OJO ROJO Y EMERGENCIAS OFTALMOLOGICAS Dra Eugenia Mara

OJO ROJO Y EMERGENCIAS OFTALMOLOGICAS Dra. Eugenia María Cruz Harley. Curso de Urgencias en Oftalmología

OJO ROJO • Signo de inflamación ocular. • Se aplica a un gran número de entidades clínicas, que van desde lesiones benignas ( hemorragia subconj. ) hasta lesiones malignas (tumor segmento posterior ). • Con un buen diagnóstico la causa puede ser determinada en la mayoría de los casos y así poderla tratar con éxito.

CAUSAS MAS COMUNES • • • Conjuntivitis Blefaritis Canaliculitis Dacriocistitis Epiescleritis Escleritis Cuerpos Extraños Iritis Uveitis Ojo Seco • • Ataque Ag. de glaucoma Pterigium Pinguécula Hemorragia Subconjuntival Meibomitis Úlcera Corneal Queratitis Endoftalmitis

Causas Comunes en Niños • Asociado a infección de tracto respiratorio alto • Conjuntivitis Virales • Conjuntivitis Irritativas • Conjuntivitis Bacterianas

FISIOPATOLOGÍA • Dilatación de vasos sanguíneos del ojo • Origen. – Inyección conjuntival : vasos más supf. , produce ojo rojo supf. , conjuntiva es móvil y respuesta a vasoconstrictores. – Inyección ciliar : Ramas de las arterias ciliares anteriores, indica inflamación de córnea, iris y cuerpo ciliar.

HISTORIA CLINICA • Cuadro clínico y duración - Agudo y/o crónico - Tiempo • Ojo afectado - Unilateral - Bilateral

HISTORIA CLINICA • Agudeza visual – Conjuntivitis sin queratitis ó inflamación ocular no afecta A. V. – QPS reduce A. V mod. a severa. – Disminución marcada : GAAC, úlcera ó infiltrado en eje visual, iritis. etc.

HISTORIA CLINICA • Síntomas. – Secreciones verdosas y/o amarillentas (conj. bacteriana ó chlamidia ). – Secreciones acuosas ( conj. viral, alérgica, vernal/atópica ). – Asoc. a infección tracto respiratorio superior ( adenovirus ). – Menor frecuencia ( reacciones alérgicas agudas, dacriocistitis, canaliculitis, etc. ).

HISTORIA CLINICA • Dolor – Leve a moderado : Sensación de cuerpo extraño, ardor, picazón (sind. ojo seco, blefaritis, epiescleritis, cuerpo extraño, pterigión, QPS. ) – Moderado a severo : Abrasión/úlcera corneal, escleritis, GAC, etc.

HISTORIA CLÍNICA • Otros síntomas. – Fotofobia – Uso de lentes de contacto – Episodios previos

HISTORIA CLINICA • Antecedente de trauma • Antecedentes quirúrgicos (recientes y pasados) • Antecedentes médicos pasados y presentes • Ocupación laboral y social • Tratamiento

EXPLORACION • AV • Isocoria pupilar • Movimiento de músculos extraoculares • Pruebas de fotofobia directa y consensual • Reacción pupilar • Inspección Externa

EXAMEN FISICO • Piel (Aspecto grasoso, textura, trauma, pigmentación, inflamación, descamación, cicatrices). • Inflamación palpebral + hiperemia + calor local = Celulitis orbitaria o preseptal.

Anatomía

Clasificación • CELULITIS – Preseptal o periorbitaria. – Orbitaria.

Generalidades • Afectan más frecuentemente niños y adultos jóvenes. • Mortalidad (Gamble): – 17% de celulitis orbitaria – 20% pérdida visual – 11% recién nacidos

Celulitis Preseptal § Infección e inflamación confinada a párpados y estructuras periorbitarias anterior al septum orbitario. § Mejor pronóstico.

Celulitis Preseptal • Presentación clínica: – < 36 meses con HX de infección tracto respiratorio superior, otitis media, bacteremia; Hemophilus influenzae. – Diseminación de infección : chalazión, conjuntivitis, trauma (picadura, cuerpo extraño).

Celulitis Preseptal • Síntomas y Signos: – Edema palpebral indoloro. – Fiebre (62%) – Quemosis y mínima limitación de movimientos oculares (raro).

Celulitis Preseptal • Microbiología. – Niños < 4 a. : • H. Influenzae. – Niños >4 a. : • • • E. Pneumonie. S. Aureus. S. Epidermidis. Mixto Anaerobio.

Celulitis Preseptal • Diagnóstico Diferencial. – Edema alérgico – Blefaroconjuntivitis severa. – Trauma – Enf. ocular tiroidea – Infiltrados leucémicos – Sind. Blefarocalasia – Desórdenes autoinmunes: Lupus

Celulitis Orbitaria • Afecta los tejidos localizados por detrás del septum orbitario, muchas veces asociado a celulitis preseptal.

Celulitis Orbitaria • Sinusitis: 75 -85% • Cutánea: 10% • Hematógena: <5%

Celulitis Orbitaria • Sinusitis aguda (0. 5 -3%) • Sinusitis crónica: – Mucocele – Fractura orbitaria • • • Dacriocistitis. Infección ocular, dientes, oído medio, cara. Cuerpo extraño: madera, vidrio, implantes. Cirugías no complicadas: párpados, estrabismo, retina. Endoftalmitis. Endocarditis bacteriana.

Celulitis Orbitaria • Diseminación de la sinusitis • Proximidad: – Niños: seno etmoidal – Adultos: pansinusitis, etmoidal, frontal. • Dehiscencia de pared orbitaria: – Medial: lámina papirácea (absceso subperióstico) – Lateral (6%): canal óptico • Vascular: – Tromboflebitis séptica

Celulitis Orbitaria • Síntomas: – – – – – Dolor 60%. Proptosis. ↓ AV, diplopia. Fiebre (niños 62%; adultos ausente 64%). Quemosis. Defecto pupilar aferente; no reactiva. Estasis A y V coroideo (CRAO, CRVO). Hipopion, pliegues coroideos. Alteración III, IV y VI nervio.

Celulitis Orbitaria • Microbiología. – Niños: • S. Aureus. • Estreptococos – Adultos: • • S. Aureus. E. Coli E. Pneumonie Mixto.

Celulitis Orbitaria Diagnóstico Diferencial – Enf. ocular tiroidea – Pseudotumor inflamatorio – Miositis orbitaria – Absceso orbitario – Ruptura de dermoide – Trauma, cuerpo extraño – Rabdomiosarcoma – Melanoma intraocular necrótico, retinoblastoma – Vasculitis – Granulomatosis Wegener – Herpes – Fístula seno cavernoso

Evolución Celulitis – Celulitis preseptal. – Celulitis orbitaria. – Absceso subperióstico. – Absceso orbitario. – Trombosis del seno cavernoso

Tratamiento • Hospitalización. • Antibióticos de amplio espectro. – I. V. – 1 sem. o hasta mejoría del cuadro. • Drenaje del absceso. • Descongestionantes nasales. • Lubricantes.

Tratamiento • Niños <13 a. : – Ceftriaxone, 100 mg/kg/d iv más – Vancomicina, 40 mg, /Kg/d iv • Adultos: – Ceftriaxone, 1 -2 g iv, BID más – Vancomicina, 1 g iv, BID o – Ampicilina/Sulbactam 3 g iv, QID – Metronidazol, 15 mg/Kg iv inicio, luego 7. 5 mg/kg iv, QID

Tratamiento • Alergia a penicilina/cefalosporinas: – Vancomicina, 1 g iv, BID o – Clindamicina, 300 mg iv, QID más – Gentamicina, 5 mg/Kg iv qd (adultos)

Complicaciones • • • Pérdida visual. Defecto permanente de motilidad. Cicatriz corneal (lagoftalmos). Meningitis, oclusión carotídea. Absceso epidural, subdural, cerebral. Muerte.

Seguimiento • Chequeo diario. • Monitoreo: – – – – A. V Temperatura, CB Motilidad ocular Proptosis, desplazamiento ocular. Cornea PIO Retina

… Examen Físico

EXAMEN FISICO • Párpados - Posición anatómica - Palpación - Sensibilidad • Pestañas ( D/C blefaritis, parásitos, molusco contagioso ) • Película lagrimal

OFTALMÍA NEONATAL • Conjuntivitis severa del recién nacido producida por el Neisseria gonorrea. • Importante atención del parto y control posantal. • Se reconoce por inspección.

EXAMEN FISICO • Conjuntiva – Fornix : Inferior, evidencia de secreciones. • Acuosa ó mucoide - proceso viral • Viscosa - reacción alérgica • Purulenta - conj. Bacteriana. – Membranas : Verdaderas ( S. Aureus, S. Pnumoniae, C. Diphtheriae, Q. Epidémica, Stevens-johnson ).

EXAMEN FISICO – Pseudomembranas : Q. Epidémica, conj. Vernal, C diphtheriae, quemaduras por álcalis, etc. – Simblefaron : penfigoide cicatricial – Concreciones conjuntivales

EXAMEN FISICO

Hemorragia Subconjuntival • Causas: HTA, trauma ocular, maniobras de Valsalva. • Raro: trastornos hematológicos. • Resolución: tres semanas, tratamiento de soporte(lubricantes , lentes de sol, evitar esfuerzos)

Hemorragia Subconjuntival

HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES • Presencia de sangre en el espacio comprendido entre la conjuntiva y la esclerótica. • Autolimitada. • Ocurren en infecciones viral • No requieren tx

EXAMEN FISICO • Folículos : Reacción aguda ( H. V. , conj. Inclusión, Q. Epidémica ). – Reacción crónica ( tracoma, sind. Axenfeld, Moraxella, etc. ) • Papilas - Alergias - Conj. Vernal - Conj. Papilar gigante ( Lente de contacto, sutura retenida).

EXAMEN FISICO • Conj. Bulbar. – Pterigión, pinguécula. – Mancha de Bitot : Deficiencia de vit. A.

DEGENERACIONES CONJUNTIVALES • Pinguecula • Pterigion

PINGUÉCULA • Depósito blanco-amarillento en la conjuntiva bulbar adyacente a la vertiente nasal o temporal del limbo. • Degeneración de fibras de colágeno del estroma conjuntival, adelgazamiento del epitelio que la recubre y ocasionalmente calcificación.

PTERIGION • Lámina triangular de tejido fibrovascular que invade la córnea.

EXAMEN FISICO • Córnea – QPS : Ojo seco, ectropión, entropión. – Micropanus : Conj. Inclusión, tracoma, abuso LC, etc. • Cámara anterior : Descartar evidencia de inflamación ( cels. , flare, PQ, sinequias posteriores etc. ).

Patología Corneal

QUERATITIS BACTERIANA • Generalmente asociada con enfermedades de la superficie corneal o uso de lentes de contacto. • Signos. – Inyección cirumcorneal, infiltrado estromal, defecto epitelial. – Hipopion asociado en uveitis anteriores severas.

QUERATITIS BACTERIANA • La configuración del infiltrado corneal dependerá del agente causal. • Queratitis por neumococo y staph. (supuración oval, blanco-amarillenta rodeada por cornea relativamente clara) • Queratitis por pseudomonas (supuración irregular asociada a descargas muco purulentas.

QUERATITIS FUNGICA • La apariencia clínica depende en mayor grado del agente causal. • Queratitis filamentosas – generalmente precedida por un trauma ocular con materiales orgánicos (vegetales). Se caracteriza por una ulceración blanco grisácea con márgenes irregulares rodeada por lesiones satélites. • Queratitis por Cándida – ptes inmunocomprometidos o córneas con enfermedades pre-existentes. Similar a una queratitis bacteriana.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA • Típica de usuarios de lentes de contacto. • Signos. – Visión borrosa y dolor desproporcional a la clínica. En casos tempranos se caracteriza por lesiones epiteliales dendriformes, queratoneuritis radial y queratitis estromal. En casos establecidos, se asocia a un anillo no supurativo con epiteliopatía variable.

INFECCION POR HERPES SIMPLEX • Infección primaria. • Causada por transmisión directa del virus através de secreciones contaminadas en un paciente inmunocomprometido.

QUERATITIS EPITELIAL RECURRENTE • Condición común causada por invasión al epitelio por un virus latente reactivado. • Signos. – Úlcera dendrítica (sensibilidad disminuida) – Úlcera geográfica

Cuerpo Extraño Corneal • LH • Determinar profundidad • Naturaleza del CE – Metálico • Oxidación • DEP – Vidrio • Inertes • > 24 hrs infiltrado estromal • Reacción inflamatoria

• • Retiro con aguja 25/27 -g Remover restos metálicos CE profundos o sospecha de perforación: Seidel test Tto – ATB tópicos – Cicloplegia – Parchado • Reevaluación al día siguiente

ABRASION CORNEAL • Definición. – Raspón de las capas superficiales de la córnea, generalmente causada por penetración de un cuerpo extraño. • Inspección. – Superficie corneal afectada con pérdida de brillo, dolor y fotofobia. • Manejo. – Eliminar agente causal, ungüentos epitelizantes con parchado por 24 hrs. Lubricación y ATB en caso necesario.

Abrasión corneal • Causas: – Trauma directo o tangencial (papel, uñas, ramas, rímel, LC) • Síntomas – – – Dolor agudo Sensación de CE Lagrimeo Fotofobia Visión borrosa

Abrasión corneal • Descartar presencia de infiltrados estromales o signos de inflamación en CA • Evertir párpados en busca de CE • Sospecha de heridas profundas: Prueba de Seidel • Tto estándar: – Cicloplegia – ATB tópicos – Parchado • Evitar parchado en casos de abrasión por LC, material vegetal, uñas • Alternativas: omitir parchado, uso de LC

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso • Síntomas. • Ojo rojo, dolor ocular de moderado a intenso, fotofobia, disminución de la visión, secreciones. • Signos Críticos. – Opacidad focal blanquecina en el estroma corneal y con defecto epitelial.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso • Otros Signos. • Inyección conjuntival, adelgazamiento corneal, edema e inflamación del estroma que rodean el infiltrado, pliegues en memb. de Descemet, reacción en cámara anterior, hipopión, secreción mucopurulenta y edema palpebral superior.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso • Historia Clínica. • Antecedente de uso de lentes de contacto y su manejo, natación con LC, traumatismos o cuerpos extraño corneal, patologías corneales previas, enfermedad sistémicas, presencia y severidad del dolor y uso de medicamentos previos.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso • Causas. • • • Bacterias Micóticas Por Acanthamoeba Por virus (Herpes Simple) Microbacterias atípicas • Tratamiento según causa.

HIPOPION • Acumulación de material purulento esteril o infeccioso en cámara anterior, entre córnea e iris. • Causas. • Úlcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reacción a IOL o proteínas del cristalino posterior a cirugía de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

HIPOPION • Acumulación de material purulento esteril o infeccioso en cámara anterior, entre córnea e iris. • Causas. – Úlcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reacción a IOL o proteínas del cristalino posterior a cirugía de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

EXAMEN FISICO • Vasos epiesclerales : Gruesos, patrón radial, blanquean con fenilefrina 2. 5 %, son inmóviles cuando la conj. es movida. – Epiescleritis - idiopática • Vasos esclerales : Profundos, no blanquean con fenilefrina, patrón entre cruzados. – Escleritis- 50% asoc. enf. tejido conectivo.

EPIESCLERITIS

EPIESCLERITIS • Definición. Enfermedad inflamatoria benigna autolimitada, caracterizada por edema e infiltración celular del tejido epiescleral.

EPIESCLERITIS • Características. – Mujeres !!! – 4 ta – 5 ta década. – Todas las razas. – Unilateral !!! (bilateral 37 % ). – No condición hereditaria. – Algunas asoc con enfermedades sistémicas = base genética.

EPIESCLERITIS • Manifestaciones Clínicas. – SX principal = malestar leve, sensación de ardor, irritación. – Signo principal = ojo rojo. Sectorial ó difusa. Rojo claro – rojo fuego. – No secresiones. – No dolor, leve. – Edema de párpados. – Fotofobia.

Examen Clínico • A. V. Raras veces afectada. • Inflamación localizada en tejido epiescleral. Esclera nunca envuelta. • Área interpalpebral. • Máxima congestión = malla epiescleral sup. • Vasos epiesclerales ingurguitados pero mantienen su posición radial.

Examen Clínico • Prueba de fenilefrina tópica 10 %.

Complicaciones • Raras. – Uveitis anterior leve (11 % ). – Uveitis intermedia. – Dellen corneal. – Infiltrados en córnea periférica. – Catarata y glaucoma.

Enfermedades Asociadas • Mayoría idiopáticas (2/3). • Enfermedad sistémica asociada (26 -32%). • Enfermedad tejido conectivo o vasculitis (5 -13%). A. R más común. • Acne rosácea (2 -7%). • Ptes atópicos (1 -7%). • Enfermedad intestinal inflamatoria (1 -3%).

Enfermedades Asociadas • • • Herpes zoster. Herpes simple. Gota. Injurias químicas. Materiales extraños. Enfermedades infecciosas : TB, lepra, Lyme, toxo, sífilis, etc. • Stress y cambios hormonales.

Diagnóstico Diferencial • Conjuntivitis viral. • Conjuntivitis flictenular (TB) • Escleritis.

Tratamiento • No es necesario. • Disminuir molestias, condición recurrente o persistente - Referir. • Dirigido a enfermedad de base.

Tratamiento • Compresas frías, lágrimas naturales, vasoconstrictores. • AINE tópico • Corticoesteroides tópicos. • AINE sistémico (indometacina, flurbiprofen). Suspenderlo abruptamente, otros por 6 m.

ESCLERITIS

ESCLERITIS • Condición inflamatoria severa, caracterizada por edema e infiltrado de células inflamatorias de la esclera. • Sin TX es una enfermedad destructiva severa, a veces llevando a pérdida del ojo.

Característica del Paciente • • Mujeres !!! (1. 6: 1). 4 ta – 6 ta década (5 ta). Todas las razas. No condición familiar.

Manifestaciones Clínicas • SX principal = dolor 1. 2. 3. 4. 5. Inicio. Intensidad. Irradiado. Causa. Indicador de escleritis activa.

Manifestaciones Clínicas • 1. 2. 3. Signo principal = ojo rojo. Inicio gradual. Apariencia rojo azulosa. Localizado un sector o esclera entera.

Manifestaciones Clínicas • Lagrimeo. • Fotofobia leve – moderada. • Espasmo esfínter del iris y músculo ciliar (casos severos).

Examen clínico • Inflamación localizada en esclera y epiesclera. • Vasos epiesclerales profundos más congestionados que los superficiales, sin congestión malla conjuntival. • Borde profundo y superficial del haz de luz desplazado hacia delante. • Fenilefrina 10 % (epiescleral superficial). • Pérdida de visión por complicaciones.

Recurrencias • • Mismo ojo, diferente ojo. Ambos ojos al mismo tiempo. 69 % recurrencias por 3 – 6 años. Esclera translucente debido a reordenamiento postedema de fibras colágenas ; pigmento coroidal visible (esclera color gris – azuloso).

Enfermedades Sistémicas Asociadas • Enfermedad de tejido conectivo, vasculitis, H. Z, H. S, rosácea, gota, TB, sífilis. • 50 % aprox enfermedad sistémica asociada. • Vasculitis = A. R, G. Wegener y Poli condritis relapsante. • Asociación más común en e. Necrotizante y escleromalacia perforans. • 15 % escleritis como 1 era manifestación de Enf Tej. Conectivo y vasculitis.

Laboratorios • Hemograma completo. • ERS. • Complejos inmunes circulantes. • Complemento. • ANA. • F. R. • • • ANCA. HLA. Urianálisis. RX tórax. Cultivos sanguíneos y serológicos (infecciosa).

Tratamiento • • 1. 2. 3. 4. REFERIR !!! Escleritis difusa y nodular : Dirigido enfermedad de base. AINE sistémicos (6 m – 1 a). AINE tópicos y corticoesteroides tópicos. Corticoesteroides sistémicos (1 mg/kg/d), ir disminuyendo, varios meses. 5. Terapia inmunosupresiva (si continua recurriendo al descontinuar esteroides).

Diagnóstico Diferencial

Glaucoma Agudo • • Emergencia oftalmológica. Enfermedad en ojos anatómicamente predispuestos. Elevación desmedida de la PIO Oclusión de la malla trabecular por el iris periférico.

Glaucoma Agudo

Glaucoma Agudo

Factores de Riesgo • • • 1. 2. 3. 3. 4. Sexo : Femenino Edad: mayor de 60 años. Raza: esquimales y asiáticos. Vicio de Refracción: Hipermetropía. Factores psicológicos: pacientes emotivos

Cuadro Clínico • • • Dolor ocular-orbitario severo Pérdida de la visión Aumento severo de la PIO Hiperemia ocular severa Midriasis media vertical Glaucomflecken

Cuadro Clínico

Tratamiento Glaucoma • Romper el bloqueo pupilar y cualquier causa de cierre angular (cristalino, sinequias). • Agentes Hiperosmóticos: Manitol IV • Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Acetazolamida VO • Mióticos: Pilocarpina • Beta Bloqueadores: Timolol.

Tratamiento Quirúrgico Cirugía Laser 1. Iridotomía. 2. Iridoplastía. Cirugía Incisional 1. Iridectomía periférica 2. Trabeculectomía Ojo contralateral: iridotomía profiláctica SIEMPRE

Iridotomía Laser

Uveítis • • • Inflamación de las capas internas del ojo Anterior: Iris, cuerpo ciliar, epiesclera Intermedia: Pars Plana, Vítreo Posterior: Coroides, Retina y Vítreo Panuveítis: todas las capas.

Uveítis

Uveitis aguda • Inicio sintomatico brusco • Persiste durante 3 meses • Si la inflamacion reaparece despues del ataque inicial =aguda recurrente

Uveitis cronica • • Persiste durante mas de 3 meses Inicio incidioso Puede ser asx Puede haber exacerbaciones agudas o subagudas

Uveitis anterior v. Aguda • Sxs: fotofobia, dolor , enrojecimiento, ↓av y lagrimeo v. Cronica • Sxs: asx o leve enrojecimiento, percepcion de objetos flotantes (moscas)

• • • Signos Inyeccion circucorneal (ciliar) Precipitados corneales sobre el endotelio Celulas en humor acuoso o vitreo Turbidez del humos acuoso Nodulos del iris

Uveítis

Tratamiento de la Uveítis • • De acuerdo a la causa Esteroides Cicloplégicos Analgésicos

Hifema • • Presencia de sangre en la cámara anterior Trauma importante: valorar fondo de ojo. Hipertensión ocular Impregnación hemática de la córnea

Hifema

Hifema Total

Tratamiento del Hifema • • • Reposo 45 grados Esteroides Hipotensores Cicloplégicos Lavado Quirúrgico