Hemorragia Digestiva Alta Urgencias Junio 2011 Hemorragia digestiva

Hemorragia Digestiva Alta Urgencias Junio 2011

Hemorragia digestiva alta Esquema general Reanimación y cuidados generales Endoscopia Tratamiento farmacológico

Conducta inicial • Examen físico • Anamnesis: – Hematemesis, Melenas. Ingesta AINE. Sintrom – Enf. Asociadas. • Tensión arterial y frecuencia cardiaca

Conducta inicial • Analítica • Reserva de sangre. • 2 Vias periféricas (cortas y gruesas).

Conducta inicial HEMORRAGIA SIGNOS CLINICOS PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO LEVE Ninguno 10 -15 % (600 -750 ml) MODERADA No taquicardia. TA normal (Hipotension ortostática) Frialdad ligera de extremidades 15 -20 % (750 -1250 ml) GRAVE Taquicardia (>100). 25 -35 % (1250 - 1750 ml) TAS< 100 mm. Hg. Inquietud, ansiedad, confusion. Taquipnea 20 -30 rpm. Oliguria MASIVA Taquicardia (> 120 lpm) TA < 60 mm. Hg Obnubilacion Taquipnea >30 rpm. Anuria 35 -50 % (1750 -2500 ml)

Conducta inicial ESTABILIDAD HEMODINÁMICA precoz no agresiva

Conducta inicial La reanimación precoz disminuye la mortalidad (11% al 3%) porque disminuye el número de IAM‘s Baradarian el al. Am. J. Gastroenterol 2004

Conducta inicial Gravedad • • Hematemesis, perdida de conciencia. Palidez, sudoración, mala perfusión. Shock: TA< 100, FC >100 Patologia de base: – C. Isquémica? – Cirrosis?

SNG o vómito Rojo, rutilante Coagulos. Hemático Color más negro oscuro Coágulos negros Hemático Agua de lavar carne. claro Coágulos pqños Poso oscuro Liquido oscuro (poso de café) Marrón oscuro Activa HDMC + Claro No activa HDMC - Hemático Liquido claro Activa o reciente HDMC +/Minima o inactiva HDMC No activa HDMC -

Heces Melena Resto de melena Negro, pastosa, pegajosa HDA y olor caracteristico Pastosa con restos HDA troceados negros Hemático oscuro (rojo Enterorragia HDA o HDB vinosa), coágulos negros Hematoquezia Rectorragia Sangre roja con o sin heces normales. HDB

Sonda nasogástrica • NO ES NECESARIO EN TODOS LOS PACIENTES. Solo si valor diagnóstico o pronóstico SI IMPLICA CAMBIO DE ACTITUD. • Evalua la presencia de sangrado activo. • Aspirado claro no descarta la existencia de lesión post pilórica.

Conducta inicial Reposición de la volemia • CRISTALOIDES: – Agua + sustancias Pm bajo (sales). – Con o sin glucosa. • COLOIDES: – Agua + sustancias Pm alto (proteinas polímeros). • Cristaloides: paso rápido al intersticio. • Coloides: mantiene la p. oncótica del plasma (intravasculares).

Conducta inicial Transfusión RESTRICTIVO • No patologia de base: – Hto < 21 -25% – Hb < 7 -8 • Cardiopatia o Pneumopatia: Hto 30% • Plasma y plaquetas: según analítica. No pauta predeterminada

Conducta inicial Sintrom • Normalizar INR supraterapéutico. • FGS puede realizarse con INR aprox 1. 8 -2. 0. • Manejo según estabilidad hemodinámica y manejo de líquidos. • Vitamina K (2 viales ev dosis unica). hemorragia no activa. • Vitamina K + Plasma fresco congelado (10 ml/kg) o concentrado de factores protrombinicos. hemorragia activa.

HDA No VARICEAL

HDA : Epidemiologia • Etiologia más frecuente: úlcera péptica. • Urgencia hospitalaria frecuente. • Incidencia: 50 -150 casos/100, 000 adultos año. Longstreth GF, et al. Lancet 1995; 345: 108; 2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206– 10 3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 3– 9; 1.

HDA: Etiología Etiologia Frecuencia (%) Ulcera péptica gastroduodenal 20 -50 Sindrome de Mallory Weiss 15 -20 Erosiones gastricas y duodenales 10 -15 Esofagitis /ulcera esofágica 5 -10 Angiodisplasia 5 Neoplasia gastroduodenal 2 -3 Dieulafoy <1 Fistula aortoentérica <1

HDA por Ulcera péptica La incidencia está disminuyendo

Claves para ↓ la mortalidad ↓ mortalidad Reanimación y cuidados generales Endoscopia Tratamiento farmacológico

Endoscopia • Paciente estable. • Monitoritzación • Dentro de las primeras 24 horas.

Clarificació de Forrest Hemorragia activa Ia Ib Hallazgo endoscópico Hemorragia en chorro (jet) Hemorragia en babeo Hemorragia reciente IIa IIb IIc Vaso visible no sangrante Coágulo adherido Hematina Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina (ulcus limpio)

Tratamiento endoscópico • ↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1 a) • Combinado > monoterapia (NE 1 a) (Nivel recomendación A)

Tratamiento endoscópico % p < 0, 0001 p < 0, 009 Calvet et al. , Gastroenterology 2004

Tratamiento farmacológico Siempre asociado a tratamiento endoscópico si estigmas de alto riesgo

Tratamiento Farmacológico Los IBP la recidiva Tras tratamiento hemorrágica y la cirugía endoscópico exitoso Meta-análisis, 21 estudios, 2915 p. (versus placebo o antagonistas-H 2) Leontiadis BMJ 2005

Tratamiento Farmacológico El IBP: intravenoso y en perfusión ESOMEPRAZOL (Bolus 80 mg + 8 mg/hora durante 72 h) Nivel evidencia 1 b Grado Recomendación B Estable en Suero fisiologico 12 horas Sung el al. Annals Internal Medicine 2009

Tratamiento Farmacológico IBP previo • No reduce recidiva, cirugía ni mortalidad. • Reduce HDA activa , tto. endoscópico y estancia media (NE 1 b) Recomendado, Nivel Rec. D Barkun DDW 2008, Sung APT 2007

Riesgo de recidiva y mortalidad (Rockall) Variable Edad Volemia Enf asociadas Diagnóst Endosc Puntos < 60 0 60 - 79 1 > 80 2 (TAS > 100 i FC < 100) 0 (TAS > 100 i FC > 100) 1 Hipotensión (TAS < 100) 2 Ninguna 0 Cardiopatia isquemica, ICC 2 IRC, CH, neoplàsia 3 M-Weiss. No lesion. No HR 0 Otros 1 Neoplasia EGD 2 NO. Hematina 0 H. Activa, VVNS, coagulo 2 2 Bajo 3 - 4 Inter ≥ 5 Alto

Enfermo de bajo riesgo • Dieta inmediata • IBP oral • Alta < 24 hores

Alta precoz. Bajo riesgo • Clínicos – No hipotensión ni taquicardia – No enfermedad de base severa – Edad < 60 años. – No alteración de coagulación. – No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl • Endoscopia en las primeras 24 horas – Base de fibrina. – No sugestivo neoplasia • Sociales – Soporte familiar adecuado

Enfermo de alto riesgo • • Ingreso Monitorización SNG? Vía central? S. urinaria? ? ? Dieta absoluta/ líquidos 24 -48 horas (por si re-endoscopia o cirugía) • IBP ev y perfusion x 3 dias

Recidiva • Re-endoscopia y re-tratamiento • Arteriografia /Cirugía si: – Masiva – Fracaso de endoscopia. – Recidiva tras dos tratamientos endoscópicos

Hematemesis y/o melenas Evaluación hemodinámica. . 2 vías periféricas gruesas y cortas. Hemograma. Coagulacion. Reserva de sangre (pruebas cruzadas). Reposicion de la volemia (mantener PAS >100 mm. HG) Signos de gravedad: Hipovolemia Hematemesis sangre roja Sin signos de gravedad Esomeprazol 80 mg ev bolus Endoscopia inmediata ENDOSCOPIA Tratamiento endoscópico Esomeprazol 8 mg /h Perfusión 72 h. Omeprazol oral/ 12 horas Omeprazol 40 mg ev c/ 12 h (1) Endoscopia en 24 h No tratamiento endoscópico Omeprazol oral/ 12 horas (1) Alta precoz (1)Pacientes con sintron® considerar pantoprazol en lugar de omeprazol

MANEJO RECIDIVA HEMORRAGICA Sospecha de recidiva Hipovolemia. Hematemesis. y/o melenas Disminucion hto ¿Tiene tratamiento endoscópico previo? No Repetir FGS Tratamiento endoscopico Si ARTERIOGRAFIA con embolizacion supraselectiva Cirugia si fracaso

¿Cuando llamar al endoscopista de guardia? • Inestabilidad hemodinámica. • Hematemesis de sangre fresca.

¿ Quien hace las endoscopias? - De lunes a jueves laborables: Endoscopia de tarde. Hasta las 20. 00 horas. EXT 29106. - Resto localizables. - Guardias compartidas con H Terrassa.