Demens Vad r det Hur gr vi Teamet

Demens Vad är det? Hur gör vi? Teamet vid minnesmottagningen Medicin och Geriatrikkliniken Eksjö

Antal med demens i Sverige

Nationella riktlinjer demens

Diagnoskriterier för Alzheimer demens (DSM-IV) l A. – – l l (1) försämrat minne (2) minst en störning av: praktiska, igenkännande, språkliga eller planeringsfunktioner B. Påverkar vardagen C. Smygande, varaktigt (>6 mån) och symtomen ökar D. Inte sekundära till annan sjukdom eller behandling E. Ej förvirring.

Konfusion - Definition Psykotiska symtom som uppkommer relativt plötsligt och fluktuerar under dygnet.

Bakgrund l l Äldre har svårt att balansera kroppslig sjukdom – ’Hjärnan hinner inte med’ Global nedsättning av högre funktioner – – à à Medvetandegrad Uppmärksamhet Kognition Perception Desorienterad patient – Ångest/oro, agression Stressande tillstånd med högre mortalitet och förlängd vårdtid

Prevalens Minst 30 % av alla äldre på sjukhus!

Etiologi Mer än 90% orsakas av somatisk belastning l l l l l Infektion Trauma (framför allt skalltrauman och höftfrakturer) Större kirurgi Organsvikt Läkemedelspåverkan Urinstämma och förstoppning Smärta och generellt obehag Malnutrition och elektrolytrubbningar Cirkulationsstörningar (hjärtsvikt, anemi etc) Även psykosocial och psykisk belastning kan påverka och utlösa konfusion.

Symtomen fluktuerar och en ’stökig’ patient nattetid kan vara helt adekvat på dagen. Vanligast: l l l l l Förvirring (bristande orientering i tid, rum, person och sammanhang) Störd sömnrytm - patienten sover eller är sömnig på dagen, men är pigg och rastlös på natten Starka känsloyttringar eller -växlingar Illusioner och hallucinationer Minnesstörningar Oförmåga att fokusera Personlighetsförändring Utagerande beteende Uttalat splittrad tankeverksamhet

Differentialdiagnoser l Demenssjukdomar – – l Psykoser – l Anamnes på tidigare psykiatrisk sjukdom Depression – l Sakta progredierande symtom OBS! Konfusion är till skillnad från demens ett reversibelt tillstånd och är ofta sekundärt till behandlingsbar annan åkomma. Ej akut insjuknande Delirium tremens – Alkoholanamnes!

Riskfaktorer l l l l l Hög ålder Kronisk sjukdom Kognitionsnedsättning Tidigare konfusion Visuell eller auditiv nedsättning Hypertoni och hjärtsvikt Större kirurgi Antikolinerga läkemedelseffekter Depression Vissa typer av bensodiazepiner (bl. a. lorazepam – Temesta)

Strategiskt schema

Förebyggande och behandlande åtgärder Högriskpatienter eller vid konfusion l Allmänt: – – Tydliggör dygnsvariation – Ljust på dagen, mörkt och tyst på natten. Försök att återföra till nuet. – Klocka, kalender, tilltala med namn, anhöriga. Aktivitet dagtid – ADL, mobilisering Använd syn- och hörselhjälpmedel (minskar perceptionssvårigheter)

Förebyggande och behandlande åtgärder Högriskpatienter eller vid konfusion Läkarens roll: l Somatisk utredning! Åtgärd! l Läkemedelsgenomgång! (geriatrikkonsult? ) l Undvik olämpliga läkemedel l Smärta? l Förstoppning? l Undvik KAD

Somatisk utredning Utredning av somatiska orsaker bör minst innefatta labprover som: l l l l blodstatus infektionsmarkörer glukos hjärtenzymer elektrolyter och kalcium njur- och leverfunktion tyreoideastatus Urinsticka Ett basalt kliniskt status bör utföras och ett EKG tas. Om misstanke på skallskada eller ischemisk process finns bör en CT-hjärna beställas.

Farmakologisk behandling l l För dygnsrytm – Heminevrin till natten – ev upprepa dosering Vid svårt utåtagerande – Neuroleptika av typen Haldol el Risperdal. Var uppmärksam på biverkningar! Uppföljning!! Dossänkning och utsättning så snart tillståndet tillåter! Bensodiazepiner tveksamt Demensläkemedel saknar evidens för insättning.

Uppföljning l l Om tillståndet inte går över på att par dagar utan blir kvarstående kan bakomliggande demenssjukdom misstänkas. Uppföljning då hos primärvård efter 3 månader för kognitiv testning och ställningstagande till ytterligare utredning.

Naturalförlopp Alzheimers sjukdom 30 (MMT) 25 20 15 10 5 Tidig diagnos Symtom Svår Mild till medelsvår Diagnos Förlust av funktionellt oberoende Beteendeproblem Institutionalisering Död 0 Tid (år)

Nationella riktlinjer demens

Demensutrednings-checklista Basutredning (detta ingår i de flesta utredningar - primärvårdsnivå) q Läkarbedömning Exv. Anamnes, Neurologstatus q Intervju av patient och/eller närstående. q MMSE och /eller ” 7 minuterstest”. q EKG, Puls och BT. q Laboratorieprover: Blodstatus, Njurstatus, Leverstatus, Ca-korr, SR, TSH, T 4, Homocystein, q Glukos Urinstatus. Var generös med analys av läkemedelskoncentration. q Tag ställning till: Bilkörning/ innehav av skjutvapen q Läkemedel: Utsättning, insättning dosändring q Behov av god man q CT hjärna utan kontrast. q ADL status. q Teamdiskussion: Diagnos Vårdplanering, uppföljning. . . http: //plus. rjl. se/esther

MMSE-SR 1 -2, Orientering Poäng (Max p. ) Vad är det för: år_____ månad______ veckodag_____ datum_____årstid_____ Var är vi: land_____ landskap_____ stad_____ sjukhus/_____ avdelning/_____vårdcentral våningsplan =_____ (5) 3, Registrering Namnge 3 olika föremål för patienten (nyckel, tandborste, lampa). Be patienten sedan Repetera orden. Repetera vid behov max 5 gånger. Be patienten att komma ihåg orden. Nyckel_____ tandborste_____ lampa_____ (antal försök: ______) =_____ (3) 4, Räkneförmåga Be patienten räkna 100 minus 7 och sedan fortsätta dra ifrån 7 tills du säger stopp. Räkna antalet rätta svar. 93_____ 86_____ 79_____ 72_____ 65_____ =_____ (5) 5, Minne Be patienten säga de tre orden som han/hon lärde sig i uppgift 3. Ge 1 poäng för varje rätt svar. Nyckel_____ tandborste_____ lampa_____ =_____ (3) 6, Språk Peka på ett armbandsur och be patienten benämna det. Gör sedan likadant med en penna. Ge ett poäng för varje rätt svar. Armbandsur_____ penna_____ =_____ (2) 7, Upprepning Be patienten upprepa efter dig: ”Inga om, men eller varför”. =_____ (1) 8, Tredelad instruktion Ge patienten ett blankt papper och ge instruktionen nedan en gång. En poäng för varje rätt moment. ”Ta papperet i din högra hand, vik papperet på mitten en gång och lägg sedan papperet i knät. ” =_____ (3) 9. Läsande Visa texten ”Blunda”. Be sedan patienten läsa och utföra texten. Ge ett poäng om patienten sluter ögonen. =_____ (1) 10. Skrivning Vänd denna sida och be patienten skriva en mening till dig. Meningen måste ha ett subjekt, ett verb och vara förståelig. Ignorera stavfel. =_____ (1) 11. Kopiering Vänd denna sida och be patienten rita figuren (pentagonerna) precis som den ser ut. (Ge ett poäng om rätt antal sidor och överlappning. ) =_____ (1) Totalt: =______ (30)

Nationella riktlinjer demens

Mild kognitiv störning (MCI) l l Nedsatt minne både anamnestiskt och testmässigt Bibehållet omdöme och insikt Intakta ADL funktioner Inte dement

Olika huvudgrupper av demens l l l l Sekundära demensformer. Alzheimers sjukdom (AD). Vaskulär demens (VD). Blanddemens. Frontotemporal demens. Lewy Body Demens vid Parkinsons sjukdom

Sekundär Demens • Infektion – – – • Abscesser Herpes Simplex Borrelia HIV Syfilis Metabola störningar – – – Hypothyreos Hyperkalcemi Kronisk njurinsufficiens Leverinsufficiens Hypoglykemi • Vitaminbrist – B 1 - Wernicke-Korsakoff – B 12 – Folsyra • Toxiskt – – Alkohol Lösningsmedel Läkemedel Metaller • Psykiskt – Depressioner (”Pseudodemens”)

Sekundär Demens l Trauma – – – l l l Resttillstånd efter skalltrauma Boxardemens Subduralhematom Hjärntumörer Tillstånd i samband med cancersjukdomar Normaltryckshydrocephalus

Alzheimers sjukdom (AD) l l ca 50% av demenssjuka Tidig debut eller sen debut Familjär eller sporadisk Karaktäristiskt : – l inlagring av plack och neurofibriller i hjärnan Gemensamma riskfaktorer med vaskulär demens – hypertoni, höga blodfetter och diabetes

Alzheimers sjukdom - Symtombild • Symtomen kommer långsamt, smygande • Initialt minnessvårigheter – närminnet • Sedan successivt: • Planeringssvårigheter • Tidsuppfattning • Språk • Att känna igen och hitta • Ger ofta oro och ångest som varierar under förloppet • Vid mer avancerad sjukdom: • Frontala symtom • Hallucinationer, Vanföreställningar • Motoriska symtom

Neuropathology of Alzheimer’s disease Neurofibrillary tangles PHF - tau Neuronal / synaptic degeneration Senile plaque b-amyloid

Symtomen vid Alzheimers sjukdom beror på var förändringar finns i hjärnan Afasi Aphasia Visuell Visual agnosia Glömska Beteendeförändring Efter Förstl för Neuronet Alzheimerpatologi

MR vid Alzheimer’s sjukdom Frisk kontroll Bilder från Dr Pablo Martínez-Lage 31 AD patient

Naturalförlopp Alzheimers sjukdom 30 (MMT) 25 20 15 10 5 Tidig diagnos Symtom Svår Mild till medelsvår Diagnos Förlust av funktionellt oberoende Beteendeproblem Institutionalisering Död 0 Tid (år)

Vaskulär demens (VD) Blodkärlsdemens l l Hjärnskadesymtom orsakat av försämrad blodcirkulation till hjärnan Vanliga undergrupper: – l l vid stroke, många små infarkter, allmänt nedsatt cirkulation Neurologiska symtom, psykomotorisk förlångsamning, konfusionsbenägenhet och emotionell labilitet vanligt Behandling av bakomliggande kroppslig sjukdom viktigt

Vaskulär demens - symtombild l l l Stegvis insjuknande vanligt Allmän förlångsamning både mentalt och kroppsligt Nedsatt initiativ Exekutiva svårigheter Spatiala nedsättningar Neurologiska symtom ex gångsvårigheter, fumlighet Vitsubstansförändringar kan styrka diagnos om det samtidigt finns symtom enligt ovan. Finns dock även hos friska äldre och är inte ovanligt vid Alzheimers sjukdom.

Vaskulär Demens (Va. D), blodkärlsdemens Multiinfarkt demens (mörkblå) Vitsubstansförändring (gul) Hans Förstl för Neuronet Vaskulär patologi 35

MR vid Va. D, blodkärlsdemens: Kortical multi-infarkt demens 36 Subkortical vaskulär demens Strategisk infarkt demens

Blanddemens (AD+VD) l l Alzheimers sjukdom (AD) med cerebrovaskulära skador eller riskfaktorer Sannolikt mycket vanligare än vad epidemiologiska studier tidigare visat I högre åldrar möjligen den vanligaste demensformen Behandling av både AD-komponenten och kärlskadande faktorer viktigt

Frontotemporal demens - symtom l l l Smygande debut Symtom beroende på vilken del av frontal- och temporalloberna som drabbas. Minnet dock primärt inte påverkat. Vanligen frontalloben: – – – l Koncentration Omdöme Impulskontroll Vid start i temporalloberna mer språkliga symtom: – – Semantisk demens – sämre förståelse o benämning men talet flyter på Progressiv icke-flytande afasi – allt svårare att forma ord o grammatik. l Senare spridning ger ev motoriska problem och fixeringar av olika slag. Hallucinationer inte ovanliga. l Andra degenerativa sjukdomar med frontal påverkan vara ex PSP, CBD och ALS

Andra former av demens: Frontotemporal demens (FTD) Progressiv afasi (grön) Frontotemporal demens (gul) Semantisk demens (orange) Hans Förstl för Neuronet Frontotemporal Degeneration 39

MR vid frontallobsdemens (beteendevariant)

Lewy Body demens l l l Startar ofta med störd sömn – fäktar omkring sig Försämrat minne men är ofta orienterade Synhallucinationer Fluktuationer även över samma dag. Ofta stela med falltendens. – Kan likna Parkinson med demens men minnessvårigheterna debuterar mer samtidigt med motoriska störningarna l Uttalad neuroleptikakänslighet. Ortostatism – undertrycket förblir lågt vid test. l Behandling kan prövas med ex Aricept. l

Parkinson med demens l 40% av Parkinsonpatienter får kognitiva symtom. Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Exekutiva problem Brist på energi. Beteendestörningar Hallucinationer l Behandling : Exelon har godkänd indikation l l l

Alzheimers sjukdom påverkar inte bara patienten – Alzheimers sjukdom påverkar de närstående – Närstående med omvårdnadsansvar betyder mycket l l l 45 Praktiskt ansvar för patienten 24 tim/dygn, 7 dar i veckan under många år Personlig och känslomässig stress Om yrkesarbetande: förlust av arbetstid och inkomst – Make/maka är oftast också äldre – Barn och yngre närstående: påverkan av yrkes-, familje- och sociala roller

Helhetsperspektiv på behandlingsoch stödmöjligheter Anhöriga, vårdgivare Psykologiska och utbildande insatser Medicinsk behandling Miljöåtgärder sociala åtgärder Den demenssjuke Samhälle, organisationer

Läkemedel vid Alzheimers sjukdom Behandlingsmål l Förbättra eller lindra symtom av kognitiv funktionsnedsättning Förbättra funktion i vardagen och anhörigbelastning Minska beteendeproblem: ångest/depression psykos/agitation störd dygnsrytm

Nationella riktlinjer demens

Läkemedel vid demenssjukdomar l Symtomlindrande (”bromsmediciner”) – – l Förebyggande – – – l Kolinesterashämmare Memantin Proppförebyggande Kolesterolsänkande Diabetesbehandling etc Sjukdomspåverkande – Nya, ännu bara i studier

Demensbehandling med kolinesterashämmare Översikt Läkemedelsnamn Godkända indikationer Beredningsformer * Dosering 50 Rivastigmin Donepezil Galantamin Exelon® depotplåster Aricept® Reminyl® AD and PDD* AD AD Tabletter Kapslar (Lösning) 1 dagl Kapslar Lösning Plåster Kapslar/ flytande – 2 ggr dagl Plåster – 1 dagl

Utvärderingprinciper Läkemedelsbehandling l Inledande uppföljning veckor-1 -2 månader – Sköterska, mottagning/telefon l Effektutvärdering, 6 -12 mån efter dosoptimering – l Återbesök Därefter årligen

Naturalförlopp Alzheimers sjukdom 30 (MMT) 25 20 15 10 5 Tidig diagnos Symtom Svår Mild till medelsvår Diagnos Förlust av funktionellt oberoende Beteendeproblem Institutionalisering Död 0 Tid (år)

Behandling av måttligt svår till svår Alzheimerdemens (AD) l l l Omvårdnads- och stödåtgärder viktiga Läkemedelsbehandling med memantin (Ebixa) kan vara aktuellt Är det dags att sätta ut läkemedel? ? Stort problem att avgöra, inte minst etiskt/moraliskt.

Nationella riktlinjer demens

Stöd till patient och närstående Måttlig demens l l l Telefonkontakt med mottagningen vid behov Regelbunden uppföljning Närståendeutbildning Kurator Hjälpinsatser och avlösning mm via kommunen/primärvård - utlåtande skickas

Naturalförlopp Alzheimers sjukdom 30 (MMT) 25 20 15 10 5 Tidig diagnos Symtom Svår Mild till medelsvår Diagnos Förlust av funktionellt oberoende Beteendeproblem Institutionalisering Död 0 Tid (år)

Nationella riktlinjer demens

Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom 100% Institutionalisering Kognitiv förmåga Funktionell förmåga BPSD Vårdgivarbörda 0 1 2 3 4 5 6 År från diagnos 7 8 9 0%

Vilka är BPSD-symtomen? NPI – Neuro. Psychiatric Inventory l NPI-10 – – – – – l vanföreställningar, hallucinationer, agitation, depression, ångest, eufori, apati, avflackning, irritabilitet, avvikande motoriskt beteende. NPI-12 ingår även – – nattlig oro aptit- och ätstörningar. Intervjuformulär där svårighetsgrad (0 -3) och frekvens (1 -4) multipliceras för varje symtom och man kan få fram en totalpoäng på symtomen. G: NASRehabDemens informationNPI-NH_svenska. pdf

BPSD-utredning l Anamnes och kartläggning av symtom – l Är basala mänskliga behov tillfredsställda? – l l symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, magtarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? Medicinsk bedömning – – fysiskt och psykiskt status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologisk bedömning) Maria Eriksdotter Jönhagen 26/03/2009

Behandlingbara orsaker till BPSD 63 – Syn eller hörselnedsättning? – Somatisk sjukdom (t. ex urinvägsinfektion)? – Läkemedelseffekter? – Smärta? – Utmattning? – Förstoppning? – Miljöfaktorer (ljussättning, temperatur, höga ljud, flyttning, över- eller understimulering) ?

Behandling av BPSD 64 – Värdera typ, svårighetsgrad och hur ofta symtomen besvärar – Försök identifiera och åtgärda utlösande orsaker – Stöd och utbilda vårdgivaren ang. utlösande orsaker, bemötande och praktiska åtgärder – Icke-farmakologiska åtgärder prövas först eller i kombination med läkemedel om symtomen kvarstår – Farmakologisk behandling beroende på svårighetsgrad och typ av besvär. Pröva utsättning om symtomen försvinner

Farmakologisk behandling av BPSD – – Använd läkemedel inte rutinmässigt utan efter aktuell indikation Anpassa efer typ av BPSD-symtom Gör utsättningsförsök Uppmärksamma biverkningar och respektera varningar och försiktighet Läkemedelsgrupper som kan vara aktuella: – Specifika anti-demensläkedel (kolinesterashämmare el Ebixa) – Antipsykotika – Antidepressiva – Sedativa, hypnotika – Antiepileptika 65

Råd för att underlätta mötet med en demenssjuk person l Tilltala den demenssjuke med namnet l Undvik att vara stressad l Ha ögonkontakt l Tala ett enkelt och rakt språk l Förstärk det du säger med kroppsspråket l Lyssna aktivt l Gör aldrig bort den sjuke inför vare sig själv eller andra l Håll dig till här och nu l Vädja till känslan istället för intellektet l Gå aldrig i diskussion

Fem komihåg l NÅ – l NU – l Bejaka känslan LE – l Skapa goda stunder JA – l Kontakt – Samförstånd – Aktivitet Smittsamt! SE – Se människan

”Arge August” l l l Telefonkonferens Sparar mycket restid Patienten slipper bollas mellan olika kliniker Utbildande Stöttande

Vill ni veta mer? Utbildningsprogram på webben: http: //www. demenscentrum. se/Utbildning/Fragor-svar-om-Demens-ABC/