TRATAMENTUL DIGITALIC Digitalicele Utilizate pentru Tratamentul IC cronice

TRATAMENTUL DIGITALIC

Digitalicele • Utilizate pentru: – Tratamentul IC cronice sistolice – Controlul FC în tahiaritmii supraventriculare • Primul preparat a fost digitala (extract de Digitalis purpurea) • Actualmente se folosesc: – Digoxinul – Digitoxinul – Deslanozidul

Digitalicele Efectele digitalicelor • Inotrop pozitiv • Vagal • Antiadrenergic Mecanism al efectului inotrop pozitiv • Inhibiţia ATP-azei Na+ - K+ dependentă (reversibilă, împiedicată de K+ extracelular)

Insuficienta cardiaca

Digitalicele Efecte electrofiziologice • La concentraţii serice de 0, 5 -1, 9 ng/ml – Reducerea automatismului şi creşterea potenţialului membranar de repaus în celulele atriale şi nodale – Creşterea PRE – Reducerea vitezei de conducere nodală • La concentraţii mari – Bradicardie sau oprire sinusală – Alungirea conducerii AV sau bloc AV – Aritmii (creştere activităţii SN simpatic, creşterea Ca 2+ intracelular)

Digoxinul • • • Farmacocinetica Absorbţie 60 -80% Legare de proteinele plasmatice 25% Nu se distribuie în ţesutul adipos Eliminare renală (la un clearance normal, se elimină zilnic 1/3 din cantitatea normală) T½ = 40 ore (eliminare completă în 5 T 1/2, adică în 8 zile)

Digoxinul Posologie • Doza de încărcare (realizarea “stocului digitalic”) – Digitalizarea rapidă: 0, 75 -1, 25 mg per os în 3 -4 prize în primele 24 ore Cu 25% mai puţin în administrare i. v. lentă – Digitalizare lentă: 0, 25 mg/zi, 7 -8 zile • Doza de întreţinere 0, 0625 -0, 25 mg/zi Efectul digitalic pe ECG DETERMINAREA DIGOXINEMIEI (0, 5 -1 ng/ml, la cel puţin 6 -8 ore după ultima doză)

Digoxinul Forme de prezentare • Tablete 0, 25 mg • Fiole 0, 5 mg

Digoxinul Interacţiuni • Concentraţia serică este crescută de: – Antiaritmice (amiodaronă, chinidină, propafenonă) – AC (verapamil, diltiazem, nifedipină) – Diuretice economisitoare de K+ (spironolactonă, triamteren, amilorid) – Carvedilol – Antibiotice (eritromicina, claritromicina, tetraciclina) – Indometacinul – Insuficienţa renală – Hipoclorhidrie şi antagonişti H 2 Hipotiroidienii au sensibilitate la digoxin Tulburările hidro-electrolitice (hipo K+, Mg 2+; hiper K+, Ca 2+) cresc riscul aritmogen

Digoxinul Interacţiuni • Concentraţia serică este scăzută de: – Salbutamol – Rifampicină – Sucralfat – Colestiramină Hipertiroidienii au rezistenţă la digoxin

Toxicitatea digitalică • Frecventă, datorită indexului terapeutic scăzut • Manifestări clinice: – Tulburări de ritm şi/sau de conducere • • • Extrasistole joncţionale sau ventriculare (bigeminism) BAV gradul I, II sau III Fibrilaţie atrială lentă Tahicardie joncţională sau ventriculară, fibrilaţie ventriculară Bradicardie sinusală, bloc sino-atrial sau oprire sinusală Tahicardie atrială cu bloc – Tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături) – Manifestări neuropsihice (confuzie) – Vedere în galben

Tahicardie atrială cu bloc AV variabil

Fi. a. cu ritm joncţional şi ESV multiforme cu cuplaj fix

TV, fi. a. rapidă şi tahicardie joncţională

Toxicitatea digitalică Tratament • Întreruperea digoxinului • K+ • Mg 2+ • Lidocaina şi fenitoinul • Atenţie la cardioversie • Imunoterapie (Fab din ser antidigoxin)

Toxicitatea digitalică Ce facem când există suspiciunea de supradozaj digitalic şi nu ştim cât digoxin a luat pacientul acasă? – Dacă este posibil se efectuează digoxinemie de urgenţă – Dacă nu: • se opreşte digitala şi se administrează betablocant, diltiazem, verapamil sau amiodaronă pentru controlul FC în fi. a. • Se aşteaptă 5 T 1/2 (8 zile) • Se redigitalizează

Alte preparate Digitoxinul • Administrare orală şi i. v. • T½ foarte lung • Eliminare hepatică Deslanozidul • Administrare i. v.

HEMOSTAZA NORMALĂ

Hemostaza normală • Hemostaza primară dopul plachetar – Timp vascular (vasoconstricţie) – Timp plachetar • Aderarea plachetară • Activarea/secreţia plachetară • Agregarea plachetară • Hemostaza secundară tromb • Fibrinoliza

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

Antiagregantele plachetare • Funcţia plachetară poate fi inhibată cel mai eficient prin blocarea etapelor extreme: aderarea şi respectiv agregarea • Blocarea etapelor intermediare (aspirină, antitrombine, ticlopidină, clopidogrel) este mai puţin eficientă, fiindcă aderarea este urmată de activarea a numeroase căi intracelulare intermediare • Ac monoclonali anti-fv. W sau anti-GP Ib sunt în faza experimentală • Antagoniştii receptorilor GP IIb/IIIa, administraţi i. v. (nu şi oral), şi-au dovedit eficienţa în practică

Aspirina • Acid acetilsalicilic • Utilizată din antichitate • Agent antitrombotic cunoscut de 50 ani • Antiagregant eficient, ieftin şi relativ sigur în prevenirea diverselor afecţiuni trombotice arteriale

Aspirina • Administrată >80 mg, îşi exercită efectul antiagregant plachetar rapid (15 -30 minute) • În doze de 30 -50 mg, îşi exercită efectul antiagregant plachetar în 7 -10 zile • Inhibă ireversibil COX 1 plachetară (celule anucleate) • T 1/2 20 minute • TS revine la normal după 24 -48 ore de la încetarea administrării (măduva eliberează în circulaţie trombocite noi)

Aspirina Indicaţii • BC – – – Angina de efort SCA IMA sau IMV By-passul aorto-coronarian (în asociere cu dipiridamolul) Prevenţia accidentelor coronariene acute • Boala cerebrovasculară ocluzivă • Proteze cardiace metalice, în asociere cu acenocumarolul • Menţinerea permeabilităţii canulelor arteriovenoase, la pacienţi cu IRC dializaţi • Tratamentul anumitor forme de GN (în asociere cu dipiridamolul)

Aspirina Ineficientă (sau mai puţin eficientă) • Accidente trombotice venoase • Menţinerea permeabilităţii vasculare după angioplastie ± stent

Aspirina Reacţii adverse • Intoleranţă digestivă • Hemoragii digestive superioare (gastrită hemoragică, ulcer hemoragic) • Reacţii alergice • Bronhospasm

Aspirina Raport risc-beneficiu favorabil !!!

Aspirina Posologie • 100 - 325 mg/zi Forme de prezentare • Tablete de 500 mg, 325 mg, 100 mg, 50 mg • Preparate enterosolubile!!

Tienopiridinele • Reprezentanţi: ticlopidina şi clopidogrelul • Inhibă ireversibil activarea plachetară dependentă de ADP • Sunt transformate în forme active in vivo debut lent al acţiunii • Efect antiagregant plachetar maxim obţinut în 3 -5 zile după administrarea orală • Preţ mare

Tienopiridinele Indicaţii • Intoleranţă sau contraindicaţii la aspirină • Boala cerebrovasculară • Menţinerea permeabilităţii stentului (de obicei în asociere cu aspirina)

Tienopiridinele Efecte adverse (mai rare la clopidogrel) • Neutropenie severă (reversibilă) • PTT • Disconfort digestiv • Prurit • Urticarie • Sângerări

Tienopiridinele Forme de prezentare • Ticlopidina (Ticlide) – tb. 250 mg • Clopidogrelul (Plavix) – tb. 75 mg Posologie • Ticlide 2 x 250 mg/zi, 1 lună după stent (mai mult timp în neurologie) • Plavix 75 mg/zi (posibilă doză de atac de 300 mg), 1 an după stentare

Antagoniştii GP IIb/IIIa • GP IIb/IIIa – calea finală a agregării plachetare • Nu blochează producţia de Tx. A 2 de către trombocite mai eficiente dacă se asociază cu aspirina

Antagoniştii GP IIb/IIIa • Preparatele orale nu sunt superioare aspirinei în ceea ce priveşte eficienţa şi siguranţa, fiind scoase din uz • Preparatele injectabile sunt incluse în 3 clase: – Anticorpi monoclonali împotriva GP IIb/IIIa Abciximab (Rheo. Pro) – Antagonişti peptidici ai GP IIb/IIIa Eptifibatide (Integrilin) – Antagonişti non-peptidici ai GP IIb/IIIa Tirofiban (Aggrastat)

Antagoniştii GP IIb/IIIa Indicaţii • În timpul angioplastiei coronariene cu montare de stent (în asociere cu aspirina, clopidogrelul şi heparina) • Adjuvant al terapiei trombolitice

Antagoniştii GP IIb/IIIa Reacţii adverse • Sângerare la locul puncţiei (nu şi intracerebrală) • Trombocitopenie severă (precoce sau tardivă)

Dipiridamolul • Mecanism de acţiune neclar • NU prelungeşte timpul de sângerare şi NU inhibă agregarea plachetară la doze terapeutice • Studiile clinice nu i-au dovedit eficienţa antiagregantă în monoterapie • Poate fi utilizat în: – By-passul aorto-coronarian (în asociere cu aspirina) – Tratamentul anumitor forme de GN (în asociere cu aspirina) – Proteze cardiace metalice, în asociere cu acenocumarolul – Prevenirea progresiei arteriopatiilor periferice (în asociere cu aspirina) – Prevenţia secundară a AVC ischemic

AINS • Cele neselective inhibă reversibil COX 1 plachetară • Administrarea lor concomitentă cu aspirina diminuează potenţa antiagregantă a acesteia din urmă • Inhibitorii COX 2 selectivi sau specifici au efect antiagregant mult mai slab decât aspirina sau AINS clasice

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Heparina • Anticoagulantul de elecţie, atunci când este necesară anticoagulare rapidă • Mixtură heterogenă de GAG, cu GM între 3000 şi 30000 Da (doar 1/3 din molecule au efect anticoagulant) • Interacţionează cu AT III, acţionând ca un catalizator al acesteia, neutralizând trombina şi alţi factori de coagulare activaţi • Trombina legată de fibrină este relativ protejată

Heparina Indicaţii terapeutice • Curativ în tromboze sau embolii acute, arteriale şi venoase – Tromboflebita profundă a m. i. – Embolia pulmonară – Infarctul miocardic acut – Angina instabilă • Profilactic în: – Chirurgie – Ortopedie – Imobilizări prelungite

Heparina Contraindicaţii • Alergie la heparină (inclusiv trombocitopenie autoimună) • Hemoragie acută cerebrală • Iminenţă de avort • Puncţie lombară sau rahianestezie

Heparina • • • Posologie Bolus de 5000 UI, urmat de Perfuzie continuă de heparină în ritm de 1000 -1200 UI/h (a. PTT 1, 5 -2, 5 x V. N. ) Durata tratamentului în general de 2 -7 zile Tabele de ajustare a dozei în funcţie de a. PTT Profilactic: 5000 UI s. c. la 8 -12 h (a. PTT nemodificat) Administrarea intermitentă intravenoasă e mai puţin eficientă şi creşte riscul de sângerare

Heparina Forme de prezentare • Fiole 5000 UI • Flacoane 25000 UI

Heparina Complicaţii • Sângerarea – Risc crescut la vârstnici, alcoolici, afecţiuni grave concomitente, aspirina, IR – Tratament: întreruperea heparinei ± sulfat de protamină

Heparina Complicaţii • Trombocitopenia – Dependentă de doză (15% din cazuri) • Benignă • Mecanism neimun • De obicei nu necesită întreruperea heparinei – Formă imună (rar întâlnită) • • 5 -10 zile de la debut Trombocitopenii severe şi/sau accidente trombotice paradoxale Nu depinde de doza de heparină Tratament: întreruperea heparinei ± danaparoid, hirudin, argatroban

Heparina Complicaţii • Osteoporoză (în tratamente îndelungate) • Necroze cutanate • Reacţii de hipersensibilizare • Hipoaldosteronism • Citoliză hepatică

Heparina Este anticoagulantul de elecţie în sarcină, deoarece nu traversează placenta şi nu este teratogenă!!

Heparine cu greutate moleculară mică • Fabricate din heparina standard prin depolarizare chimică şi enzimatică, rezultând fragmente de aprox. 1/3 din heparina nefracţionată • Superioare heparinei în ce priveşte efectele terapeutice şi profilul de siguranţă datorită inhibiţiei relativ selective a factorului Xa • Majoritatea lanţurilor heparinice au < 18 zaharide • Toate lanţurile au secvenţa pentazaharidică esenţială

Heparine cu greutate moleculară mică 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Superioritatea HGMM se datorează: Capacităţii de a inhiba factorul Xa legat de trombocite anticoagulant mai eficient Legării mai dificile de proteinele plasmatice, de celulele vasculare şi de elementele figurate şi rezistenţei la neutralizare de către factorul 4 plachetar T½ mai lung, biodisponibilitate mai previzibilă şi farmacocinetică mai favorabilă decât heparina Efectului redus asupra funcţiei plachetare şi integrităţii vasculare risc redus de sângerare Efectelor adverse mai reduse (sângerări, trombocitopenie imună, osteoporoză) Faptului că nu necesită determinarea a. PTT şi posologiei mai convenabile Posibilităţii de a efectua tratament mai îndelungat (luni de zile), chiar ambulator Preţurilor globale de cost mai reduse

Heparine cu greutate moleculară mică Preparate • Enoxaparina (Clexane) – seringi 20, 40, 60, 80, 100 mg Doze: – Curativ: 2 x 1 mg/kg/12 ore s. c. – Profilactic: 20 mg/zi s. c. (risc moderat) 40 mg/zi s. c. (risc crescut) • Nadroparina (Fraxiparin) – seringi 0, 3, 0, 4, 0, 6, 0, 8, 1 ml (950 UI anti. Xa/ml) Doze: – Curativ: 2 x 0, 1 ml / 10 kg s. c. – Profilactic: 0, 3 ml/zi s. c. (risc moderat) 0, 3, 0, 4, 0, 6 ml/zi s. c. (risc crescut) (funcţie de G)

Heparine cu greutate moleculară mică Preparate • Dalteparina (Fragmin) – fl. 2500 şi 10000 UI anti-Xa/ml – seringi preumplute de 2500 şi 5000 UI/0, 2 ml Doze: – Curativ: 2 x 100 UI/kg/12 h s. c. – Profilactic: 2500 UI/zi s. c. (risc moderat) 5000 UI/zi s. c. (risc crescut) • Reviparina (Clivarin) – seringi de 0, 25 şi 0, 6 ml Doze: – Curativ (doar în TVP): 0, 5, 0, 6, 0, 9 ml/12 h s. c. (funcţie de G) – Profilactic: 0, 25 ml/zi s. c. (risc moderat) 0, 60 ml/zi s. c. (risc crescut)

ANTICOAGULANTELE ORALE

Anticoagulantele orale • Vitamina K este necesară pentru buna funcţionare a factorilor de coagulare II, VII, IX, X • Antivitamine K • În tratamentul anticoagulant cronic • Reprezentanţi: – Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom) – Fenprocumonul (Marcumar) – Warfarina

Anticoagulantele orale Farmacocinetică • Absorbţie rapidă şi aproape completă din tractul digestiv • Legate de albuminele plasmatice • T 1/2 de 40 ore • Persistenţa efectului 48 -72 ore după întrerupere

Anticoagulantele orale Factori ce cresc eficienţa acenocumarolului Factori ce scad eficienţa acenocumarolului • Fenilbutazona • Eritromicina • Fluconazolul • Cimetidina • Amiodarona • Clofibratul • Isoniazida • Propranololul • Hepatopatii • Malabsorbţia • Stările hipercatabolice • Colestiramina • Barbituricele • Rifampicina • Sucralfatul • Aport excesiv de vitamina K (alimente)

Anticoagulantele orale Indicaţii • Proteze valvulare mecanice • Fibrilaţia atrială cronică • După TVP, e. p. , IMA anterior

Anticoagulantele orale • • • Contraindicaţii Diateze hemoragice Hepatopatii severe Insuficienţa renală Trombocitopenii Ulcer HTA severă Traumatism SNC Retinopatie proliferativă Endocardită infecţioasă Tuberculoză cavitară Sarcină

Anticoagulantele orale Forme de prezentare – Trombostop tb. 2 mg – Sintrom tb. 4 mg Posologie – Nu se mai foloseşte doza de atac (doze iniţiale mari cresc riscul de sângerare şi pot avea efecte procoagulante paradoxale) – Se începe cu doza de întreţinere anticipată (4 – 6 mg/zi), în administrare unică – Dacă pacientul primeşte heparină, se suprapune cu heparina 7 zile – Durata tratamentului: 3 luni – toată viaţa

Anticoagulantele orale Monitorizarea efectului • INR !!! • Tromboplastină standardizată • Intensitatea anticoagulării: – INR = 2 -3 pt. fi. a. permanentă, după IMA ant. , TVP şi e. p. – INR = 2, 5 -3, 5 în protezele mecanice aortice – INR = 3 -4, 5 în protezele mecanice mitrale • Determinarea INR la 3 -4 săptămâni la pacientul stabil, mai des la cel instabil • Pe perioada anticoagulării orale se contraindică injecţiile i. m. , extracţiile dentare şi manoperele sângerânde !!!

Anticoagulantele orale Complicaţiile tratamentului • Sângerări • Necroze tegumentare • Efecte teratogene

Anticoagulantele orale Ce facem cînd INR depăşeşte limitele terapeutice? – Se reduce doza de acenocumarol sau se opreşte tratamentul (în ultimul caz INR devine normal în aprox. 3 zile) – Se determină zilnic INR, ajustându-se doza de anticoagulant – Dacă INR este f. mare şi dacă pacientul are hemoragie severă, se poate administra vitamina K oral sau parenteral sau plasmă proaspătă congelată

Anticoagulantele orale Ce facem dacă pacientul trebuie să-şi efectueze extracţii dentare? – Dacă riscul de tromboză este relativ mic (fi. a. , post-TVP, e. p. sau IM): • • Se opreşte acenocumarolul Se urmăreşte INR zilnic Atunci când acesta este normal se face extracţia Se reia anticoagularea orală – Dacă riscul este mare (proteze mecanice): • Se administrează heparină şi se opreşte acenocumarolul • Se urmăreşte INR zilnic • Atunci când acesta este normal se opreşte heparina şi după 3 -4 ore se face extracţia • Se reia anticoagularea cât mai curând posibil (suprapunerea heparinei cu acenocumarolul) • Când INR este normal se opreşte heparina

Anticoagulantele orale • Ce facem dacă pacienta doreşte să rămână însărcinată şi ea este anticoagulată oral? – Se trece pe HGMM

TRATAMENTUL TROMBOLITIC

TRATAMENTUL TROMBOLITIC • Mecanism de acţiune: conversia plasminogenului (inactiv) în plasmină (activă) • Plasmina are specificitate de substrat mică şi degradează nu numai fibrina, dar şi alte proteine (inclusiv fibrinogenul) • Tromboliticele induc o “stare litică sistemică” risc crescut de sângerare sistemică • Se caută obţinerea unor agenţi trombolitici care să genereze plasmina preferenţial la suprafaţa fibrinei într-un tromb preformat (“agenţi specifici fibrinei”) • Complexul plasmină – fibrină este protejat de efectul inhibitor al 2 -antiplasminei

TRATAMENTUL TROMBOLITIC • • Reprezentanţi Streptokinaza Alteplasa (rt-PA) Anistreplaza (APSAC) Reteplaza Urokinaza Stafilokinaza Lanoteplaza Tenekteplaza

TRATAMENTUL TROMBOLITIC Indicaţii • Infarct miocardic acut cu supradenivelare ST în primele 6 -12 ore • Embolia pulmonară masivă • Ischemie acută periferică • Tromboză de venă axilară • ± Tromboflebita profundă masivă de m. i.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC • • Contraindicaţii absolute AVC hemoragic în antecedente AVC non-hemoragic sau alt eveniment cerebral în ultimul an Hemoragii manifeste HTA necontrolată (>180/110 mm. Hg) Suspiciune de disecţie de aortă Infecţii streptococice recente (pt. Streptokinază) Tromboliză cu Streptokinază în ultimii 2 ani (pt. Streptokinază) Contraindicaţii relative • Anticoagulante orale (INR >2) • Intervenţie chirurgicală sau resuscitare prelungită în ultimele 2 săptămâni • Diateze hemoragice • Sarcina • Retinopatia diabetică proliferativă • Ulcer peptic activ • HTA severă în antecedente (în prezent TA este controlată) • Vârsta peste 75 ani

TRATAMENTUL TROMBOLITIC Pentru IMA • Streptokinază: – 1. 500. 000 UI / 1 h, urmat de heparină • Alteplază: – Bolus de 15 mg – 50 mg în ½ h – 35 mg în 1 h – Heparina se administrează concomitent cu alteplaza

TRATAMENTUL TROMBOLITIC Efecte adverse • Hemoragia (intracerebrală) • Reacţii alergice (Streptokinază) • Hipotensiune (Streptokinază)