REPUBLICA MOLDOVA MINISTERUL SNTII CENTRUL NAIONAL TIINIFICOPRACTIC DE

REPUBLICA MOLDOVA MINISTERUL SĂNĂTĂŢII CENTRUL NAŢIONAL ŞTIINŢIFICO-PRACTIC DE CHIRURGIE PEDIATRICĂ “ACADEMICIAN NATALIA GHEORGHIU” MANAGEMENTUL HEMORAGIILOR SEVERE ÎN PEDIATRIE Protocol clinic național Chisinău- 2016

GRUPUL DE AUTORI conferenţiar universitar, catedra Dr. Lidia Dolghier, chirurgie, ortopedie, anesteziologie d. ş. m. pediatrică, USMF ”N. Testemitanu” profesor universitar, catedra chirurgie, Dr. Jana Bernic, ortopedie, anesteziologie pediatrică, d. h. ş. m. USMF ”N. Testemitanu”. Dr. Argentina conferentiar universitar , catedra Sandrosean, chirurgie, ortopedie, anesteziologie d. ş. m. pediatrică USMF ”N. Testemitanu”. anesteziolog-reanimatolog pediatru, Dr. Alexandru Jantuan cercetător ştiinţific

INTRODUCERE • Propunem atenţiei D-stră protocolul elaborat în conformitate cu cerinţele internaţionale si a MS R. Moldova, care va servi drept bază juridică pentru elaborarea protocoalelor clinice instituţionale în masura posibilităţilor reale. • Protocolul conţine extrase, recomandări din ghidurile europene în ATI, gradate si bazate pe dovezi ştiinţifice puternice • Ne dorim, ca aceste recomandări să fie completate prin opiniile exprimate de către experţi, medici practicieni si în final, aprobat de Consiliul de experţi al MS.

Protocol-linii directoare • Dorim, a face acest protocol şi liniile sale directoare să devină cât mai aplicabile în practica de zi cu zi. • Sperăm, că o abordare corectă a managementului copilului cu hemoragie severă va ajuta la micşorarea invalidităţii şi mortalităţii pediatrice, va mări supravieţuirea pe termen lung

INFORMAŢII EPIDEMIOLOGICE: • Mii de adresări pe an la serviciu ambulantă, în secţia ATI, se datorează hemoragiilor. • Hemoragia severă prezintă o rată sporită(40%) de morbiditate şi mortalitate atât în rândul populaţiei adulte cât şi celei pediatrice cu un spor de 10 ori mare în şocul hemoragic avansat, comparativ cu cel precoce compensat. • Leziunile traumatice cu hemoragie necontrolată este principala cauză de deces la nivel mondial în rândul copiilor între 5 -15 ani, care ar putea fi prevenită la pacienţii deja spitalizaţi.

SCOPUL PROTOCOLULUI: 1. Sporirea numărului de pacienţi care beneficiază de diagnostic corect şi promt în hemoragiile acute; 2. Etapizarea diagnosticului şi tratamentului hemoragiilor la diferite nivele medicale; 3. Spitalizare de urgenţă în termen oportun pentru aplicarea primului ajutor şi a tratamentului specializat recomandat de medicina modernă; 4. Abordarea multidisciplinară a cazului de hemoragie. 5. Selectarea strategiei corecte şi adecvate de utilizare a preparatelor hemostatice şi sanguine în tratamentul hemoragiilor la copii;

CUPRINS: A. PARTEA INTRODUCTIVĂ • • • A. 1. Denumire protocol A. 2. Codul bolii A. 3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale A. 4. Utilizatori A. 5. Scopul protocolului A. 6. Data elaborării protocolului A. 7. Data revizuirii următoare A. 8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor A. 9. Definiţii folosite în document A. 10. Informaţia epidemiologică A. 11. PAF ale copilului in aspect hemoragic B. PARTEA GENERALĂ • • • B. 1. Instituţiile de AMP (medicii de familie) B. 2. Echipele AMU profil general şi specializat B. 3. Secţia de internare sau DMU B. 4. Blocul de ATI B. 5 Secţiile specializate de profil chirurgical C. 1 ALGORITMI DE CONDUITĂ • • C. 1. 1. Algoritm de intervenţii in hemoragii C. 1. 2. Algoritmul terapiei medicamentoase in • hemoragii C. 1. 3. Algoritmul socului hemoragic la copil C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR • • • • • C. 2. 1. Clasificarea clinică C. 2. 2. Factorii de risc C. 2. 3. Conduita pacientului C. 2. 4. Diagnostic C. 2. 4. 1. Anamneza C. 2. 4. 2. Examenul obiectiv C. 2. 4. 3. Investigaţiile paraclinice C. 2. 4. 4. Criteriile de spitalizare C. 2. 4. 5. Tratamentul - primul ajutor - terapia volemică - terapia transfuzională cu componenţi sangvini - tratament chirurgical - aspecte anestezice in hemoragie C. 2. 5. Complicaţiile C. 2. 6. Profilaxia Anexe Bibliografie • Total pe 35 pagini

Particularitati anatomo-fiziologice “Copilul nu este un adult in miniatură, organismul lui posedă anumite particularitaţi anatomo-fiziologice, care suportă schimbări caracteristice de virstă pe intreaga perioadă a copilăriei” Alexandr Tur –unul din fondatorii pediatriei.

PARTICULARITĂŢI ÎN ASPECT HEMORAGIC • Datorită particularitatilor morfo-functionale copilului managementul hemoragiilor severe este deosebit, dar nu trebui să producă teamă p-u un medic ocazional. • Prin cunoaşterea în detaliu a acestor particularităţi putem alege o conduită corectă, care ar îmbunătăţi situaţia clinică a copilului în timpul hemoragiei.

Particularităţi de vîrstă- Hb Nivele de hemoglobină normală: • n/nascutul 1 saptămână/viaţă : 16 -20 g/dl, • n/nascut a 4 -a sapt. /viaţă: 13 -16 g/dl, • copil 1 -6 luni : 10 -12 g/dl • copil 1 -6 ani: 11 -13 g/dl • şcolar : 12 -14 g/l.

Particularităţi de vîrstă- Hb, Ht • La nastere Hb are valori mari, dar durata de viaţă a hematiilor este foarte scurtă. • Capacitatea de transport a O 2 în sangele fetal este de 1, 5 ori mare ca la adult, însă copiii au o rată metabolică ridicată şi un consum dublu de O 2 comparativ cu adulţii • Hb trebuie mentinută la copii la cel puţin 10 gdl, iar Ht nu mai puţin de 30%- menţin aportul de O 2 către ţesuturi.

Particularităţi de vîrstă: Anemia Limita inferioară a anemiei acute normovolemice la copil, care poate fi tolerată, încât transportul de O 2 şi oxigenarea tisulară sa fie menţinute, iar organismul să nu înceapă producţia de acid lactic, este la următoarele valori: • • • n/născut sănătos: Hb>8 g/dl, Ht >27% n/născut în stare critică: Hb>10 g/dl, Ht >33% n/născut boala cardiacă cianotică: Hb>14 g/dl, Ht>27% copil, adolescent sănătos: Hb>6 -7 g/dl, Ht>20% copil, adolescent în stare critică: Hb>7 -9 g/dl, Ht>25%

Volumul sanguin circulant copii: Este 8 – 9 % din greutatea corporală ideală şi se calculează după formula: • 0 -12 luni masa/kg = (0, 5 x vârsta in luni) + 4 • 1 -5 ani masa/kg = (2 x vârsta in ani) + 8 • 6 -12 ani masa/kg = (3 x vârsta in ani) + 7 sau conform vârstei: • 90 -100 ml/kg – prematur • 80 -90 ml/kg – la nou-născut • 70 -80 ml/kg – sugar 3 luni-1 an • 70 -75 ml/kg – copil • 60 -65 ml/kg – copil obez • 60 -70 ml/kg – adult

Particularitaţi de vârstă-VSC • Volumul sângelui circulant per kilogram la copii este mai mare ca la adult, dar in realitate volumul actual este mic.

PROTOCOL - etapizarea as. medicale • Pentru instituţiile de AMP • Pentru echipele AMU • Pentru secţiile de internare şi/sau DMU • Pentru secţiile ATI • Pentru secţiile de profil chirurgical

As. medicală la sec. internare - DMU Descriere I Triajul pacienţilor (în flux mărit) 1. DIAGNOSTIC 1. 1. Examen primar 1. 2. Examinări paraclinice Motive II Aprecierea severităţii stării clinice şi secţiei unde urmează a fi spitalizat pacientul. Diagnosticarea precoce a hemoragiei severe permite iniţierea promptă a tratamentului şi reducerea ratei de dezvoltare a complicaţiilor. Pentru stabilirea diagnosticului prezumtiv. 2. TRATAMENT 2. 1. Acordarea urgentă a asistenţei medicale de susţinere şi stabilizare a funcţiilor vitale (dacă încă nu s-a efectuat) 3. TRANSFERUL în secţia ATI sau bloc operator Paşii III Obligatoriu(caseta 10. ) 1. Pacienţii cu hemoragie severă şi instabilitate hemodinamică vor fi spitalizaţi fără reţinere în secţia reanimare. 2. Pacienţii cu hemoragie prelungită vor fi transferaţi direct în sala de operaţie. 3. Pacienţii cu suspecţii la hemoragie cu hemodinamica stabilă vor fi examinaţi în secţia de internare/ DMU sau de profil chirurgical Obligatoriu: - Anamneza tintita(caseta 4 ) - Examen clinic(caseta 5) - Solicitarea rapidă a specialiştilor: chirurg, n/chirurg, traumatolog, ATI, imagist - Reevaluare clinică. Obligatoriu: - Acces vascular sau intraosos, cateter venos si urinar (dacă nu s-a efectuat deja de AMU), - Recoltarea analizelor (caseta 8); - Investigatii imagistice(caseta 9): - Ro-grafia toraco-abdominală; - Ultrasonografie ţintită (FAST). - CT (dacă permite hemodinamica); - Eco-ECG-recomandabil Obligatoriu: ABCDE(vezi protocol resuscitare) - Regim de repaos deplin, pozitionare cuvenită Acordarea promptă a - Controlul hemoragiei(caseta 11): asistenţei medicale va - Resuscitarea volemică: cristaloizi/ coloizi (caseta 12) preveni deteriorarea stării -Tratament hemostatic local si medicamentos( caseta 20) generale după transportare -Analgetice si sedative-la indicatie strictă(caseta 22) -Monitoring standart(supraveghere continuă). -Stabilizarea pacientului (nota 2) Obligatoriu: Pentru asistenţa medicală - Transportarea în condiţii de securitate (O 2, pulsoximetre, suport volemic) specializată în volum deplin.

DIAGNOSTIC - Gradul de severitate a hemoragiei. - Stare generala bună, agitatie. TA normală Ps normal sau tahicardie TRC normal(< 2 s) - Senzaţie de slăbiciune, ameţială, agitatie Paloare tegumentară, extremităţi reci, TRC>2 s TA sistolică normală, TA diastolică marită FCC tahicardie, tahipnee Hemoragie severă-grad. III (pierdere 30 -40 ml/kg/oră sau 30 -40%) - Confuzie Paloare tegumentară, transpiraţii reci Hipo. TA, tahicardie ( FCC peste 120 bătăi/min) TRC>3 s, oligurie, tahipnee Hemoragie masivă-grad. IV (pierdere > 40 ml/kg/oră sau >40%) - Confuzie sau pierderea conştienţei Paliditate extremă, tegumente reci, umede TRC > nu se apreciaza Bradipnee, olgoanurie, colaps vascular(TA=O) Ps slab, filiform (greu perceptibil) Hemoragie minoră-grad. I (pierdere < 15 ml/kg/oră sau <15%) : Hemoragie moderată-grad. II (pierdere 15 -30 ml/kg/oră sau 20 -30%)

FACTORI DE RISC ASOCIAŢI CU HEMORAGIA • Vârsta şi greutatea corporală mică (n/născut şi sugar). • Patologii asociate. • Anemia iniţială, valoarea factorilor de coagulare. • Cauza şi locul hemoragiei • Severitatea patologiei, traumei, durata intervenţiei • Cantitatea de sânge ce a fost pierdută; • Cât de rapid s-a produs sângerarea; • Prezenţa personalului medical, medicaţiei, condiţiilor necesare de tratament; • Hipotermia, acidoza, coagulopatia dilutaţională;

CONDUITA PACIENTULUI - PAŞII OBLIGATORI • Anamneza medicală scurtă şi examen clinic ţintit, acordul informat. • Identificarea rapidă a surselor potenţiale de sângerare, măsuri prompte de stopare a pierderilor sanguine, resuscitarea volemică, medicamentoasă. • Programarea anticipată a potenţialelor examinări necesare: riscuri şi beneficii; • Comunicarea interdisciplinară -chirurg, traumatolog, ATI, imagist transfuziolog etc. Tratamentul precoce al anemiei, controlul hemoragiei, hemostază definitivă; • Optimizarea statutului volemic, coagulant, respirator , cardiac etc. • Transferul pacientului stabilizat spre un centru major specializat • Maximă şi permanentă vigilenţă în vederea deteriorării stării pacientului.

DIAGNOSTIC • Anamneza • Examenul obiectiv: - evaluare primară – ABCD - evaluare secundară -”din cap până in picioare” - recunoaşterea hemoragiei (exter, intern, cronică). - semnele şocului hemoragic - subtil, deficil de recunoscut. Tahicardia poate fi unicul simptom notat în fişă.

De Reţinut !!! • Hipo. TA la copii este un indice tardiv al hemodinamicii decompensate în hemoragii. • Scăderea cu 30% a VSC nu produce hipo. TA, ci doar tahicardie şi scăderea intensităţii Ps. Scăderea cu 50% - începe a produce hipo. TA. • Până în momentul când TA a copilului a scăzut, pacientul este aproape de deces, deoarece rezervele compensatorii sînt deja epuizate. Din acest moment timpul maximal de viaţă este de 20 min.

INVESTIGAŢII DE LABORATOR Obligator la toate etapele Hb, Ht, Er, Tr, Gr + Rh, timp coagulare + sângerare, Glucoza (stik test). Obligator în spital Fbr, PT INR, a. PTT, biochimie, EAB, rata de extracţie a O 2. Deficitul de baze (BE) şi lactatul seric (>p. H) sunt recomandaţi ca marcheri sensibili de estimare a gradului de sângerare şi şoc.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE • • • Ro- grafia toraco – abdominală, sistem osos Ecografia – urgentă focusată FAST -lichid liber CT, RMN – la pacienţi stabili hemodinamic Endoscopia – în hemoragii TGI Eco CG – recomandabil la necesitate Tromboelastrometria/grafia – ghidare în administrarea componenţilor sanguini

CRITERII DE SPITALIZARE Toţi copii cu: prezenţa semnelor de hemoragie/hipovolemie si stare mintală dereglată , semne vitale deteriorate (respiratie, Ps, TA, diureza) laborator-prezenţa anemiei severe absenţa răspunsului la terapie, continuarea hemoragiei obligator se v-or interna: • pacienţii cu hemoragie şi instabilitate hemodinamică vor fi spitalizaţi în secţia reanimare. • pacienţii cu hemoragie prelungită vor fi transferaţi direct în sala de operaţie. • pacienţii cu suspecţie la hemoragie cu hemodinamica stabilă vor fi examinaţi în DMU / sec. chirurgie profil.

TRATAMENT - PRIM AJUTOR Atmosferă calmă fără panică. Siguranţa salvatorului. Victima- poziţie orizontală, picioare ridicate (? ) ABC, chemarea ajutorului de urgentă. Stoparea sângerării externe - hemostază provizorie. • Abord venos sau intraosos + recoltare analize. • Resuscitarea volemică, hemostatice • • •

RESUSCITAREA VOLEMICĂ Restabilirea VSC pentru menţinerea perf. tisulare. • În colaps acut (TA=O) pe 2 -3 vene bolus 20 ml/kg cristaloizi/coloizi de 3 -4 ori (până la 80 ml/kg). • Dacă TA se menţine joasă - Concentrat eritrocitar O(1) Rh neg. în lipsă AB(O) compatibil • Urmărim - TA sistolică să nu se ridice brusc > 100 mm Hg, şi să nu scadă < 70 mm Hg. • Glucoza nu se administrează (excepţie - hipo. Gl).

PARTICULARITĂŢI- TERAPIE VOLEMICĂ: Patofiziologia care stă la baza sângerării pediatrice este comparabilă cu cea a adulţilor. Coagulopatia de diluţie se întâlneşte la adulţi şi la copii într-o manieră asemănătoare. Totuşi impactul negativ asupra hemostazei la copil al coloizilor trebuie luat în consideraţie şi monitorizat succint. Au fost raportate dereglări pronunţate de coagulare după infuzia HAES şi dereglări minore după infuziile cu soluţii de gelatină sau albumină. Având în vedere toate acestea nu se poate de făcut o recomandare clară în ceea ce priveşte alegerea fluidelor în resuscitarea volemică pediatrică(1 C).

TERAPIA CU COMPONENŢI SANGUINI “Dacă nu ai măsurat-o (hemoragia) şi nu poţi s -o stăpîneşti, substituie ceea ce lipseşte cu ceea ce ai !” Dana Tomescu, JR: ATI vol. 21, nr. 1, 2014

TRIGGERI (INDICATORII) TRANSFUZIONALI Nu vă recomandăm utilizarea HB/HT ca singur marker de sângerare şi transfuzie a componenţilor sangvini (1 B); • Trigger clinic – semne şi simptomele anemiei • Trigger analitic – Hb, Ht, ER, TR, FBR, a. PTT, PT, Lactat • Trigger fiziologic – aportul de O 2 la ţesuturi Rata de extracţie de O 2 ( O 2 ER) la nivelul ţesuturilor este cel mai obiectiv trigger pentru transfuzia de concentrat eritrocitar. Până ce criteriul trigger nu este atins, VSC şi TA trebuie menţinute prin administrare de cristaloizi şi coloizi.

Componenti sanguini-trrigeri • Hb între 6 -8 g/dl acceptabil cînd Sp. O 2 bună fără intervenţie si afectiuni cardiovasculare. • Periculos (contraindicat) sa coborîm Hb la nivele < 6 g/dl • Operţia programată se amînă la Hb<10 g/dl • Preparate sanguine se indică numai la strictă necesitate, substituind componentul deficitar.

Semne de stabilizare a stării generale Normalizarea TA: • ≤ 1 lună -TA sistolică 60 mm Hg; • 1 lună – 10 ani - 70 mm Hg + (2 x vîrsta în ani); • ≥ 10 ani – 90 mm. Hg • Sp. O 2 - 92 -98 %; saderea lactatului, normalizarea EAB • TRC < 2 s - perfuzia tisulară, extremităţi calde; • Statut mintal – normal/conştient; • Diureza - > 1 ml/kg/h; • Pulsul central egal cu cel periferic.

ASPECTE CHIRURGICALE • Echipa chirurgicală va fi selectată minuţios, fiind formată minim din 3 chirurgi experimentaţi, care ar putea face faţă complicaţiilor intraoperatorii. Măsuri chirurgicale de prevenire a pierderilor sanguine prin tehnică chirurgicală miticuloasă: • optimizarea mărimii inciziei pentru un bun acces la sursa hemoragiei • atitudine menajantă faţă de ţesuturi • depistarea rapidă a posibilelor surse de hemoragie • utilizarea electrocautere , bisturie, aspiratoare ultrasonice • disectoare de ţesuturi cu microunde şi jet de apă • pozitie speciala a pacientului pe masa de operatie cu plaga operatorie mai sus de nivelul inimii

ASPECTE ANESTEZICE • • Copilul cu hemoragie severă - risc ASA avansat Echipă anesteziologică dublă + transfuziolog Analgezia si sedarea - doză micşorată la 50% Premedicaţia pe masa operţie - poate scadea. TA Tehnica anestezică - AG cu IOT, ventilat fără PEEP Inducţia si menţinerea - Ketamina de elecţie Susţinerea volemică agresivă, masivă in hipo. TA Monitoring extensiv, continuu, invaziv (necesitate)

COMPLICAŢII • Combaterea triadei letale - hipotermia, acidoza, coagulopatia diluţională este primordiala • Complicaţiile transfuziei sanguine. • CID-o complicaţie de temut, dificil de reversat. • Hipovolemie, hipo. TA, bradicardie.

Puncte importante de reţinut: • prevenirea intraoperatorie a hemoragiei masive contestă în optimizarea examinării preoperative a pacientului, corecţia anemiei şi coagulopatiei. • sângerarea masivă intraoperatorie trebuie promt stopată de chirurg şi terapia procoagulantă sa nu fie întârziată, individualizată ca să fie prevenită coagulopatia, hipoperfuzia tisulară, anemia şi transfuzia ulterioară de sînge. • sexul, vârsta, clasa socială, educatie, factori psihologici (sress, boli mentale etc. ), copil organizat sau liber educat - toate trebuie luate in consideratie in prevenirea traumatismelor si hemoragiilor.

Spre Sfârşit:

CONCLUZII GENERALE: • Timpul scurs între incidentul hemoragic şi implicarea medicală trebuie redus la minimum. • In şoc hemoragic cu o sursă identificată de sângerare - abordarea chirurgicală imediata este esenţială in pediatrie. • In şoc hemoragic şi o sursă neidentificată de sângerare se efectuiază evaluarea rapidă, (după caz) utilizând FAST, Ro, CT, RMN (dacă-i posibil), indicii de laborator - scop identificarea sursei. • Terapia hemostatică, suportul volemic, utilizarea corectă a produşilor sanguini sînt liniile directoare în managementul hemoragiei la copil.

Vă mulţumesc pentru atenţie!