Universit degli Studi di Roma Sapienza Dipartimento di

Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare acuto Dott. Arceri Valerio

Definizione di dolore lombare acuto Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE • il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici • la causa più frequente di richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista ortopedico.

Definizione di dolore lombare acuto 85 -90% dei casi guarigione nell’arco di 6 settimane a prescindere dal tipo di trattamento 40 -50% recidiva 10 -15% diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invalidità Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12: 632 -44

Segmento motore 3 articolazioni 2 vertebre 1 disco intervertebrale Tessuti molli: Capsule articolari, muscoli, legamenti: interspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, giallo, longitudinale anteriore e posteriore. La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo progressivamente gli altri e causando DOLORE. Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006

Le cause meccaniche Spondilolisi e spondilolistesi Spondiloartrosi Ernia discale Fratture vertebrali Traumi (ossa e tessuti molli) Scoliosi

Le cause reumatologiche Spondiliti sieronegative Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Sindrome di Reiter Artite reumatoide Polimialgia reumatica

Le cause neoplastiche Tumori primitivi • Osteoma osteoide • Granuloma eosinofilo • Angiomi Metastasi (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma) Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebrali In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TC Scintigrafia

Altre cause Dolore riflesso Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali Endocrino-metabolico Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget Infezioni Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale Cause vascolari ed ematologiche Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei Psicosomatico

La Clinica Anamnesi • Insorgenza del dolore • Localizzazione e Qualità • Irradiazione e Parestesie • Caratteristiche temporali • Severità ed influenza sulla quotidianità • Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi • Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità. . ) Considerare sempre la lombalgia acuta come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA. Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005

VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE Verifica della topografia del dolore Verifica della cronologia del dolore Verifica dei caratteri del dolore

…verificare la topografia del dolore… …su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…

…verificare la cronologia del dolore… Durata Modalità di esordio Evoluzione (andamento dell’intensità) Periodicità Senza remissioni Periodico Continuità-intermittenza Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio) Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi) Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

…verificare i caratteri del dolore… carattere superficiale o profondo carattere dell’andamento dell’intensità Uniforme Parossistico Uniforme e parossistico carattere qualitativo-temporale Non incident Incident carattere qualitativo-soggettivo Puntorio–Lancinante, Tenebrante, Gravativo–Costrittivo, Folgorante (a scossa elettrica), Pruriginoso, Disestesico, Pulsante, Urente, Aching

Lombalgia • Dolore lombare acuto • Locale • • • Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee

Lombalgia • Dolore lombare acuto • Locale • Contrattura Muscolare • • Radicolare Riferito Difensiva

Lombalgia • Dolore lombare acuto • • Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito • Stiramento • Compressione • Irritazione

Lombalgia • Dolore lombare acuto • • Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Patologie di Organi Extravertebrali

La Clinica Orientamento Bambino < 10 aa (lombalgia rara e di solito transitoria) Spondilolisi o spondilolistesi, Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide. Adolescente Infezioni, Spondilolistesi, Osteoma osteoide, Osteoblastoma, Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare), Patologie degenerative (ernia discale)

La Clinica Orientamento Adulto <40 aa Patologie degenerative (ernia discale), Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche, Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali). 40 aa< Adulto <60 aa Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi, Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi. Adulto >60 aa Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.

La Clinica Esame Obiettivo Ispezione e mobilità Scoliosi lombare antalgica Movimenti attivi (flettere/estendere il rachide a ginocchia estese) Palpazione Digitopressione apofisi spinose a pz prono Valutare apofisi prominenti o ventralizzate (spondilolistesi istmica o degenerativa) Punti di Valleix

La Clinica Esame Obiettivo Manovre Lasègue Wassermann Knee flexion test Valsalva Dandy ROT Forza muscolare Considerare sempre la possibilità di altre patologie. Colica renale Aneurisma a. addominale Pancreatite Patologie annessiali Ulcera duodenale posteriore Massa retroperitoneale Cistiti Spondiliti

MANOVRA SRL Sollecita L 5 -S 1 Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra

Manovra di Wassermann O Laségue Inversa Sollecita L 2 -L 3

Validità TA

Validità EPA

Riflesso Rotuleo

Riflesso Achilleo

Valutazione del paziente 1 RED FLAG Escludere casi gravi TUMORE • Storia di K • Perdita di peso • Età avanzata • Dolore notturno ingravescente FRATTURA INFEZIONE • Trauma maggiore in soggetto a rischio • Febbre • Dolore da carico • HIV • Sensazione di crack • Infezioni • Droghe • Terapie STENOSI ANEURISMA • Claudicatio neurologica • Età avanzata • Disturbi sfinterici • Anestesia a sella • Dolore a riposo New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997 • Arterio sclerosi • Massa pulsante • Dolore continuo

Valutazione del paziente 2 Escludere patologie internistiche Retroperitoneo Reno-uretrale Utero-annessiale • Dolore crampiforme, compressivo • Nessuna influenza da parte di postura e movimenti Lombalgia infiammatoria Lombalgia non specifica • Età < 45 aa • Precedenti episodi • Subdolo • Sede • Durata > 3 mesi • Insorgenza • Notturno/mattutino • Rapporto postura/dolore • Rigidità • Migliora con il movimento • Sensibile ai FANS • Storia e familiarità • Dolore alla flex/est • Distanza dita suolo • Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care

Valutazione del paziente 1 Ricercare le: YELLOW FLAG Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e cronicizzazione della lombalgia • Credere che il dolore sia nocivo • Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore • Bassa compliance alla terapia fisica • Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente • Frequenti visite ambulatoriali • Scarsa compliance all’ esame obiettivo

Accertamenti VES, PCR e formula leucocitaria Radiografie del rachide in toto sotto carico TC, RMN SCINTIGRAFIA OSSEA MOC EMG/ENG Ricerca anticorpale

AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI

Scala di progressione per il controllo del dolore Celecoxib

assunto regolarmente sino alla dose massima di 3 -4 grammi al giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.

IBUPROFENE Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS

Altri FANS • come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi

Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)

Gli oppiacei vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).

Se vi è associato uno spasmo muscolare MIORILASSANTE ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.

LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE • Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) • Infiltrazioni delle faccette articolari • Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei legamenti

FISIOTERAPIA

LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA • Crioterapia • Ionoforesi • TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) • Tecarterapia • Mesoterapia

LOW BACK PAIN – CHINESITERAPIA (low back school)

LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI • Corsetti • Fasce e corsetti • Solette e rialzi • Letti e sedie

CONCLUSIONI Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO Evitare il riposo a letto prolungato Continuare, per quanto possibile, le normali attività Dare informazioni sulle cause Rassicurarlo sulla natura benigna Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane; può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

GRAZIE