ALE HEKMLNDE GENEL SORUNLARA YAKLAIM MENOPOZ ve MENSTURASYON

AİLE HEKİMLİĞİNDE GENEL SORUNLARA YAKLAŞIM: MENOPOZ ve MENSTURASYON Dr. Elif ILTAR Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

MENOPOZ

MENOPOZ 11. 2013 Menopoz over fonksiyonlarının kaybı sonucu mensturasyonun sürekli olarak kesilmesidir. Bu durum 12 aylık amenore ile desteklenir. Hastanın kanıtlanmış ek olarak başka patolojik ve psikolojik problemi olmamalıdır. DSÖ ve Stages of Reproductive Workshop’un tanımına göre menopoz geçişi; FSH hormonunda artış, menstruel siklus ya da değişkenliğinde artış, 2 adet siklusunun atlanması, 60 günlük ya da daha fazla amenore ya da her ikisinin birden olmasıdır. 3

11. 2013 Birinci basamak hekimlerine yapılan başvuruların %0. 2 -1’i menopozal yakınmalar için yapılmaktadır ABD’de menopozun ortalama görülme yaşı 52’dir ancak varyasyonlar 40 ila 58 yaş arası olabilmektedir. 40 yaştan önce görülen menopoz erken (prematür) over yetmezliği olarak anılır. 4

KLİNİK 11. 2013 Perimenopoz: menopozun hemen başlangıcında oluşan geçici bir durumdur. Menopoza geçiş ya da perimenopoz son adet döneminden ortalama 4 yıl önce başlar ve bir kadının yaşam kalitesini etkileyebilecek fizyolojik değişiklikleri içerir. Düzensiz adet kanamaları, belirgin hormonal dalgalanmalar, sıcak basmaları, uyku bozuklukları, duygudurum değişikikleri, vajinal kuruluk ile karakterizedir. 5

11. 2013 Hemen hemen tüm kadınlarda adet düzensizliği deneyimi ve klinik menopoz öncesi hormon dalgalanmaları olur. Yaklaşık %80 kadında sıcak basması görülür (en sık menopoz semptomu) Ama bu kadınların yaklaşık %20 -30’u bu semptomların tedavisi için tıbbi yardım isterler. 6

11. 2013 Orta yaş kadınların menopoz geçişindeki endokrin ve klinik mevcut bilgilerin çoğu bir dizi boylamsal kohort çalışmasından gelmektedir. Bu çalışmalardan en büyüğü SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation). Çok ırklı 3000 kadını içeren, toplum temelli bir kohort çalışmasıdır Kadınların yaşları 42 -52 arasında 15 yıl izlenmişler 7

11. 2013 Menopozal geçiş döneminde hormonal dalgalanmalar nedeniyle menstruel düzensizlikler sık görülür. Ovulasyonun durması ile overden progesteron yapımı durur. Karşılanmamış östrojen endometrial hiperplaziye neden olabilir. Bu nedenle düzensiz kanamalar başlar. Menopoz başladığında FSH artar, östrojen azalır. 8

MENOPOZ MARKER’LARI 11. 2013 FSH artar. Over yetmezliği için tanısal marker’dır Östrojen ve inhibin azalır. 9

VAZOMOTOR BELİRTİLER 11. 2013 Ateş basması ve flushing vazomotor belirtlerin iki temel bileşenidir. Araştırmacılar bu değişikliklerin hipotalamus seviyesinde östrojen çekilmesine bağlı olduğunu düşünmektedir. Flushing; hipertiroidi, anksiyete, aşırı kahve tüketimi, hipoglisemi, karsinoid sendrom, hipertansiyon, taşikardi ishal gibi diğer yakınmalarla beraber bulunabilir. Birlikte bulunan diğer durumların olması menopoz kaynaklı olmadığını gösterir. 10

VAZOMOTOR BELİRTİLER 11. 2013 Ateş basmasında vücut ısısının yükselmesi aniden başlayıp 2 -3 dakikada sonlanır. Flushing sırasında göğsün üst kısmında yüzde, boyunda kızarıklık olur ve bu bölgelerde aşırı terleme görülür. Flushing 2 -3 dakikada sonlanır ve ortalama ısı 2. 5 derece yükselir. Tedavi edilmezse ateş basması ilk 1 -2 yılda daha yoğun ve daha sık olduktan sonra hızla azalır. Ortalama olarak vazomotor belirtiler 4 yılda sonlanır. Kadınların %25 inde ateş basmaları 5 yıldan uzun sürer; nadiren 7. ci 8. ci dekatlarda devam eder. 11

PSİKOLOJİK BELİRTİLER 11. 2013 Perimenopozal dönemde uykusuzluk, yorgunluk, anksiyete ve depresyon bildirilmiştir. Menopozun depresyona sebep olmadığını gösteren çalışmalar da vardır. 12

ALT ÜRİNER SİSTEMDE ATROFİ 11. 2013 Vulvar kaşıntı özellikle ince derili kadınlarda sıktır. Vajinit ve ağrılı cinsel ilişki vajinal mukozadaki atrofi nedeniyle kadınların yaklaşık %10 -20 sinde görülür. Kuruluk , ağrı, yanma, kaşıntı ve kanama yakınmaları vardır Üretral mukozanın atrofisi nedeniyle gerçek üretrit, ağrılı idrar yapma, urgency, sık idrar yapma daha az sıklıktadır. 13

MENOPOZDA SEMPTOM YÖNETİMİ Yaşam süresinin 80 yıla yaklaşmasıyla beraber bir kadının yaklaşık üçte birlik yaşamı postmenopozal olarak geçmektedir. Bazı önemli hastalıkların (koroner arter hastalığı, DM, meme ca, kolon ca) insidansı menopozdan sonra artış göstermektedir. 11. 2013 14

o Cohraine veritabanında yayınlanan bir çalışmaya göre plasebo ile karşılaştırıldığında, oral hormon terapisi sıcak basması ve gece terlemelerinde yüksek efektif olarak bulunmuş. Vazomotor semptomları rahatlatmak için halen bir çok hormon preparatı mevcuttur; ancak, östrojen kullanımı kontrendike ise nonöstrojen preparatlar da kullanılabilir. 11. 2013 Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined estrogen/progestogen therapy versus placebo for 15 hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4): CD 002978

ÖSTROJEN TEDAVİSİNİN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Östrojen bağımlı tümörler (meme ca, endometriyum ca) Tanımlanmamış vajinal kanamalar Geçmişte DVT, pulmoner emboli geçirmek. 12 ay içinde arteryel tromboemboli öyküsü (SVO, KAH) olması Karaciğer hastalığı Kardiyovasküler risk faktörleri (HT, hiperlipidemi, sigara, DM) Safra kesesi hastalığı varsa dikkatli kullanılmalı 65 yaş üstü dikkatli kullanmalı 11. 2013 1. 16

11. 2013 17

11. 2013 18

Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. , for the Women’s Health Initiative Investigators. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 2006; 295(14): 1647 -1657. 11. 2013 Çalışmalar gösteriyor ki kombine östrojen ve progesteron alan hastalarda 1 yıldan sonra MI ve venöz tromboemboli riski; 3 yıldan sonra inme riski; 5 yıldan sonra da meme kanseri riski artmaktadır. Kolon kanseri ve kırık riski ise 5 yıl kombine HRT alan kadınlarda azalmış olarak bulunmuştur. Sadece östrojen alımı ise postmenopozal kadında meme kanser riskini arttırmıyor olarak bulunmuştur. 19

11. 2013 FDA in önerisine göre hormon tedavisi en düşük efektif dozda ve en kısa süre kullanılmalıdır. Kuzey Amerika menopoz Derneği şu durumlarda hormon terapisinin kabul edilebilir olduğunu öneriyor. Ø menopoz semptomlarının rahatlamasının hormon tedavisinin risklerinden daha yararlı olduğunu hisseden kadınlarda Ø Ortadan şiddetliye menopoz semptomları olan menopozlu kadınlardan, yüksek osteoporotik kırık riski olanlarda Ø Düşük kemik kitlesi olup daha fazla kemik kaybı yaşamak istemeyen ve alternatif tedavilerin uygunsuz olduğu kadınlarda North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007 position statement of the North American Menopause Society. Menopause. 2007; 14(2): 168 -182. 20

KORUYUCU BAKIM ÖNERİLERİ 11. 2013 Osteoporoz Taraması • Tüm Postmenopozal kadınların yarısı hayatlarında bir kere osteoporotik kırık yaşayacakladır. Berg AO. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale. Am J Nurs. 2003; 103(1): 73 -80. o o UPSTF ve NOF (Ulusal osteoporoz Vakfı) un rehberlerine göre, osteoporozun tespiti için 65 yaş üstündeki kadınlarda rutin kemik mineral dansitesi taraması yapılmalıdır. NOF ayrıca daha genç, artmış osteoporotik kırık riski olan kadınları da taramayı önermektedir. 21

11. 2013 Son NOF klavuzları ile DSÖ’nün mutlak kırık tahmini algoritması olarak adlandırılan FRAX; bir hastanın on yıllık kırık riskini göstermektedir. 22

KALSİYUM VE D VİTAMİNİ Ø Ø Ø Kanıtlar gösteriyor ki yeterli Ca ve D vitamini alımı peri ve post menopozal kadınlarda kemik kaybını azaltıyor. NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) 65 yaşından daha genç östrojen alan kadınlarda günlük 1000 mg Ca öneriyor. Östrojen almayanlarda ise 1500 mg Ca öneriyor. 65 yaş üstündeki tüm kadınlarda NIH 1500 mg Ca öneriyor. 11. 2013 Ø North American Menopause Society. The role of calcium in periandpostmenopausal women: 2006 position statement of the North American. Menopause Society. Menopause. 2006; 13(6): 862 -877 NOF (ulusal osteoporoz Vakfı) ise 65 yaş üstü her kadına en az 1200 mg Ca almasını öneriyor. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. http: //www. nof. org/professionals/NOF_ Clinicians_Guide. pdf. Accessed July 15, 2008. 23

Straub DA. Calcium supplementation in clinical practice: a review offorms, doses, and indications. Nutr Clin Pract. 2007; 22(3): 286 -296. 11. 2013 Kalsiyum karbonat ürünleri daha ucuz ve optimum emilim için öğünle beraber alınmalıdır. Kalsiyum sitrat öğünden bağımsız alınabilir ve aklorhidrili, uzun süreli H 2 histamin blökörleri ve ppi alan hastalarda tercih edilebilir. Tipik olarak bölünmüş dozlar halinde kalsiyum tüketimi (bir seferde 500 mg veya daha az) emilimi en üst düzeye çıkarır. 24

D vitamini, Ca absorbsiyonunda ve kemik sağlığında major rol oynar. Genellikle el, kol ve yüze 10 -15 dakika haftalık 2 -3 kez gün ışığına maruz kalma vücudun D vit gereksinimini karşılar Mevcut öneri günlük vitamin D 3 alımı için her gün 800 ila 1000 IU’dir. D vitamini eksikliği riski yüksek olan kadınlarda 25 -OH D vit düzeyi ölçülmelidir (yaşlı kadınlar, malabsorbsiyonu olanlar, evde yatalak olanlar, koyu cilt rengi olanlar) Serum düzeylerini 30 ng /ml ya da daha yüksek tutucak şekilde D vitamini desteği yapılmalıdır. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. http: //www. nof. org/professionals/NOF_ Clinicians_Guide. pdf. Accessed July 15, 2008. 11. 2013 25

EGZERSİZ 11. 2013 Düzenli ağırlık taşıma egzersizi, postmenopozal kadınlarda osteoporotik kırık riskini azlatıyor. Yürüyüşü günlük ikiye bölmenin sürekli yürümeden daha uygun olduğu söylenmektedir ve bunu günlük yaşama uygulamak daha kolaydır. Asikainen TM, Suni JH, Pasanen ME, et al. Effect of brisk walking in 1 or 2 daily bouts and moderate resistance training on lower-extremity muscle strength, balance, and walking performance in women who recently went through menopause: a randomized, controlled trial. Phys Ther. 2006; 86(7): 912 -923. 26

SİGARA Sigara içmenin erken menopozla ilişkili olduğu gösterilmiştir. 45 -75 yaşlar arasında her yaş grubunda sigara içmeye devam eden kadınların yıllık ölüm riskinin içmeyen kadınlara göre iki kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Sigara içen postmenopozal kadınlarda içmeyen kadınlarla karşılaştırıldığında kemik mineral dansitesinin daha düşük olduğu bulunmuştur ve kalça kırığı riski de bu kadınlarda fazladır. Sigarayı bırakma bazı kanserlerin riskini , koroner arter hastalığı riskini ve kadınlarda erken ölüm riskini azaltır. 11. 2013 National Library of Medicine. Health consequences of tobacco use among women. In: AHCPR Archived Reports, Put Prevention into Practice and Minnesota Health Technology Advisory Committee. Reports of the Surgeon General. Women and Smoking. http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/books/bv. fcgi? rid=hstat 5. section. 7251. Accessed May 19, 2008 27

KORONER ARTER HASTALIĞI KORUMASI 11. 2013 Koroner Arter Hastalığı kadınlarda en sık ölüm sebebidir. Yaklaşık kadınların yarısında KAH gelişir ve yaklaşık üçte biri bundan dolayı kaybedilir. MI sonrası erken mortalite yüksektir ve uzun dönem prognoz kadınlarda erkeklere göre daha kötüdür. USPSTF rutin olarak 45 yaş ve daha üstü kadınların lipid bozuklukları açısından taranmasını ve artmış KAH riski olanlarda lipid bozukluklarının tedavisinin yapılmasını önermektedir. Hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi KAH riski olan kadınlarda DM açlık kan glikozu ile taranmalıdır. Agency for Healthcare Research and Quality. Diagnosis and treatment of coronary heart disease in women: systematic reviews of evidence on selected topics. Rockville, Md. : Agency for Healthcare 28 Research and Quality; 2003. http: //www. ahcpr. gov/clinic/tp/chdwtoptp. htm. Accessed May 19, 2008 U. S. Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003; 138(3): 212 -214

11. 2013 Çalışmalar MI sonrası sigaranın bırakılması, HT ve hiperlipideminin tedavisinin kadınlarda kardiyovasküler olay riskini azalttığını göstermektedir. USPSTF ve Amerikan Kalp Derneği yüksek KAH riski olan hastalarda asprin tedavisini öneriyor. 29

11. 2013 45 yaş ve üstü sağlıklı plasebo ve 100 mg asprin alan 39876 kadında yapılan randomize bir çalışma mevcut. Bu kadınlar 10 yıl boyunca ilk defa olabilecek major bir kardiyovasküler olay için gözlenmişler. Asprin %24 oranında iskemik inme riskni düşürmüş ama ölümcül veya ölümcül olmayan MI riski üzerinde anlamlı bir etkisi gözlenmemiş. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of lowdose aspirinin the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl. J Med. 2005; 352(13): 1293 -1304 Başka bir Randomize kontrollü çalışmada ise asprinin KAH için riskleri ve faydaları değerlendirildi ve sadece 65 yaş ve üstündeki kadınlarda olumlu etkisi bulundu. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005; 352(13): 1293 -1304 30

KANSER TARAMALARI 11. 2013 Meme Kanseri: Meme kanseri gelişimi için risk 40’lı yaşlardan sonra artmaktadır. Gelecek 10 yıl içinde invazif meme kanseri gelişme olasılığı 30 -39 yaş arasında %0. 4, 40 -49 yaş kadınlarda %1. 5, 50 -59 yaş kadınlarda % 2. 8 ve, 60 -69 yaş kadınlarda %3. 6’dır. Yaş dışında meme kanseri gelişme riskini artıran kişisel faktörler aile öyküsü, kişisel meme kanseri öyküsü, biyopsi ile doğrulanmış atipik hiperplazi öyküsü ve ilk çocuk doğurma yaşının 30’dan sonra olmasıdır. 31

KANSER TARAMALARI 11. 2013 Meme kanseri tarama önerileri USPSTF 50 – 74 yaş arasında iki yılda bir tarama öneriyor: ÖD: B 75 yaş üzeri tarama için kanıt yetersiz ACS, 20 yaş üzeri kadınların KKMM’ne başlamalarını; 20 -39 yaş arası kadınlarda 3 yılda bir hekim tarafından MM yapılmasını, 40 yaşın başlamasıyla kadınların yıllık mammografi ve HTMM’ne başlanmasını önerir. 32

KANSER TARAMALARI 11. 2013 USPSTF; Amerikan Kanser Derneği (ACS), American Society for colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), American Society for Clinical Pathology (ASCP), yeni serviks kanseri tarama önerileri 2012 Taramaya başlama yaşı: 21 durdurma yaşı: 65 21 -29 yaş arası: 3 yılda bir pap smear. 30 -65 yaş arası: 5 yılda bir Pap smear + HPV taraması Sadece Pap smear 3 yılda bir 33

KOLOREKTAL KANSER 11. 2013 Her yıl dışkıda gizli kan taraması, her 5 yılda bir fleksible sigmoidoskopi ya da her ikisi birden, 5 yılda bir çift kontrast baryum grafisi ya da 10 yılda bir kolonoskopi yapılmasını öneriyor. Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım oranı %91; uzak metastazla başvuran hastalarda ise %6 ya düşüyor. USPSTF ve Amerikan Kanser Derneği 50 yaş üstündeki tüm bireylere kolorektal kanser taramasını öneriyor. • Colon cancer screening (USPSTF recommendation). U. S. Preventive Services Task Force. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(3): 333 -335 • Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. , for the Gastrointestinal Consortium Panel. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology. 2003; 124(2): 544 -560 34

İMMUNİZASYON 50 yaş ve üzeri kadınlarda influenza aşısı yıllık önerilmelidir. Td aşısının primer immunizasyondan sonra her 10 yılda rapeli önerilir. 65 yaş üstündeki kadınlar pnömokok için immunize edilmelidir. Eğer 5 yıldan fazla zaman geçmişse 65 yaşından önce ilk dozunu yaptırmış hastalarda 65 yaşından sonra aşı tekrarlanmalıdır. Herpes zoster atağı bildirmiş olsa da olmasa da, 60 yaş ve üzeri kişilere tek doz zoster aşısı önerilir, Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, October 2007– September 2008. Ann Intern Med. 2007; 147(10): 725 -729 11. 2013 35

• PREMENSTRUEL SENDROM (PMS) • PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK (PMDD) 11. 2013 MENSTRUEL SORUNLAR

MENSTRUAL SIKLUS Folliküler Luteal Semptomlar Gün 1 7 14 21 28 Mensin başlangıcı Ovulasyon

PREMENSTRUEL SENDROM (PMS) PMS klinik bir tanıdır. Psikolojik ve fiziksel olumsuz belirtiler sadece menstruel siklusun luteal fazında meydana geliyorsa (mensten 1 hafta önce), belirtileri açıklayabilecek diğer tanılar dışlanmış ise PMS tanısı konabilir. Bu olumsuz belirtiler mensle beraber geçer. Premenopozal kadınların %20 ila 32 sini etkiler. 11. 2013 Semptomlar, düzenli olarak mensten önceki hafta ortaya çıkar (menstrual siklusun luteal fazı) ve mensin başlamasını takiben iyileşir Yonkers KA, O’Brien PM, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet. 2008; 371(9619): 1200 -1210. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 38 15: Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000; 95(4).

PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK (PMDD) 11. 2013 Menstrausyon gören kadınların %3 ila 8 ini etkiler. Sosyal ve mesleki alanlardaki ciddi fonksiyon bozukluğuna sebep olabilecek duygusal ve bedensel deneyimler içerir. PMDD, depresyondakinden farklı olan klinik ve biyolojik profillere sahiptir PMDD, normal işlevselliği olumsuz yönde etkileyen PMS’in ağır bir formudur PMDD, daha iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir 39 Yonkers KA, O’Brien PM, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet. 2008; 371(9619): 1200 -1210.

PREMENSTRUAL SENDROMLAR PMS PMDD Premenstrual Disforik Bozukluk Duygudurum semptomları baskın ve şiddetlidir: İrritabilite, düşük duygudurum, anksiyete Fonksiyonel bozulma Fiziksel semptomlar: meme gerginliği, şişkinlik Prevalans %3 -5 Premenstrual Sendrom Fiziksel semptomlar baskındır • meme gerginliği, şişkinlik, • Duygudurum semptomları daha az şiddetli olabilir • Küçük veya hiç fonksiyonel bozulma yok • Prevalans %20 -80

ETYOLOJİ o 11. 2013 PMS ve PMDD etyolojisi tam tanımlanmış değildir bir çok teori öne atılmıştır. PMS li ve PMDD li kadınlar psikolojik olarak daha hassas tanımlanmışlardır ve siklustaki normal östrojen ve progesteron seviyeleri ile daha fazla semptom ifade etmektedirler. Gn. RH analoğu ile normal siklusu baskılanıp dışardan hormon verilen kadınlarda, PMS olmayanlarla kıyaslandığında PMS olanlarda daha çok hüzün semptomları, anksiyete, sinirlilik, şişkinlik gözlenmiş. Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med. 1998; 338(4): 209 -216 41 Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med. 1998; 338(4): 209 -216

ETYOLOJİ 11. 2013 PMS semptomları kadınlar menopoza geçerken değişebilir ancak PMS deneyimli kadınlar hormonal dalgalanmalar ile ilişkili menopoz semptomlarında daha fazla risk sahibidirler. PMS ve PMDD da sıvı tutulumu ve şişkilik için Aldosteron ve plazma renin aktivitesinde artışlar varsayılan mekanizmalardır. Seratonin ve gama amino bütirik asit gibi nörotransmitterler rol oynarlar. Freeman EW, Sammel MD, Rinaudo PJ, Sheng L. Premenstrual syndrome as a predictor of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2004; 103(5 pt 1): 960 -966. Rosenfeld R, Livne D, Nevo O, et al. Hormonal and volume dysregulation in women with premenstrual syndrome. Hypertension. 2008; 51(4): 1225 -1230 Rapkin AJ, Winer SA. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009; 9(2): 157 -170 42

PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK (PMDD) 11. 2013 PMDD, mensin ortaya çıkışından önceki hafta sırasında (geç luteal faz) görülen önemli bir duygudurum bozukluğu ile karakterizedir ve mensin ortaya çıkması ile iyileşir. PMDD’nin tanısı bu döngüsel, luteal duygudurum bozukluğunun sürekliliğinigerektirmektedir. PMDD’nin baskın semptomları, çoğunlukla meme gerginliği, şişkinlik, baş ağrısı ve eklem-kas ağrıları ile bağlantılı olan gerginlik, irritabilite, affektif labilite ve depresyondur. 43

TANI 11. 2013 150 den fazla fiziksel, davranışsal, duygusal ve kognitif semptom tanımlanmıştır. Anksiyete, irritabilite veya duygudurum değişiklikleri Kilo artımı, şişkinlik katında gerginlik, göğüste duyarlılık İştah değişimleri, değişik gıda istemleri, yorgunluk Depresyon, uyku bozuklukları veya zihin dağınıklığı Baş ağrısı genel kas ağrısı dahil olmak üzere ağrı 44

TANI 11. 2013 PMS tanısı klinik olarak konur. Hipotiroidi, anemi, endometriosis yumurtalık kistleri PMS nin belirtilerini arttırabilir. Anemi parametrelerine ve TFT ye mutlaka bakılmalıdır. The American College of Obstetricians and Gynecologists Prospektif belirti günlüklerine dayalı PMS tanısını önerir, pek çok kadında diğer tıbbi ya da psikolojik bozukluklar ile uyumlu non luteal faz semptomları mevcuttur. 45

PMDD TANISINDA DSM-IV KRİTERLERİ • Semptomlar önceki bir yıl boyunca menstrual siklusların çoğunda geç luteal fazda meydana gelmekte ve mensten sonraki birkaç gün içinde iyileşmektedir • Her semptomatik faz sırasında şu semptomlardan en az 5’i zamanın çoğunda var olmalıdır, bunlardan en az biri, 1, 2, 3 veya 4. maddelerden biri olmalıdır: 1. belirgin çökkün duygudurum, ümitsizlik duyguları veya kendini değersiz görme düşünceleri 2. Belirgin anksiyete, gerginlik, coşkunluk duyguları veya sinirleri gergin olma 3. Belirgin affektik değişiklikler 4. Sürekli ve belirgin öfke, irritabilite veya artmış kişilerarası çatışmalar

PMDD TANISINDA DSM-IV KRİTERLERİ 5. Olağan aktivitelere azalmış ilgi 6. Konsantrasyonda subjektif güçlük hissi 7. Letarji, çabuk yorulma veya enerji yoksunluğu 8. İştahta belirgin değişim 9. hipersomnia veya insomnia 10. *Subjektif yenilmişlik veya kontrolden çıkmış olma hissi 11. Diğer fiziksel semptomlar

GÜNLÜK SEMPTOM ŞİDDETİ KAYDI 11. 2013 48

TANI Borenstein JE, Dean BB, Yonkers KA, Endicott J. Using the daily record of severity of problems as a screening instrument for premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2007; 109(5): 1068 -1075 11. 2013 İki siklus için semptom grafiği oluşturma hastalar için önemli bir süre taahhüdü gerektirir ve tanıda bir gecikme meydana getirebilir. Belirtilerin bir defalık ya da geriye dönük değerlendirmeleri yararlı olabilir. Mensin ilk gününde sorunların şiddetini belirlemek tanı koymak için yeterli değildir (pozitif prediktif degeri %53. 8) Negatif prediktif değerinden dolayı bu tablo PMS ve PMDD olan hastaları doğrulukla dışlayabilmektedir (negatif prediktif değer %83. 4) 49

11. 2013 50

TEDAVİ Yaşam biçimi değişiklikleri: Bazı kilinisyenler egzersizi arttırmayı tuz, kafein, işlenmiş şeker alımını azaltmayı öneriyor ama bu önerilerle ilgili geçerli bir kanıt yok. Sadece geçmiş 25 yılda bir tane küçük randomize çalışma var bu çalışmada PMS semptomlarını gidermede egzersizin efektif olduğu belirtiliyor. Diyette yüksek kalsiyum alan (1283 mg günlük) kadınlar düşük kalsiyum alan kadınlarla karşılaştırıldığında (529 mg) %30 daha az PMS semptomları olduğu gözlenmiş. (relative risk = 0. 70; 95% confidence interval, 0. 50 to 0. 97) 11. 2013 Daley A. Exercise and premenstrual symptomatology: a comprehensive review. J Womens Health (Larchmt). 2009; 18(6): 895 -899 Bertone-Johnson ER, Hankinson SE, Bendich A, Johnson SR, Willett WC, Manson JE. Calcium and vitamin D intake and risk of incident premenstrual syndrome. Arch Intern Med. 2005; 165(11): 12461252 51

TEDAVİ 11. 2013 Yüksek D vitamini alan kadınlarda PMS semptomarı daha az görülmüş ama bunun nedeni bilinmiyor. 3 menstriuel siklus boyunca 1200 mg günlük kalsiyum karbonatla desteklenen hastalarda 2. ci ve 3. cü sikluslarda plasebo verilen kadınlarla kıyaslandığında daha düşük semptom skorları görülmüş (sırasıyla %48 e karşı %30 azalma görülmüş. ) Bertone-Johnson ER, Hankinson SE, Bendich A, Johnson SR, Willett WC, Manson JE. Calcium and vitamin D intake and risk of incident premenstrual syndrome. Arch Intern Med. 2005; 165(11): 1246 -1252. . Bertone-Johnson ER, Chocano-Bedoya PO, Zagarins SE, Micka AE, Ronnenberg AG. Dietary vitamin D intake, 25 -hydroxyvitamin D 3 levels and premenstrual syndrome in a college-aged population. J Steroid Biochem Mol Biol. ): 2010; 121(1 -2 434 -437. . Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179(2): 444 -452 52

BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Lustyk MK, Gerrish WG, Shaver S, Keys SL. Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch Womens Ment Health. 2009; 12(2): 85 -96 11. 2013 Psikoterapi tekniklerini kullanır, sorunlu düşünceleri duyguları ve davranışları değiştirmeye odaklanır. Ancak, 2008 yılında yapılan sadece 7 tane küçük randomize kontrollü çalışmayı içeren sistematik bir gözden geçirmede PMS ve PMDD tedavisindeki yorumla ilgili kanıtta eksiklik bulmuştur. 53

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER 2009 yılında yapılan sistematik bir gözden geçirme PMS semptomlarında rahatlama olduğunu iddia eden 62 adet bitkisel destek, vitamin, mineral ile ilgili çalışma bulmuştur ancak bunların sadece 10 tanesi RKÇ’dır. Veriler gingko, safran, sarı kantaron, soya, E vitamini gibi maddelerin etkinliğini değerlendirmek için yetersiz bulunmuştur. Ancak sonuçlar B 6 vitamininin ve yaşam biçiminin PMS belirtilerini azatabileceğini öneriyordu. Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16(3): e 407 -e 429 11. 2013 54

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER 11. 2013 Bir RKÇ’da günlük 20 mg hayıt ile beslenme plasebo ile karşılaştırıldığında %50 den fazla PMS semptomlarında (sinirlilik, ruh hali, öfke, baş ağrısı, memede dolgunluk) azalma gözlenmiş (%52 ye %24 p=. 001) Yan etki yüzünden çalışmayı bırakan olmamış. Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16(3): e 407 -e 429 55

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER 9 RKÇ nin sistematik gözden geçirmesinde ise piridoksin (B 6 vitamini) takviyesi plasebo ile karşılaştırıldığında iki kat daha fazla PMS belirtilerini rahatlattığı görülmüştür (odds ratio = 2. 32; 95% confidence interval, 1. 95 to 2. 54) 100 mg üzerindeki dozlarda 100 mg altındaki dozlara göre daha büyük bir cevap gözlenmemiştir. Yüksek doz pridoksin (300 mg dan fazla) periferal nöropati ile ilişkili olabilir. Pridoksinin daha düşük dozlarının (günde 50 -100 mg) minimal yan etki riski ile PMS ve premenstriüel depresyonda etkili olabileceği bulunmuş. Schellenberg R. Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomised, placebo controlled study. BMJ. 2001; 322(7279): 134 -137 11. 2013 56

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Brown J, O’Brien PM, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD 001396. Freeman EW, Rickels K, Yonkers KA, Kunz NR, Mc. Pherson M, Upton GV. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol. 2001; 98(5 pt 1): 737 -744. Steiner M, Pearlstein T, Cohen LS, et al. Expert guidelines for the treatment of severe PMS, PMDD, and comorbidities: the role of SSRIs. J Womens Health (Larchmt). 2006; 15(1): 57 -69 11. 2013 Seratonerjik antidepresanlar: Seratonini etkileyen ilaçlar şiddetli PMS ve PMDD için ilk seçenektir. Plasebo ile kıyaslandığında günlük alınan ya da luteal fazda alınan SSRI’ların PMS’nin fiziksel ve psikolojik semptomlarını azalttığı gözlenmiştir. Venlafaksin ile de semptom azalması ilk bir ay içinde %80 bulunmuştur. SSRI ve SNRI’ların depresyonda etki etmesi için 4 hafta beklenmelidir ama PMS de bunun daha çabuk etki ettiği gözlenmektedir. 57

FARMAKOLOJİK TEDAVİ U. S. Food and Drug Administration. Med. Watch safety alerts. Paroxetine HCI—Paxil and generic paroxetine. December 2005. http: //www. fda. gov/Safety/Med. Watch/ucm 152062. htm. Accessed May 14, 2011. 2013 Mide bulantısı, uykusuzluk, baş ağrısı, ve libido azalması SSRI ve SNRI’ların yaygın yan etkileridir. Yarar, zarar oranı gözetilmelidir. 2005 yılında FDA paroksetinin gebelik kategorisini D olarak belirlemiştir. İlk trimesterda major konjenital kalp defektlerine yol açabilmektedir. Onun için klinisyenler gebelik çağındaki kadınlarda paroksetin kullanımından kaçınabilmektedir. 58

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Graham CA, Sherwin BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res. 1992; 36(3): 257 -266 11. 2013 OKS: Oral kontraseptiflerin PMS semptomlarını azalttığına dair kanıt azdır. Trifazik kombine oral kontraseptif (35 mcg ethinyl estradiol ve 0. 5 mg, 1. 0 mg, 0. 5 mg norethindrone haftalık) ile plasebonun karşılaştırıldığı küçük RKÇ’da adet öncesi göğüslerde hassasiyet ve şişkinlik semptomlarının azaldığı ancak ruh halinde değişim olmadığı gözlenmiştir. 59

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, Foegh M, Sampson-Landers C, Rapkin A. Efficacy of a new lowdose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol. 2005; 106(3): 492 -501. Megivern D. Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2002; 11(2): 95 -96 11. 2013 Drosperinon içeren KOK’ların plasebo ile karşılaştırıldığında PMS ve PMDD semptomlarını iyileştirdiği gözlenmiştir. 24 gün drosperinon ve 3 mg/ethinyl estradiol, 20 mcg (Yasmin) tedavisinden sonra 4 gün plasebo verilince PMDD li kadınlarda ruh hali ve depresif semptomlar iyileşmiş. 21 gün drosperinon ve etinil östradiolün aynı dozları ve 7 gün takip eden plasebo ile 3 döngü üzerinde tedavide mood üzerinde anlamlı iyileşme gözlenmemiş. 60

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Teorik olarak OKS nin plasebo haftası yumurtalığın hormonal fonksiyonunun başlamasına neden olabilir bu da PMS, PMDD semptomlarının tekrarlamasına neden olabilir. Kesintisiz OKS kullanımı ise semptomların iyileşmesine neden olabilir. Standart 28 günlük tedavi ile kıyaslandığında drosperinon ve 3 mg etinil östradiolün 42’den 168 güne kadar kullanımı PMS nin ödem, göğüslerde hassasiyet ve şişkinlik şikayetlerini azalttığı gözlenmiştir. Coffee AL, Kuehl TJ, Willis S, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: comparison of a 21/7 and extended regimen. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5): 1311 -1319 11. 2013 61

FARMAKOLOJİK TEDAVİ 11. 2013 Gn. RH Agonistleri: Goserelin, histrelin, leuprolid gibi ilaçlardır. Ovaryan fonksiyonu baskılarlar PMS ve PMDD tedavisinde endikasyon dışı kullanılmaya çalışılmıştır. Ancak belirgin yan etkileri sıcak basması ve kemik kaybı gibi kullanımını birkaç ayla kısıtlamıştır. Jarvis CI, Lynch AM, Morin AK. Management strategies for premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Ann Pharmacother. 2008; 42(7): 967 -978 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 15: Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000; 95(4 62

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M. A double-blind trial of oral progesterone, alprazolam, and placebo in treatment of severe premenstrual syndrome. JAMA. 1995; 274(1): 51 -57 11. 2013 Diğer ilaçlar: PMS ve PMDD li hastalarda anksiyete ve iritabilite çok yaygın semptomlardır. Bazı klinisyenler luteal dönemde günde aralıklı olarak en fazla üç ya da dört kez 0. 25 mg alprozalam (XANAX) tedavisi vermeyi düşünmektedir. Ancak bağımlılık, tolerans ve istismar potansiyeli nedeniyle sınırlı kalmaktadır. 63

FARMAKOLOJİK TEDAVİ 11. 2013 Plasebo ile karşılaştırıldığında buspironun sadece iritabiliteyi azalttığı fiziksel semptomları ise azaltmadığı gösterilmiş. Spironolakton ise plasebo ile karşılaştırıldığında göğüslerde hassasiyet, şişkinlik, kilo artışı ve depresif ruh hali semptomlarını iyileştirdiği görülmüş. Spironolakton klinisyenlerce PMS tedavisi için farmakolojik bir seçenek olarak düşünülebilir. Landén M, Eriksson O, Sundblad C, Andersch B, Naessén T, Eriksson E. Compounds with affinity for serotonergic receptors in the treatment of premenstrual dysphoria: a comparison of buspirone, nefazodone and placebo. Psychopharmacology (Berl). 2001; 155(3): 292 -298. Wang M, Hammarbäck S, Lindhe BA, Bäckström T. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74(10): 803 -808 64

ANORMAL UTERİN KANAMA

ANORMAL UTERİN KANAMA 11. 2013 Menarş ile menopoz arasında % 9 ila 14 kadında anormal uterin kanama olmaktadır. Menarştan menopoza kadar görülen anormal uterin kanamalar iki kategoriye ayrılır. Ovulatuar ve non-ovulatuar kanamalar. Anovulatuar kanamalar düzensiz veya seyrek adet periyotları ile karakterizedir. Adet miktarı az da olabilir çok ağır da olabilir. ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 66

ANOVULATUAR KANAMA İLE İLGİLİ YAYGIN TERİMLER 11. 2013 Amenore: 3 siklustan fazla adet görememe Oligomenore: siklus uzunluğunun 35 günden fazla olması Metroraji: Düzensiz aralıklarla aşırı kanama ya da 7 günden uzun süren, adet görme. Disfonksiyonel uterin kanama: altta yatan nedenlerin ekarte edildiği anovulatuar kanama. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 th ed. Philadelphia, Pa. : Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 402, 547, 549, 553 -556, 560561, 566, 569, 628 -629, 808, 811 67

11. 2013 68

ANOVULATUAR KANAMA • Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 th ed. Philadelphia, Pa. : Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 402, 547, 549, 553 -556, 560 -561, 566, 569, 628 -629, 808, 811 • ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 11. 2013 Menarşın ilk yıllarında immatür hipotalamohipofizyoovaryan ark 2 -3 yıl anovulatuar sikluslara neden olabilir. Menopozdan önceki 8 yıl anovulatuar sikluslar olabilir. Kalan reproduktif yıllarda tekrarlayan düzensiz sikluslar anovulasyondan dolayı olabilir ve anormal olarak kabul edilir. 69

ANOVULATUAR KANAMA 11. 2013 Ovulasyon olmadığı zaman korpus luteumdan progesteron sentezi olmaz; endometriyum uzun süreli östrojen maruziyetinde kalır; endometriyal instabilite ve düzensiz kanama görülür. Anovulasyonu olan %6 ila 10 kadında altta yatan neden PCOS olarak gösterilmiştir. Kontrolsüz DM, hipo ya da hipertiroidi ve hiperprolaktineminin aksı etkileyerek anovulasyona neden olabileceği bulunmuş ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 Diaz A, Laufer MR, Breech LL; American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006; 118(5): 2245 -2250 70

ANOVULATUAR KANAMA 11. 2013 Antiepileptikler özellikle valproik asit kilo alımı, hiperandrojenizm ve anovulasyona neden olabilir. Tipik antipikotiklerin kullanımı (haloperidol, chlorpromazine, thiothixene ) ve bazı atipik antipsikotikler (clozapine) PRL hormonunu arttırarak anovulasyona neden olabilirler. • Morrell MJ, Hayes FJ, Sluss PM, et al. Hyperandrogenism, ovulatory dysfunction, and polycystic ovary syndrome with valproate versus lamotrigine. Ann Neurol. 2008; 64(2): 200 -211. • Madhusoodanan S, Parida S, Jimenez C. Hyperprolactinemia associated with psychotropics—a review. Hum Psychopharmacol. 2010; 25(4): 281 -297. 71

ANOVULATUAR KANAMA Ash SJ, Farrell SA, Flowerdew G. Endometrial biopsy in DUB. J Reprod Med. 1996; 41(12): 892 -896 Stovall DW, Anderson RJ, De. Leon FD. Endometrial adenocarcinoma in teenagers. Adolesc Pediatr Gynecol. 1989; 2: 157 -159. 11. 2013 Tekrarlayan anovulasyon endometriyum kanseri riskini arttırır. Endometriyum kanseri ergenlerde çok nadir gözlenir ama morbid obezitesi olan ya da 2 -3 yıl anovulasyonu olan bazı vakalar bildirilmiştir. Rekürren anovulatuar siklusu olan %14 kadında endometriyum kanseri ya da onun prekürsörü olan endometriyal hiperplazi bildirilmiştir. Endometriyum kanserinin %10 ila 20’si premenpozal kadınlarda bildirilmektedir. 72

ANOVULATUAR KANAMA 11. 2013 İleri yaş, nullipar, diyabetik, infertil , kolon kanseri aile öyküsü olan, uzun süre östrojen tedavisi alan ya da tamoksifen kullanan hastalar kanser açısından yüksek risklidir. Atipi olmadan hiperplazi genelde benign kabul edilir, olguların %5 den azı kansere dönüşür. Atipili hiperplazi olgularının %30 u kansere ilerler. Bu patoloji olan kadınların % 42, 6’sında tanı konmamış eşzamanlı endometrial adenokarsinomu vardır. Lacey JV Jr, Chia VM. Endometrial hyperplasia and the risk of progression to carcinoma. Maturitas. 2009; 63(1): 39 -44. Lacey JV Jr, Ioffe OB, Ronnett BM, et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: 73 the 34 -year experience in a large health plan. Br J Cancer. 2008; 98(1): 45 -53. Trimble CL, Kauderer J, Zaino R, et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 2006; 106(4): 812 -819

DEĞERLENDİRME hastanın öyküsü alınmalı; fizik muayenesi yapılmalı; PCOS açısından. obezite ve hirsutizme bakılmalıdır. Gebelik testi ve tiroid fonksiyon testlerine bakılmalı. PRL değerleri ölçülmeli. • 11. 2013 Anovulatuar kanamanın ilk değerlendirmesinde ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 • Diaz A, Laufer MR, Breech LL; American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006; 118(5): 2245 -2250. 74 • Koutras DA. Disturbances of menstruation in thyroid disease. Ann N Y Acad Sci. 1997; 816: 280 -284. • . Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med. 2006; 19(6): 590 -602

DEĞERLENDİRME ACOG uzun süreli karşılanmamış östrojen maruziyetine kalan adolesan ve 35 yaş altı kadınlarda, 35 yaş üstü şüpheli anovulatuar kanaması olan kadınlarda ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kanseri ekarte etmek için endometrial örneklemeyi öneriyor. 11. 2013 ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 75

DEĞERLENDİRME 11. 2013 Ofis endometrial biopsi daha ucuz uygun ve komplikasyon riski de az. Sonuçlar normal endometriyum, atipisiz kompleks hiperplazi, atipili hiperplazi ve adenokanser şeklinde olabilir. Premenopozal kadınlarda atipili hiperplazi tespitinde %82. 3 sensitif, endometrial kanser tespitinde %91 sensitif, her ikisinin tespitinde spesifikliği ise %98 dir. 76 • • Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000; 89(8): 1765 -1772 Gordon P. Videos in clinical medicine. Endometrial biopsy. N Engl J Med. 2009; 361(26): e 61.

11. 2013 77

TEDAVİ • • ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med. 2006; 19(6): 590 -602 11. 2013 ACOG kombine OKS ve siklik progesteron ile tedavi öneriyor. Progestin tedavisi ve oral kontraseptifler rutin çekilme kanamasını indüklerler, hiperplazi veya kanser riskini azaltırlar aşırı adet kanamasını düzeltirler. Her ay 10 - 14 güne kadar günlük 10 mg siklik oral medroxyprogesterone acetate (Provera) tedavisi de efektiftir. 78

TEDAVİ medroxyprogesterone acetate 14 gün boyunca her ay ya da sürekli günlük 40 mg megestrol (megace) ya da levonorgestrelli RİA (mirena) tedavi opsiyonları bulunmaktadır. Hiperplazinin gerileyip gerilemediğini görmek için tedavinin başlangıcından sonra endometrial biyopsi 3 -6 ay sonra tekrarlanmalıdır. • • • Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2008; 111(2 pt 1): 436 -447. Buttini MJ, Jordan SJ, Webb PM. The effect of the levonorgestrel releasing intrauterine system on endometrial hyperplasia: an Australian study and systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009; 49(3): 316 -322 Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med. 2006; 19(6): 590 -602 11. 2013 Atipisiz hiperplazisi olan kadınlarda 10 mg’lık siklik 79

TEDAVİ Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2008; 111(2 pt 1): 436 -447 11. 2013 Kansere ilerleme riskinin yüksek olmasından dolayı atipili endometrial hiperplazisi olan hastanın tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi için bir jinekoloğa sevk edilmesi gerekir. Histerektomi önerilen bir tedavi şeklidir. Doğurganlığının devam etmesini isteyen kadınlar da progesteron tedavisine aday olabilirler. Adenoca tespit edilen kadınlar jinekolojik onkolojiste histerektomi ve evreleme için sevk edilmelidirler. 80

OVULATUAR KANAMA o o Ovulatuar anormal kanama ya da menoraji, volüm ya da kanama süresi artmış ; normal ve belli aralıklarla olan kanamayı ifade eder. Hipotiroidi , son dönem Karaciğer hastalığı, kanama bozuklukları menorajiye neden olabilir. Submukozal fibroidler ve endometrial polipler gibi yapısal bozukluklar da kanamaya neden olabilir. • Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 th ed. Philadelphia, Pa. : Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 402, 547, 549, 553 -556, 560 -561, 566, 569, 628 -629, 808, 811 • American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008; 112(2 pt 1): 387 -400. • Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13(4): 260 -268. 11. 2013 81

OVULATUAR KANAMA Ash SJ, Farrell SA, Flowerdew G. Endometrial biopsy in DUB. J Reprod Med. 1996; 41(12): 892 -896 11. 2013 v. Wf eksikliği en sık görülen kalıtsal kanama bozukluğudur. Menoraji ile gelen kadınların %13 ünde görülür. Aşırı kanama ile gelen ergenlerde prevelansı daha yüksektir. Ovulatuar kanaması olan kadınlar anovulatuar kadınlarla kıyaslandığında progesteron üretilebildiği ve düzenli olarak endometriyum dökülebildiği için kanser gelişme riski minimaldir. 82

DEĞERLENDİRME o o Menorajinin ilk değerlendirmesinde tam kan sayımı, gebelik testi , TSH düzeyi görülmelidir. The American Academy of Pediatrics ve ACOG menoraji ile gelen hastalarda v. WH gibi kanama bozukluklarını araştırmayı önermektedir. Ailesinde kanama bozukluğu olan, 7 gün veya daha uzun kanama süresi olan ya da periyodlarının çoğunda aktivitesi etkilenen, anemi tedavisi öyküsü olan, diş çekimi ile aşırı kanama öyküsü olan kadınlar kanama bozuklukları açısından araştırılmalıdır. • • • Koutras DA. Disturbances of menstruation in thyroid disease. Ann N Y Acad Sci. 1997; 816: 280 -284. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med. 2006; 19(6): 590 -602 Philipp CS, Faiz A, Dowling NF, et al. Development of a screening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(2): 163. e 1 -e 8 11. 2013 83

DEĞERLENDİRME • James AH, Manco-Johnson MJ, Yawn BP, Dietrich JE, Nichols WL. von Willebrand disease: key points from the 2008 National Heart, Lung, and Blood Institute guidelines. Obstet Gynecol. 2009; 114(3): 674 -678 • Diaz A, Laufer MR, Breech LL; American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006; 118(5): 2245 -2250 11. 2013 Kanama bozukluğu için ilk yapılacak testler Tam kan sayımı, PY (anemi, lösemi, trombositopeniyi belirlemek için) Protrombin ve aktive protrombin zamanına (faktör eksikliklerini ekarte etmek için) Kanama bozuklukları için ileri testler için v. WH gibi hastalıklar için bir hematologla işbirliği yapılması önerilir. 84

DEĞERLENDİRME • • de Vries LD, Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Moret E, Heintz AP. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography, and hysteroscopy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding. J Clin Ultrasound. 2000; 28(5): 217 -223. Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18(1): 54 -61 11. 2013 Ergenlerde sık olmamakla beraber kadınlarda uterin polip ve fibroidler menorajinin altında yatan sebep olabilir. TVUSG uterus over ve endometriyum değerlendirilmesi için kullanılır. Transvajinal USG esnasında intrauterin salin infüzyonu ile çekilen, salin infüzyon sonohisterografisi endometriyum hakkında daha gelişmiş bilgi verir. 85

DEĞERLENDİRME • de Vries LD, Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Moret E, Heintz AP. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography, and hysteroscopy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding. J Clin Ultrasound. 2000; 28(5): 217 -223. • Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18(1): 54 -61 11. 2013 Premenopozal kadınlarda yapılan iki küçük çalışmada intrakaviter lezyonları belirlemede transvajinal USG nin %60 ila 92 sensitivitesi ve %62 ila 93 spesifitesi mevcuttur. Aynı iki çalışmada salin infüzyon sonohisterografisinin sensitivitesin %88 ila 99 spesifitesinin ise %72 ila 95 olduğu bildirilmiştir. 86

DEĞERLENDİRME • • ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(3): 263 -271 van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007; 114(6): 664 -675 11. 2013 USG de bir etyoloji saptanamadıysa, kanama medikal tedaviye yanıtsızsa, hatırı sayılır endometriyum ca riski varsa endometrial biopsi ile ek değerlendirme yapılmalıdır. Ya da histeroskopi ile endometrium doğrudan bakı tavsiye edilir. Histeroskopi ile intrakaviter anormallikleri tespit etmek yüzde 94 duyarlı ve yüzde 89 özgüldür. 87

TEDAVİ 11. 2013 88

TEDAVİ Hormonal tedavi: Anovulatuar rahim kanaması için kullanılan oral Progestin terapisinin sürekli olarak kısa süreli verilmesi aksine, metroraji tedavisinin efektif olması için progestin her ay 21 gün verilmelidir. Levonorgestrel salan RİA ile kontinu progesteron tedavisi oral progesterona göre daha efektifdir. 21 günlük oral tedaviye göre daha iyi tolere edilir Endometrial ablasyon ve histerektomi ile benzer hasta memnuniyeti puanları vardır. Fiyat olarak da daha uygundur. • • Lethaby A, Irvine GA, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD 001016. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4): CD 002126 11. 2013 89

TEDAVİ • • • Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception. 1992; 46(4): 327 -334. Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD 000154 James AH, Manco-Johnson MJ, Yawn BP, Dietrich JE, Nichols WL. von Willebrand disease: key points from the 2008 National Heart, Lung, and Blood Institute guidelines. Obstet Gynecol. 2009; 114(3): 674 -678. 11. 2013 Levonorgestrelli RİA FDA’nın menoraji tedavisi için onayladığı tek kontraseptif yöntemdir. OKS’ler spesifik olarak menorajili kadınlar üzerinde çalışılmamıştır ama sürekli kullanımında adet miktarını azalttığı bilinmektedir. Efektifliği ile ilgili çok az veri vardır. Bilinen v. WH olan ve kontrasepsiyon isteyen kadınlarda tercih edilen bir yöntemdir. 90

TEDAVİ • • Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4): CD 000400. Hall P, Maclachlan N, Thorn N, Nudd MW, Taylor CG, Garrioch DB. Control of menorrhagia by the cyclo-oxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid. Br J Obstet Gynaecol. 1987; 94(6): 554 -558 11. 2013 Hormonal Olmayan Tedaviler: Farmakolojik dozlarda NSAİD ların prostoglandin salgısını azaltarak menstrual kanamayı azalttığı bilinmektedir. Yapılan küçük bir çalışmada naproxen sodyum ve mefenamic asitin adet miktarını %46 7 oranında azalttığı gözlenmiştir. 91

TEDAVİ 11. 2013 Plazminojen aktivasyonu sağlayan antifibrinoitik traneksemik asit FDA tarafından menorajinin tedavisinde önerilmektedir. Günde üç kez alınan iki 650 -mg tablet ilk 5 gün mens miktarını azaltmada NSAİİ’dan daha efektif bulunmuş. Fiyat traneksamik asit için kısıtlayıcı bir faktördür. Kanama bozukluğu olan OKS’nin kontrendike olduğu ya da fertilite isteyen kadınlarda uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD 000249 92

TEDAVİ American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008; 112(2 pt 1): 387 -400 11. 2013 Operasyon: Uterus polipleri miyomları özellikle submukozal olanlar menoraji yapabilir. Endometrial polipi olan kadınlara yapılan histereskopik polipektominin %75 ila %100 oranında anormal uterin kanama semptomlarını gerilettiğini göstermektedir. Rezeksiyon mensleri düzene sokar ama üremeye uzun zamanlı etkisi bilinmemektedir. 93

TEDAVİ • • Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, et al. ; Committee of the Randomized Trial of Embolization versus Surgical Treatment for Fibroids. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med. 2007; 356(4): 360 -370 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008; 112(2 pt 1): 387 -400 11. 2013 Ayrıca fibroidler uterin arter embolizasyonu ile tedavi edilebilir. Gelecekteki gebelikler üzerinde uterin arter embolizasyonu etkisi ile ilgili daha fazla çalışmaya gereksinim vardır. Uterin myom hangi yolla tedavi edilmiş olursa olsun yaklaşık %20 kadın tekrarlayan anormal uterin kanama için histerektomiye gitmektedir. 94

TEDAVİ 11. 2013 Aşırı uterin kanama medikal tedaviye yanıtsız ise endometrial ablasyon düşünülebilir. Doğurganlığın devamını isteyen kadınlarda kalıcı olarak kabul edilir ve tavsiye edilmez. Gebe kalma isteği olmayan kadınlarda histerektomi de bir seçenektir. Ama histerektominin bir handikapı da beklenenden yaklaşık 4 yıl önce overlerin kapanmasıdır. Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA, Stewart AW. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG. 2005; 112(7): 956 -962 95

11. 2013 AMENORE

DEĞERLENDİRME 11. 2013 Anatomik defektler Overin primer disfonksiyonu Hipotalamus ya da hipofizin disfonksiyonu Aksı etkileyen sistemik hastalık Diğer endokrin bezlerin disfonksiyonu amenore nedenleri arasında sayılabilir. Öncelikle GEBELİK ekarte edilmelidir!!! 97

11. 2013 98

ÖYKÜ 11. 2013 Yeme ve egzersiz paternleri hakkında, kilo değişiklikleri, mensleri, ilaç kullanımı kronik hastalığı, galaktore varlığı, androjenik aktivite, anormal tiroid fonksiyonu ve vasomotor instabilite hakkında hastalar sorgulanmalıdır. Seksüel öyküsü alınmalıdır. Aile öyküsünde ilk menarş yaşı ve kronik hastalık sorgulanmalıdır Menarş sonrası ilk 5 yılda irregüler kanamalar beklenir ancak adet aralığı genelde 45 günden uzun değildir. 99

FİZİK MUAYENE 11. 2013 Hastanın boyu, k ilosu, BMI kaydedilmeli. Tiroid palpasyonu yapılmalı TANNER evrelemesi yapılmalıdır Meme gelişimi ovaryan östrojen salgılanması için iyi bir göstergedir. Genital muayene virilizasyon, obstruksiyon açısından yapılmalı eksik organ varsa değerlendirilmelidir. Turner stigmalarına da bakılmalıdır. 100

LABORATUAR Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2010; 363(4): 365 -371. 11. 2013 İlk olarak gebelik testi ve serum LH, FSH, PRL, TSH bakılmalı. Hiperandrojenik durum varsa total ve serbest testesteron, DHEA-S bakılmalı. Boy kısalığı varsa Turner Sendromu için karyotip analizi yapılmalı. Östrojen salınımına dair bulgu yoksa (meme gelişimi geri) estradiol istenmelidir. Kronik hastalık için tam kan sayımı ve metabolik paneli alınmalıdır. 101

LABORATUAR 11. 2013 Pelvik USG uterusun varlığı, yokluğu hakkında bilgi verebilir. Reproduktif organ anomalilerinin belirlenmesinde kullanılabilir. Pituiter tümör düşünülüyorsa MR çekilmelidir. Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care. 2003; 30(4): 765 -789 102

AYIRICI TANI VE TEDAVİ Müllerian agenezi normal meme gelişimi var menarş olmaz. Üriner yol defekti ve füzyone vertebrayla beraber olabilir. İmperfore himen ve transvers vajinal septum amenoreye neden olabilir. Daha seyrek olarak androjen insensitivite sendromu amenoreye neden olabilir. Sekonder amenorenin bir nedeni de Asherman sendromudur. Uterin instrumentasyonundan sonra olur ve histereskopi ile tedavi yapılabilir. • Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 th ed. Philadelphia, Pa. : Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 401 -464 • Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome—one century later. Fertil Steril. 2008; 89(4): 759 -779 11. 2013 103

PRİMER OVER YETMEZLİĞİ Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009; 360(6): 606 -614 Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol (Oxf). 2008; 68(4): 499 -509 11. 2013 40 yaş altında amenoresi oligomenoresi olan kadınlarda tanı konur. Folikül deplesyonu ve yumurtalık fonksiyonu sürekli bozukluğu ile karakterize bir durumdur. FSH düzeyleri menopozal düzeyde olur. Yaklaşık %1 kadında görülür %90 idiopatiktir. Radyasyon, kemoterapotik ajanlar, enfeksiyonlar, boş sella sendromu, otoimmun olaylar suçlanmaktadır. 104

PRİMER OVER YETMEZLİĞİ 11. 2013 Bu hastalara infertilite hakkında bilgi verilmelidir. %10 kadar hastada remisyon olabilmektedir. Osteoporoz, iskemik kalp hastalıkları ve vazomotor semptomları azaltmak için, menopozun doğal yaş ortalamasına kadar hormon terapisi 100 mcg günlük transdermal östradiol ve 0, 625 mg konjuge östrojen menstrual siklusun 1 ile 26. cı günlerinde ya da 10 mg siklik medroksiprogesteron asetat 12 gün boyunca (siklusun 14 ile 26 cı gününde) verilmelidir. 105 Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol (Oxf). 2008; 68(4): 499 -509

PRİMER OVER YETMEZLİĞİ 11. 2013 KOK’lar hormon terapisi için gerekli olandan daha çok östrojen ve progesteron içerirler. Primer over yetmezlikli kadınlarda optimal kemik sağlığı için egzersiz ve 1200 mg günlük Ca alımı 800 IU D vitamini alımı önerilir. Primer over yetmezliği için genetik predispozisyon vardır. • Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009; 360(6): 606 -614 • Rebar RW, Connolly HV. Clinical features of young women with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril. 1990; 53(5): 804 -810 • Sybert VP, Mc. Cauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(12): 1227 -1238 106

PRL YÜKSEKLİĞİ 11. 2013 Medikasyondan dolayı yükselebilir. Hipofiz adenomu, hipotiroidi, normal hipotalamik fonksiyonu engelleyen kitle. Yüksek PRL seviyesi sebebi ne olursa olsun gonadotropinlerin salgılanmasını ve etkisini inhibe eder. PRL tedavisi dopamin agonisti ve cerrahi rezeksiyon ile olur Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care. 2003; 30(4): 765 -789. 107

PCOS 11. 2013 İnsülin rezistansıyla berber olan, multifaktöryel endokrin bir bozukluktur. Klinik ve laboratuar olarak görülen hiperandrojenizmle karakterizedir, ovulatuar disfonksiyon vardır ve polikistik overler USG ile gözlenir. Serum androjen düzeyleri normalin iki katından daha fazla yükselmez daha yüksek durumlarda başka patolojiler akla gelmelidir. 108

PCOS 11. 2013 PCOS un altta yatan patolojisinde insülin rezistansı vardır. Hastalar dislipidemi ve diğer kardiyovasküler riskler için taranmalıdır. Hastaların IR olduğu için ve beta hücre disfonksiyonu olabildiği için açlık kan şekeri ve 2 saatlik OGTT ile değerlendirilmeli. Kilo fazlası olan kadınlarda egzersiz ve kilo kaybı ilk tedavi olarak önerilmektedir. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 108: polycystic ovary syndrome. Obstet 109 Gynecol. 2009; 114(4): 936 -949.

PCOS 11. 2013 Karşılanmamış östrojen sekresyonuna neden olan kronik anovulasyon endometrial kanser için risk faktörüdür, düşük doz KOK kullanılır. KOK kullanımı androjen salgısını baskılayabilir, hirsutizm ve akneyi azaltabilir ama yeterli veri yoktur. Metformin insülin duyarlılığını arttırabilir. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 108: polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol. 2009; 114(4): 936 -949. Papaioannou S, Tzafettas J. Anovulation with or without PCO, hyperandrogenaemia and hyperinsulinaemia as promoters of endometrial and breast cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24(1): 19 -27 110

GEBELİK VE KONTRASEPSİYON o o o Amenorede gebelik mutlaka ekarte edilmeli!! Karın ağrısı varsa dış gebelik düşünülmeli Kontraseptif yöntemler mutlaka sorgulanmalı Sürekli KOK kullanımı, enjektable medroksiprogesteron asetat, implante edilen etonorgestrel, levonorgestrelli RİA’nın amenoreye neden olabileceği unutulmamalıdır. 11. 2013 Zieman M, Hatcher RA, Cwiak C, Darney PD, Creinin MD, Stosur HR. A Pocket Guide to . Managing Contraception New York, NY: Ardent Media; 2010 111

KAYNAKLAR A. KLEIN, MD, MPH, San Antonio Military Medical Center, San Antonio, Texas MERRILY A. POTH, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women MARY GAYLE SWEET, MD; TARIN A. SCHMIDT-DALTON, MD; and PATRICE M. WEISS, MDVirginia Tech Carilion School of Medicine and Research Institute, Roanoke, Virginia KEITH P. MADSEN, MD, Joint Base Mc. Guire-Dix-Lakehurst, New Jersey Health Maintenancefor Postmenopausal Women Shobha S. Rao, MD; Maulshree Singh, MD; Mehjabin Parkar, MD; and Radha Sugumaran, MD University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas WENDY S. BIGGS Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder American Academy of Family Physicians, Leawood, Kansas ROBIN H. DEMUTH, MD, Michigan State University College of Human Medicine, East Lansing, Michigan. Up. To. Date: Evidence-Based Clinical Decision Support Lange Aile Hekimliği Ayaktan Tedavi ve Korunma 2013 Yazar Mark B. MENGEL, L. Peter SCHWIEBERT Çeviri EditörüYrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN 11. 2013 112

11. 2013 TEŞEKKÜRLER 113