PENYAKIT VASKULAR 11232020 1 Normal arterial structure A

PENYAKIT VASKULAR 11/23/2020 1

Normal arterial structure • A muscular artery from young child 11/23/2020 • Renal vein from 72 -year old man 2

Age related vascular changes • “Unfolding” aorta • Artery from a 70 -year old man numerous concentric layers of fibrous intimal thickening 11/23/2020 3

PENYAKIT VASKULAR I. Penyakit Arteri II. Penyakit venosa III. Sindroma Vaskulitis (vasculitides) IV. Penyakit Vaskular Fungsional V. Hipertensi VI. Neoplasma 11/23/2020 4

I. Penyakit Arteri A. Arteriosklerosis B. Aneurisma 11/23/2020 5

I. Penyakit arteri A. Arteriosklerosis 1. Arteriosklerosis Monckeberg (medial calcific sclerosis) 2. Arteriolosklerosis 3. Aterosklerosis 11/23/2020 6

Arteriosklerosis • Istilah umum untuk tiga bentuk kelainan vaskular yang berupa penebalan (kekakuan) dinding arteri menjadi tidak elastis lagi - Monckeberg sclerosis (kalsifikasi distrofik tunika media) tidak ada penyempitan lumen - Arteriolosklerosis (ada hubungan dengan hipertensi) - Atherosklerosis kelainan terutama pada intima 11/23/2020 7

Arteriosklerosis 1. Arteriosklerosis Monckeberg • Nama lain: medial calcific sclerosis • Melibatkan tunika media arteri berukuran sedang (khas pada arteri radialis & ulnaris) • Umur >50 th • Kalsifikasi cincin pada tunika media, tidak menyumbat aliran • Arteri jadi kaku, kalsifik pipestem arteries • Bisa bersamaan dengan atherosklerosis tetapi berbeda dan tidak ada hubungan 11/23/2020 8

Arteriosklerosis 2. Arteriolosklerosis • Ditandai dengan penebalan hialinisasi pada perubahan proliferatif pada arteri kecil dan arteriolae (ginjal) • Biasanya dihubungkan dengan hipertensi dan DM 11/23/2020 9

Arteriosklerosis 2. Arteriolosklerosis Ada 2 varian: 1. Arteriolosklerosis hialin: penebalan hialin pada dinding arteriolae benign nephrosclerosis yang di ginjal dihubungkan dengan hipertensi 2. Arteriolosklerosis hiperplastik: penebalan “onion-skin” yang kadang disertai oleh necrotizing arteriolitis timbunan fibrinoid intramural, nekrosis, dan radang malignant nephrosclerosis hipertensi berat 11/23/2020 10

Varian Arterilosklerosis Arteriolosklerosis hialin Hialinisasi 11/23/2020 Arteriolosklerosis hiperplastik Onionskinning 11

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (1) • Paling sering menyebabkan penyakit vaskular • Insiden tertinggi: Finlandia – Inggris – Eropa Utara lain – Amerika – Kanada. Finlandia: Jepang = 10: 1 a. Karakteristik: Plak fibrosa (ateroma) dalam intima, paling sering di segmen proksimal a. koronaria, sirkulus Willisi, arteri besar tungkai bawah, arteria renalis dan mesenterik 11/23/2020 12

Natural history of Atherosclerosis 11/23/2020 13

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (2) 1. Plak mempunyai inti kolesterol dan ester kolesterol, makrofag berisi lipid (sel buih), kalsium, dan debris nekrotik 2. Inti dibungkus oleh selaput fibrosa subendotel terdiri dari fibrin & protein koagulasi yang lain, ECM (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan 3. Kemungkinan komplikasi plak: - Ulserasi, hemoragi, kalsifikasi - Pembentukan trombus - Emboli: dari trombus atau plak 11/23/2020 14

Major components of well developed atheromatous plaque 11/23/2020 15

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (3) b. Akibat plak 1. Paling penting IHD dan MCI penyebab kematian paling sering di Amerika 2. Yang juga penting: - Stroke iskemia serebral & infark - Ischemic bowel disease - Peripheral vascular occlusive disease - Iskemia arterial ginjal hipertensi 3. Kelemahan dinding vaskular aneurisma 11/23/2020 16

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (4 -1) c. Faktor risiko 1. Umur 2. Gender pria>wanita (insiden meningkat pada posmenopause) 3. Hiperkolesterolemia 4. Hipertensi: faktor risiko utama dan berhubungan dengan aterosklerosis dini 11/23/2020 17

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (4 -2) 5. DM: dihububungkan dengan aterosklerosis dini penyakit sumbatan vaskular perifer gangren tungkai bawah 6. Merokok 7. Obesitas, aktivitas rendah, personal tipe “A”, hiperurisemia, hiperhomosisteinemia, mutasi metilen tetrahidrofolat reduktase, infeksi Khlamidia pneumoniae, kontrasepsi oral 11/23/2020 18

11/23/2020 19

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (4 -3) Hiperkolesterolemia Kolesterol serum berasal dari: diet (eksogen), atau biosintesis (endogen) 1. Kolesterol dan lemak diet berhubungan dengan molekul apolipoprotein (sirkulasi) 2. Konsentrasi lipoprotein prediktor klinis untuk aterosklerosis idealnya LDL: HDL = 4: 1 20

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (4 -4) Hiperkolesterolemia……. 3. LDL (“bad cholesterol”) berhubungan langsung dengan risiko aterosklerosis atau kolesterol total 4. HDL (“good cholesterol”) memberikan efek protektif dengan membuang kolesterol dari jaringan dan plak aterosklerotik 11/23/2020 21

Major pathways of lipoprotein metabolism 11/23/2020 22

Transport lipoprotein & metabolisme HDL: high-density lipoprotein; LCAT: lecithin cholesterol acetyltransferase, LDL: low-density; IDL: intermediate-density, VLDL: very low density 23 11/23/2020

Arteriosklerosis 3. Aterosklerosis (4 -4) Patogenesis Konsep lama • Hipotesis insudasi • Hipotesis enkrustasi & trombogenik • Hipotesis monoklonal Konsep baru 11/23/2020 24

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Lama Hipotesis Insudasi • Infiltrasi intima oleh lipid dan protein adalah kejadian aterogenik primer, suatu proses yang dipercepat oleh hiperkolesterolemia Hipotesis enkrustasi atau trombogenik • Terbentuknya trombus mural berulang di permukaan intima menyebabkan terjadinya plak terisi lipid yang berasal dari pemecahan trombosit & lekosit Hipotesis monoklonal • Migrasi & proliferasi otot polos (dalam ateroma) analog dengan pertumbuhan tumor (monoklonal), dan stimuli dari hiperlipidemia akan merangsang proliferasi 11/23/2020 25

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru Konsep: reaksi terhadap formulasi jejas • Melihat kejadian primer sebagai jejas terhadap (disfungsi dari) endotel arterial • Jejas: hiperkolesterolemia, mekanik, hipertensi, mekanisma imun, toksin, virus atau agen infeksius lain 11/23/2020 26

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru Hiperlipidemia dapat • menginisiasi jejas endotel, • merangsang pembentukan sel buih, • bertindak sebagai faktor kemotaktik untuk monosit, • menghambat motilitas makrofag, atau mencederai sel otot polos • dan akan berakibat sbb: 11/23/2020 27

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru 1. Masuknya monosit dan lipid ke sub-endotel, kadang disertai adesi dan agregasi trombosit di tempat jejas 2. Pelepasan faktor mitogenik (PDGF, FGF, EGF, dan TGF -α) oleh trombosit dan mungkin dari monosit 3. GF menginduksi sel otot polos untuk proliferasi dan migrasi ke intima, disertai pembentukan protein matrix jaringan ikat (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan 4. Monosit dan sel otot polos menelan lipid dan menambah deposisi lipid pada lesi. Konversi monosit menjadi makrofag berisi lipid (foam cell) dimediasi oleh reseptor lipid spesifik ( reseptor β-VLDL, dan LDL termodifikasi) 11/23/2020 28

Response to injury hypothesis 11/23/2020 29

Atherosclerosis: cell-level events 11/23/2020 30

Atherosclerotic plaque F: Fibrous cap, projecting into L: Lumen, and C: Necrotic core 11/23/2020 31

Atherosclerosis of the aorta 11/23/2020 A. Mild B. Severe 32

The complications of atherosclerosis 11/23/2020 33

Klasifikasi Aterosklerosis: American Heart Association 11/23/2020 34

Ringkasan skematik riwayat, morfologi, even patogenetik utama, dan komplikasi klinis aterosklerosis pada arteria koronaria 11/23/2020 35

Komponen Utama Plak Aterosklerotik 1. Sel: sel otot polos, makrofag, lekosit lain 2. ECM: kolagen, serabut elastik, proteoglikan 3. Lipid intra dan ekstraselular 11/23/2020 36

Gambaran Histologik Plak Ateromatosa Arteria Koronaria L: lumen F: fibrous cap C: central necrotic core (largely lipid) Perbesaran kuat (pewarnaan elastin): serabut elastin rusak (anak panah) Kalsifikasi & sebukan (panah besar); Neovaskularisasi (panah kecil) 37

I. Penyakit arteri B. ANEURISMA 1. Aneurisma aterosklerotik 2. Aneurisma karena cystic medial sclerosis 3. Aneurisma Berry 4. Aneurisma sifilitik / luetik 5. Dissecting aneurisma 6. Fistula arteriovenosa 11/23/2020 38

B. ANEURISMA dilatasi abnormal setempat dari vasa darah atau dinding jantung Seluruh dinding: -Aterosklerotik -Sifilitik -Aneurisma vaskular kongenital 11/23/2020 Sebagian dinding: -Ruptur sesudah infark miokard -Dissecting aneurysm 39

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS Ruptur Trombus Dinding tipis dan menonjol Tampak luar ruptur 11/23/2020 Tampak dalam ruptur 40

B. Aneurisma 1. Aneurisma Aterosklerotik Paling sering di aorta desenden (terutama aorta abdominalis B. Aneurisma 2. Aneurisma karena cystic medial sclerosis Aneurisma paling sering pada percabangan aorta 11/23/2020 41

B. Aneurisma 3. Aneurisma Berry • Lesi kecil dan sakular, paling sering di arteri kecil otak terutama sirkulus Willisi • Timbul sesudah lahir di daerah kelemahan tunika media arteri kongenital di bifurkatio arteriae serebri • Tidak berhubungan dengan aterosklerosis • Sering berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik • Etiologi paling sering dari hemoragi subarakhnoid 11/23/2020 42

B. Aneurisma 4. Aneurisma Sifilitik/Luetik • Sebagai manifestasi lues std. 3 • Sekarang jarang karena pengelolaan penyakit yang makin baik • Etiologi: artitis luetika, sebagai endarteritis obliterans pada vasa-vasorum dan nekrosis tunika media intima mengerut (keriput) tree-bark appearance • Mengenai terutama aorta asenden (kebalikan aneurisma aterosklerotik) melebarkan komisura aortae insufisiensi katup aorta 11/23/2020 43

B. Aneurisma 5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-1 • Sobekan intraluminal longitudinal pada dinding aorta biasanya asenden) lumen aretrial sekunder dalam tunika media • Nyeri (rasa teriris) dada hebat radiasi ke punggung, sering dikira sebagai AMI, tapi lab normal (troponin I dan enzim miokardial) dan EKG juga normal • X-ray: gambaran pelebaran bayangan aorta, 11/23/2020 44

B. Aneurisma 5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-2 • Lab: normal • Disebabkan karena ruptur aorta, paling sering ke sakus prikardial hemoperikardium tamponade fatal • Tipikal berhubungan dengan hipertensi dan nekrosis media sistik: perubahan degeneratif pada t. media dengan destruksi jaringan elastik dan otot Marfan S. • Tidak ada hubungan dengan aterosklerosis 11/23/2020 45

Aortic dissection (dissecting hematoma) Classification of dissection of the aorta: Type A and B 11/23/2020 46

Dissecting aneurysm: aorta Arteriosklerosis mulai Hematoma intramural Robekqn intima miring, dibatas oleh probe 11/23/2020 Hematoma intramural 47

5. Dissecting Aneurysm/Hematoma Degenerasi tunika media Fragmentasi serabit elastik kelemahan tunika media Ruptur aneurisma 11/23/2020 Normal 48 Sindroma Marfan

B. Aneurisma 6. Arteriovenous fistula (Aneurisma) • Komunikasi abnormal antara arteri dan vena • Dapat terjadi sekunder akibat trauma atau proses patologiklain yang menyebabkan penetrasi dinding kedua vasa tersebut • Akibat: perubahan iskemik, vasa menggembung atau terjadi aneurisma karena meningkatnya tekanan vena, dan gagal jantung karena hipervolemia (high-output) 11/23/2020 49

II. Penyakit Venosa • Flebotrombosis • Varikosis vena (varises) 11/23/2020 50

Penyakit Vena Flebotrombosis • Terutama terjadi pada vena profund tungkai bawah • Predisposisi: stasis aliran venosa • Venous return terhambat sebagian: kehamilan, gagal jantung, bedrest total, varises • Dapat berakibat emboli paru • Sering berhubungan dengan radang tromboflebitis 11/23/2020 51

Penyakit Vena Varikosis vena (varises) • Dilatasi vena dan berkelok-kelok abnormal, pada umumnya pada vena superfisial di tungkai bawah • Predisposisi: peningkatan tekanan vena: kahamilan, obesitas, tromboflbitis, lama berdiri 11/23/2020 52

Venous ulceration of the ankle • Common complication of varicose vein 11/23/2020 53

III. Sindroma Vaskulitis (vasculitides) • Karaktristik: radang dengan lesi vaskular nekrotik yang timbul hampir di setiap organ. • Biasanya dimediasi oleh mekanisma imun, paling sering deposisi komplek imun. • Antigen: DNA, HBs. Ag, RNA Hepatitis C 11/23/2020 54

Sindroma Vaskulitis (vasculitides) 11/23/2020 55

Sindroma Vaskulitis VASA BESAR A. Giant Cell Arteritis B. Arteritis Takayasu VASA SEDANG (MEDIUM) C. Poliarteritis nodosa D. Kawasaki Disease VASA KECIL E. Wegener Granulomatosis F. Sindroma Churg-Strauss G. Vaskulitis Leukoklastik H. Buerger Disease 11/23/2020 56

A. Giant cell arteritis • Arteri medium – besar, dengan radang granulomatosa & sel raksasa • Temporal Arteritis • Bentuk vaskulitis sistemik paling sering, sistemik, banyak pada orang tua • Biasanya mengenai cabang a. koronaria dan a. temporalis • Manifestasi klinis: malaise & fatigue, sakit kepala, claudikatio pada rahang, gangguan penglihatan, polimialgia reumatika, kenaikan LED 11/23/2020 57

Temporal (giant cell) arteritis Penebalan segmen tertentu, nodular, sakit, di permukaan kulit 11/23/2020 Panah: sel raksasa berderet menandai membrana elastika interna degeneratif 58

Temporal (giant cell) arteritis HE: sel raksasa di membrana elastika interna degeneratif 11/23/2020 Pewarnaan elastik destruksi fokal MEI dan penebalan intima (IT) kronisitas atau penyembuhan 59

B. Arteritis Takayasu (pulseless disease) • Radang & stenosis arteri sedang – besar, terutama arkus aortae + percabangan sindroma arkus aortae • Tidak ada: detak nadi pada a. karotis, radialis, ulnaris • Klinis non-spesifik 11/23/2020 60

Arteritis Takayasu Arteriogram: penyempitan arteriae brakhiosefalik, karotis, dan subklavia Autopsi: potongan melintang arteria karotis kanan pasien arteriogram penebalan 11/23/2020 61

Arteritis Takayasu Mikroskopik arteritis Tkayasu aktif: destruksi tunika media oleh sel-sel mononuklear dengan sel raksasa 11/23/2020 62

C. Poliarteritis Nodosa - 1 • Radang komplek imun arteri kecilsedang • Destruksi tunika media lamela elastika interna • 30% berhubungan dengan infeksi HBV • Klinis: demam, bb turun, maleise, nyeri abdominal, sakit kepala, mialgia, hipertensi • Antibodi P-ANCAs perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies 11/23/2020 63

C. Poliarteritis Nodosa - 2 Manifesatasi organ • Ginjal vaskulitis arteriolae dan glomeruli lesi ginjal dan hipertensi kematian • A. koronaria IHD • Muskuloskeletal mialgia, arthritis • GI tract nausea, vomitus, nyeri abdomen • CNS, syaraf perifer, mata, kulit 11/23/2020 64

Arteritis vasa medium-kecil Poliarteritis Nodosa Tampak nekrosis fibrinoid segmental dan sumbatan trombotik pada lumen arteri kecil 11/23/2020 65

D. Kawasaki Disease • Vaskulitis nekrotikans akut vasa medium, pada bayi dan anak kecil • Dapat sembuh sendiri (self limited) • Klinis: demam, edema hemoragik pada konjungtiva, bibir, dan mukosa mulut; dan limfadenopatia leher 11/23/2020 66

E. Wegener Granulomatosis • Vaskulitis granulomatosa nekrotikans pada arteri kecil-medium (ginjal, tr. respiratorius, GI tract) • Etiologi tak diketahui • Klinis terutama tr. respiratorius (sinus paranasal & paru), dan glomerulonefritis nekrotikans • Ada nekrosis fibrinoid arteri kecil dan vena • Sebukan netrofil awal mononuklear, fibrosis, tuberkel epiteloid dan sel raksasa • Berhubungan dengan C-ANCA (circulating-anti neutrophil cytoplasmic antibody) 11/23/2020 67

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran Arteri Wegener Granulomatosis Vaskulitis areteri kecil dengan radang granulomatosa dan sel raksasa 11/23/2020 Paru pasien dengan WG fatal: tampak lesi nodular luas 68

F. Sindroma Churg-Strauss • Suatu vaskulitis nekrotikans yang dianggap sebagai varian poliarteritis nodosa • Mengenai vaskulatur paru prominen, eosinofil perifer, asthma bronchiale 11/23/2020 69

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 1 • Radang akut vasa kecil (arteriolae, kapilar, venulae), dengan lesi multipel yang cenderung pada umur sama • Dipicu oleh antigen eksogen: obat, makanan, infeksi; atau karena sebagai komplikasi penyakit sistemik misalnya neoplasma atau kelainan jaringan ikat 11/23/2020 70

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 2 Klinis: purpura palpabel (kulit), glomeruli, GI tract Manifestasi klinis: • Henoch-Schonlein purpura • Serum sickness 11/23/2020 71

Henoch-Schönlein purpura (Vaskulitis hipersensitif leukoklastik) • Lesions are most prominent on the buttocks and elbows, sites of everyday trauma • Mikros: netrofil di dalam & sekitar venula karioreksis debris inti Lesi berat degenerasi fibrinoid dinding vasa, nekrosis, trombus 11/23/2020 72

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran Arteri Vaskulitis Leukoklastik Biopsi kulit: fragmentasi netrofil di dalam dan sekitar dinding pembuluh darah 11/23/2020 73

G. Thromboangitis obliterans (Buerger’s disease) • Lumen is occluded by a thrombus containing 2 abscesses (arrows) • The vessel wall is infiltrated by leukocytes • The toes are gangrenous 74

IV. Penyakit Vaskular Fungsional (penyakit arteri lain) 11/23/2020 75

V. Penyakit Vaskular Fungsional (penyakit arteri lain) • Raynaud’s disease - Sianosis paroksismal ujung ekstrimitas (jari tangan, kaki, ujung hidung, telinga) disertai rasa tebal dan panas - Karena vasospasme arteri kecil / arteriolae - Idiopatik; keadaan dingin dan stimulus emosional dapat mendahului serangan • Raynaud’s phenomenon - Seperti Raynaud’s disease, - Disebabkan penyakit lain: Peny. Buerger, arteriosclerosis oblit. , trauma (tukang ketik, pianis), SLE, poliarteritis nodosa 11/23/2020 76

Fenomena Renaud Daerah pucat berbatas tegas. 11/23/2020 Sianosis ujung jari 77

Penyakit pembuluh limfe • Limfangitis - radang bakteriemia septikemia - superfisial sakit kemerahan, pembengkakan kelenjar limfe regional • Obstruksi pembuluh limfe (limfedema) - retensi cairan limfe jaringan bengkak & keras - mastektomi 11/23/2020 78

V. Hipertensi 11/23/2020 79

Hipertensi Sistemik (sistolik ≥ 160 mm. Hg, diastolik ≥ 95 mm. Hg) • Hipertensi esensial: 95% (benigna 90%, maligna 10%) Etiologi: - genetik, ras, lingkungan (stress, diet), neurogen, gangguan membran sel, meningkatnya “pressor agent” dalam plasma • Hipertensi sekunder: 5% (benigna 80%, maligna 20%) Etiologi: - penyakit ginjal - alkoholisme - penyakit adrenal - tumor penghasil renin - toxaemia gravidarum 11/23/2020 80

Skema Hipotesis: Hipertensi Esensial 11/23/2020 81

Malignant hypertension • “Flea-bite” hemorrhagy on the surface of kidney • Fibrinoid necrosis (red) in the wall of medium-sized renal artery 11/23/2020 82

Patologi Vaskular Pada Hipertensi Arteriolosklerosis hialin penebalan dinding arteri 11/23/2020 Arteriolosklerosis hiperplastik onioskinning obliterasi lumen arteri 83

VI. Neoplasama pembuluh darah • Jinak: hemangioma, glomangioma • Ganas: hemangioendotelioma, angiosarkoma, hemangioperisitoma, Kaposi sarcoma 11/23/2020 84

Cavernous hemangioma 11/23/2020 • Large, irregular endothelium-lined spaces • Benign lesion and often spontaneously regress 85

Hemangioma Granuloma piogenikum Hemangioma kavernosa 11/23/2020 86

Angiosarkoma Pewarnaan imunohistokimia positif untuk anti CD 31, marker untuk endotel 11/23/2020 87

Kaposi’s sarcoma • Red purple coalescent multiple macules and plaques 11/23/2020 88

Kaposi sarcoma • Red purple coalescent multiple macules and plaques 11/23/2020 89

Kaposi’s sarcoma Schematic representation of the progressive gross and microscopic stages 11/23/2020 90