esami istologici e citologici. Le tecniche adottabili per manovre percutanee eco-guidate possono essere sia a mano libera che quella con guida ove dispositivi particolari solidarizzano la sonda ecografica con l’ago. Una tipica indicazione alla biposia ecoguidata è costituita dalle lesioni epatiche.

ECOGRAFIA INTERVENTISTICA Si ricordano poi le possibilità ago-aspirative su organi superficiali(mammella, tiroide, linfonodi). La possibilità delle stesse di aversi anche con esami endocavitari(Trans-rettale e Transvaginale). Si ricorda anche il ruolo dell’Ecografia I. svolto anche nel caso di drenaggio di raccolte, ascessi, cisti. Il ruolo nelle procedure terapeutiche come nel caso di patologie oncologiche di alcuni organi, si pensi alla termoablazione e alla alcolizzazione.

ECOGRAFIA INTERVENTISTICA Infine si ricordi il ruolo dell’Ecografia Intraoperatoria in campo diagnostico e terapeutico (riconoscimento di piccole lesioni o di reperi anatomici).

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare L’Assistenza Infermieristica in R. V. non è rivolta solo al pz. ma è una assistenza continua rivolta anche all’Anestesista e al Radiologo. L’I. P. è una figura determinante sia per le prestazioni più semplici che per quelle complesse nei casi più gravi che esigono una preparazione specifica.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare L’Esame angiografico è un esame di un certo impegno per il pz. motivo per il quale nel corso dell’esame va mantenuto un clima che tenga sereno il pz. stesso anche ai fini di una sua migliore collaborazione. Si dovrà fare in modo di non avere tempi morti legati a non accurata organizzazione, preparando i materiali necessari a portata di mano.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare Generalmente per l’approccio arterioso o venoso la parte preferita è l’inguine, quindi è indispensabile un’accurata tricotomia bilaterale. All’inizio si applica al pz. un ago-cannula in vena con soluzione fisiologica a goccia lenta e con farmaci a seconda delle indicazioni dell’Anestesista. Durante l’indagine si mantiene il monitoraggio fisiologico che evidenzia la F. C. , la P. A. e l’Ossimetria.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare Bisogna aver cura di controllare che le attrezzature anestesiologiche siano funzionanti e che l’apparecchio d’anestesia dotato di tutto il necessario per una eventuale intubazione; che il carrello porta farmaci sia fornito dei presidi necessari ad un primo intervento in caso di crisi ipotensive o piccoli collassi cardio-circolatori.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare L’assistenza al Radiologo consiste nell’aiutarlo nella vestizione con guanti sterili e camice operatorio sterile da indossare sopra il camice di piombo. Il Tavolo servente è coperto da un lenzuolo sterile e su di esso sono aperti i presidi necessari: coppette, garzine, siringhe, introdutto re, catetere, guide, lenzuola o teli femorali sterili, telini, traverse.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare In caso di posizionamento di Stent o PTA essi sono resi disponibili al momento. In conclusione l’Assistenza Infermieristica è un’assistenza continua, con la preparazione del materiale sterile, controllo delle pulizie delle apparecchiature e della sala, rifornimento continuo di tutto il materiale usato.

Assistenza Infermieristica in Radiologia Vascolare L’Infermiere Professionale controlla che anche gli altri operatori dell’equipe adottino tutti i mezzi di protezione e sicurezza(camice di piombo, mascherine protettive ecc. ). Anche il controllo delle persone presenti in sala e limitare l’entrata a solo gli addetti è un completamento di un’assistenza di qualità di cui beneficiamo tutti, ma soprattutto il pz.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE Materiale per FNAB polmonare TAC guidato • Aghi per biopsia millimetrati • Ago per biopsia ossea • Raccordo fra siringa e ago • Mandrino radiopaco da usare come punto di repere • Siringhe da 5 cc e da 20 cc • Anestetico per uso locale • Garze sterili • Disinfettante per la cute

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE • Cerotto-vetrini-citofix-alcool • Bacinella reniforme • Guanti sterili e monouso • Microscopio per valutazione estemporanea del prelievo bioptico

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE Materiale per drenaggio Addominale • Carrello attrezzato con materiale d’emergenza • Raccordo fra siringa e ago • Mandrino radiopaco da usare come punto di repere • Siringhe da 5, 20, e 50 cc. • Anestetico per uso locale • Garze sterili • Disinfettante per la cute

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE • Cerotto • Bacinella reniforme • Guanti sterili monouso • Lame da bisturi • Filo di sutura con ago montato • Kit per drenaggio addominale comprendente: (Ago con mandrino guida deflonata, divaricatori fasciali di varie misure, catetere di drenaggio Pig-Tail, rubinetto e busta di raccolta) • Porta Aghi • Telini sterili per campo sterile • Camice sterile • Klemmer

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE (FNAB POLMONARE E DRENAGGIO ADDOMINALE) • Preparazione del materiale occorrente per il campo sterile, per l’anestesia locale, per il prelievo • Preparazione del paziente: 1. Identificazione del pz. 2. Consenso informato 3. Supervisione degli esami di laboratorio

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE (FNAB POLMONARE E DRENAGGIO ADDOMINALE) • Informazione adeguata sullo scopo e sulla tecnica del prelievo o del drenaggio(se è necessario, tricotomia). • Disinfezione dell’area interessata • Aiutare il medico e collaborare con lui durante le varie fasi del prelievo bioptico o del drenaggio fornendogli in modo sterile il materiale occorrente (siringa per anestesia, ago per biopsia, siringa per prelievo ecc. )

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE (FNAB POLMONARE E DRENAGGIO ADDOMINALE) • Posizione e sorveglianza del pz. La posizione del pz. varia a seconda della sede del prelievo: essa può essere, supina, prona o in decubito laterale sx o dx, con le braccia portate sopra la testa. E’importante ricordare al pz. che l’assoluta immobilità è fondamentale per la buona riuscita del prelievo o del drenaggio.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN INTERVENTISTICA NON VASCOLARE (FNAB POLMONARE E DRENAGGIO ADDOMINALE) • Stato Clinico: Poiché il pz. sottoposto a tale prelievo può avere varie patologie è opportuno sorvegliare i seguenti dati clinici: 1. Respiratorio(FR, Dispnea, Ampiezza del respiro) 2. Circolatoria(FC, Colorito, Sudorazione Cutanea).

ASSISTENZA DOPO IL FNAB Dopo l’esecuzione del prelievo e dopo aver verificato che non sia sopaggiunta nessuna complicanza, mediante un controllo TAC si raccomanda al pz. di osservare l’assoluto riposo nelle successive 24 ore. In caso di complicanza, quale possa essere un PNX si contatta il medico del reparto, il quale, in collaborazione col radiologo, valuta se necessario far praticare un drenaggio toracico o se basta, osservare l’assoluto riposo, facendo assumere al pz. la posizione supina.

ASSISTENZA DOPO IL DRENAGGIO Dopo aver posizionato il contenitore per drenaggio addominale, bisogna istruire il pz. sull’importanza del funzionamento del drenaggio, per cui deve fare attenzione a non assumere posizioni tali da provocare strozzature del tubo di drenaggio, e deve evitare movimenti inconsulti che provochino l’involontaria fuoriuscita del drenaggio.

FINE GRAZIE