SERVICIO DE URGENCIAS Sedacin y analgesia en urgencias

SERVICIO DE URGENCIAS Sedación y analgesia en urgencias Dr. J. Luis Rábago Dr. J. Fdez. de Valderrama

Politraumatizado • • Varón de 52 años Glasgow 7 TCE T. A. : 230/120

PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON TCE GRAVE INDUCCIÓN Sistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM • Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo • Hipnóticos: midazolam, etomidato o propofol • Relajante muscular de elección: Succinilcolina A tener en cuenta: ü El fentanilo y el remifentanilo pueden hipotensar (aunque menos que la morfina). El remifentanilo presenta la ventaja de que puede titularse mucho mejor ü El propofol en bolo produce hipotensión. Desde el punto de vista hemodinámico son mas estables el midazolam y el etomidato. Todos disminuyen la PIC. ü La ketamina esta contraindicada porque aumenta la PIC

PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON TCE GRAVE MANTENIMIENTO Según el objetivo de la sedación se pueden combinar varios fármacos. A) Sedación corta (<48 h) y/o necesidad de ventana para exploración § Propofol (1 -5 mg/Kg/h) + Remifentanilo (0, 1 -1 μg/Kg/h) B) Sedación larga (>48 h) § Midazolam (2 -5 mg/h) + morfina (1 -5 mg/h) § Midazolam (2 -5 mg/h) + fentanilo (1 -5 μg/Kg/h) A tener en cuenta: ü La combinación propofol-remifentanilo es economicamente mas costosa pero permite programar mucho mejor las interrupciones de la sedación. ü El propofol en perfusión puede dar lugar al síndrome del propofol (acidosis, hiperpotasemia, rabdomiolisis e insuficiencia cardiaca) ü El fentanilo tiene mas riesgo de acumulación que la morfina.

Politraumatizado • • Varón de 2 años Quejido con estridor TCE otorragia Pediatría

PACIENTE PEDIATRICO CON TCE GRAVE INDUCCIÓN (=adulto) Sistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM • Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo • Hipnóticos: midazolam, etomidato o propofol • Relajante muscular de elección: Succinilcolina A tener en cuenta: ü En el mantenimiento de la sedación, el propofol esta contraindicado en niños < 15 años (Por el síndrome del propofol), por lo que la asociación mas habitual es la de benzodiacepinas con morficos. ü La ketamina esta contraindicada porque aumenta la PIC

Cardioversión • Varón de 62 años • AC x FA • T. A. : 130/80

CARDIOVERSIÓN ELECTRICA SEDACIÓN PROFUNDA vs ANESTESIA GENERAL Utlización de fármacos de acción rápida y vida corta • Hipnótico: Propofol (1 -2 mg/Kg); Etomidato (0, 1 -0, 3 mg/Kg) • Opiodes: Fentanest o remifentanilo A tener en cuenta: ü El factor principal a la hora de elegir el hipnótico es la estabilidad hemodinámica del paciente. Si hay hipotensión, utlizar el etomidato. ü El uso de opidoides es relativo

Deportista • Varón de 32 años • Luxación de hombro • No reductible con maniobras habituales

LUXACIÓN DE HOMBRO SEDACIÓN PROFUNDA vs ANESTESIA GENERAL Utlización de fármacos de acción rápida y vida corta • Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo • Hipnótico: Propofol (0, 5 -2 mg/Kg) • Relajante muscular si fuese necesario: Succinilcolina A tener en cuenta: ü Si se combina el propofol con midazolam u opioides, las dosis de propofol son menores, ya que el riesgo de depresión respiratoria es mayor

Gran quemado • • • Varón de 43 años Hiperalgesia Gran ansiedad Extenxión 45 % F. C. : 150 x´

PACIENTE QUEMADO INDUCCIÓN Sistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM • Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo • Hipnóticos: midazolam, etomidato, propofol, ketamina • Relajante muscular de elección: Rocuronio A tener en cuenta: ü La ketamina cuenta con propiedades analgésicas. Efecto simpaticomimético. ü La succinilcolina esta contraindicada por el alto riesgo de hiperpotasemia. ü Elección de los fármacos en función de la estabilidad hemodinámica del paciente. ü Dosis relajantes: Rocuronio 0, 6 mg/Kg,

Psiquiatría • • Varón de 29 años Agresivo Consumidor habitual de hachis Se niega a traslado

PACIENTE AGITADO ANSIOLISIS Y SEDACIÓN • Haloperidol ü IV: Fase aguda: 5 -10 mg/20 -30 min hasta que se tranquilice. Perfusión: 3 -25 mg/h ü IM: 10 -20 mg /30 -60 min • Midazolam ü V. O: 7, 5 mg ü IV: 0, 025 -0, 1 mg/Kg A tener en cuenta: ü El haloperidol es un fármaco muy seguro incluso a dosis altas y no interfiere con la función respiratoria. Las benzodiacepinas se consideran factor de riesgo de microaspiraciones en el paciente UCI.

EPOC • Varón de 59 años • Taquipnéico, sudoroso • Sat. O 2: 75 % • F. C. : 60 x´ • T. A. : 180/100

PACIENTE EPOC / ASMÁTICO INDUCCIÓN Sistemática de inducción para intubación: opioide + hipnótico + RM • Opiodes de elección: fentanest o remifentanilo • Hipnóticos: Ketamina, etomidato, propofol • Relajante muscular de elección: Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio A tener en cuenta: ü La ketamina es una buena opción porque es broncodilatadora. Además cuenta con efecto inotropo positivo a dosis bajas (vasodilatación coronaria). ü Los gases halogenados (sevorane) son también broncodilatadores y pueden utilizarse como una herramienta mas para el broncoespasmo refractario ü Dosis relajantes: Pancuronio 0, 1 mg/Kg, Vecuronio 0, 1 mg/Kg, Rocuronio 0, 6 mg/Kg. Estos relajantes son los menos histaminoliberadores

EXPLORACIONES (Colonoscopias) SEDOANALGESIA • Tiene muy buen rendimiento la asociación de Propofol y Remifentanilo ü Propofol: Dosis de carga 1 -1, 5 mg/Kg + Perfusión 1 -5 mg/Kg/h ü Remifentanilo: 0, 1 – 1 μg/Kg/h A tener en cuenta: ü Suelen permanecer dormidos con ventilación espontánea, salvo momentos puntuales en los que debido a procedimiento el dolor sea mas intenso, pero puede reforzarse con bolos de 20 -30 mg de propofol

Escala de Ramsey: 1. Paciente agitado, ansioso, luchando contra el respirador. 2. Cooperador, tranquilo, acoplado al respirador. 3. Dormido con respuesta a órdenes. 4. Dormido, responde con lentitud a la luz, sonido y toque de glabela. 5. Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos. Se recomienda mantener al enfermo entre los niveles 2 y 4

Analgesia MORFINA De 1º elección exceptuando pacientes asmáticos, inestabilidad hemodinámica, insuf, renal. FENTANILO De elección en pacientes con insuf. renal, hemodinámicamente inestables o reactividad de vía aérea. REMIFENTANILO Durante procedimientos cortos y dolorosos con vía aérea asegurada KETAMINA Analgesia en pacientes con estatus asmático ventilado mecánicamente o no

Agonistas opioides puros MORFINA: Cloruro mórfico, MST, Sevedrol, Skenan. Es fármaco modelo. Metabolización: hepática / Eliminación: renal. IV: vida media plasmática 2 -4 horas (pico: 30 min) IM ó SC: 10 mg / 70 -80 Kg (Pico: 45 min) Oral: dosis 6 veces mayor (pico: 90 min) MEPERIDINA : (Petidina), Dolantina. Agonista sintético. Propiedades anticolinérgicas. Menos potente que la morfina. Dosis inicial (parenteral / oral): 50 -100 mg. Oral: inicio analgesia, 30 min ; pico 2 h. IM / SC: inicio analgesia, 20 min; pico 1 h. Vida media: 2 -4 h. Deprime poco el reflejo tusígeno y la motilidad GI, taquicardizante y vasodilatador.

MORFINA CLORURO Morfina GRUPO FARMACOLÓGICO : Analgésicos. Opiáceo. PRESENTACIÓN: * Morfina al 1% (amp 10 mg/1 ml) * Morfina al 2% (amp 20 mg/1 ml) INDICACIONES: * ANALGESIA: (Analgésico de elección en el I. A. M. ). * Mediación coadyuvante en el edema agudo de pulmón. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA Administración lenta (4 -5 minutos) Diluir la amp en 9 de SSF ó SG al 5% La administración rápida aumenta el riesgo de efectos secundarios. . Diluir en 50 -100 ml de SSF ó SG 5%. . 1 -3 mg/h Dil 3 amp. En 250 SG ó 6 amp. en 500 SG adm. 4 -12 ml/h EFECTOS ADVERSOS: E. S. : RESPIRTATORIOS: Depresión respiratoria. NEUROLÓGICOS: Depresión del nivel de conciencia DIGESTIVOS: Naúseas y vómitos. OBSERVACIONES: * Compatible con SSF ó SG Otras vías IM y subcutánea, Contiene Bisulfito como excipiente por lo tanto precaución en pacientes asmáticos. Debe estar protegida de la luz. Disponer de antagonista ( NALOXONA).

PETIDINA Dolantina GRUPO FARMACOLÓGICO: Agonista opioide. PRESENTACIÓN: 100 mg. en 2 ml. INDICACIONES: Dolor agudo severo. Analgesia obstétrica. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA Diluir en 8 ml. de SF Pasar en 1 -2 min. Diluir 100 mg. en 50100 ml. SF ó SG 5% 10, 3 mg. /Kg/h. Mezclado con otros medicamentos EFECTOS ADVERSOS: Hipotensión. Depresión del SNC. OBSERVACIONES Su antídoto es la naloxona

KETAMINA Produce anestesia disociada: efectos sedantes, amnésicos y analgésicos. Rápido comienzo, corta duración. No depresor respiratorio ni cardiovascular. Desventaja: simpaticomimético, alucinaciones. Evitar su uso si se sospechan secreciones o sangrado en vías aéreas, pues puede precipitar laringoespasmo o estridor. Puede aumentar la PIC. Indicaciones: inducción para IOT en pacientes con deterioro hemodinámico, analgésico en grandes quemados y traumas con compromiso hemodinámico, tratamientos dolorosos en niños.

KETAMINA • Dosis inicial vía IV : 1, 5 mg/kg IV. Administrar a velocidad 0, 5 mg/kg/min (0, 1 ml/kg/min), no administrar nunca en menos de 1 minuto. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5 -15 minutos: 0, 5 -1 mg/kg. • Vía IM dosis 4 -5 mg/kg. Si la sedación es inadecuada puede repetirse la dosis en 10 minutos a 2 -4 mg/kg. • Contraindicaciones absolutas: niños < 3 meses y psicosis. • Contraindicaciones relativas: niños entre 3 -12 meses, situaciones de riesgo de laringoespasmo, procesos respiratorios como asma, trastornos cardiovasculares (hipertensión…), aumento de presión intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la presión intracraneal, porfiria, trastornos tiroideos. • Se puede asociar: midazolam 0, 1 -0, 2 mg/kg y atropina 0, 01 mg/kg. • NO ADMINISTRAR MÁS DE 50 MG IV, NI MÁS DE 100 MG IM.

KETAMINA CLORHIDRATO Ketolar GRUPO FARMACOLÓGICO: anestésico general. PRESENTACIÓN: 500 mg. en 10 ml. INDICACIONES: anestesia disociativa. . Aumenta P. A. , P. Intracraneal y F. C. por lo que se usa en shock hipovolémico agudo. Como analgésico en grandes quemados por via IM. Broncoespasmo refractario grave. Util en cirugia menor infantil. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA Diluir en 5 ml. de SF ó SG 55 Adm. en 1 min. * 0, 5 -2 mg. /kg/h. PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA 1 -4 mg/Kg/h en SG ó SF EFECTOS ADVERSOS: OBSERVACIONES: * si la administración se realiza en un tiempo inferior existe risgo de depresión respiratoria y apnea. Conviene premedicar con BDZ por su efecto alucinógeno.

BENZODIACEPINAS Sedantes de elección en la mayoría de las situaciones de emergencia. Efectos: ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsionantes, cierto efecto relajante muscular y capacidad de amnesia retrógada. NO poseen efectos analgésicos. Producen depresión respiratoria a dosis dependiente, sobre todo IV y de manera rápida. Pueden revertirse sus efectos con el antagonista competitivo: Flumacenilo. El más usado en emergencia es el midazolam. Indicaciones: inducción y mantenimiento de sedación, sedación prolongada, sedación/amnesia para técnicas, anticonvulsionante.

Sedación MIDAZOLAN De elección en pacientes que requieren sedación durante mas de 24 h PROPOFOL Fármaco de 1º elección en pacientes que requieren sedación Durante weaninig, a dosis bajas, para Ramsay II Restaurar ritmo circadiano Situaciones especificas de TCE menos de 24 h PENTOTAL Control de HEC de cualquier etiología rebelde a tto convencional Estatus epiléptico de difícil control Protección de estados hiperemia cerebral niño Anestesia en pacientes no sedables con tto convencional HALOPERIDOL Agitación y ansiedad en pacientes no intubados

MIDAZOLAM Dormicum GRUPO FARMACOLÓGICO: hipnótico PRESENTACIÓN: amp. 15 mg. en 3 ml. Amp. De 5 mg. en 5 ml. INDICACIONES: anestesia. Coadyuvantes para hipnosis. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA Muy lentamente En sedación: en al menos 2 min. En inducción de anestesia: 20 -30 seg. 0, 2 -0, 4 mg. /Kg PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA Diluir 6 amp. En 100 ml. De SF ó SG, adm. De 20 -200 mcg/Kg/h Para 70 Kg: de 2 -18 ml/h EFECTOS ADVERSOS: depresión respiratoria en pacientes con ventilación espontánea. OBSERVACIONES compatible con SF y SG 5%. Vía IM si ( profunda en una zona de gran masa muscular. ) Via SC si. Proteger de la luz y conservar entre 15 -30º Didponer de antagonista: FLUMACENIL (Anexate ®).

PROPOFOL Sedante hipnótico con comienzo de sedación rápida, corta duración de acción y recuperación rápida. Es depresor respiratorio. Puede producir hipotensión y descenso del gasto cardíaco. Numerosos estudios comparativos con el midazolam en sedación de menos de 24 horas, demuestran cualidades similares. Indicaciones: inducción IOT, sedación puntual, sedaciones cortas y ambulatorias, mantener sedación en traslados.

PROPOFOL Dosis para sedación consciente es de 1 mg/kg lento en 2 -3 minutos (la administración rápida se ha asociado a hipotensión y apnea), posteriormente se pueden administrar bolos de 0, 5 mg/kg cada 1 -2 minutos. La inyección de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede añadir lidocaína 1% (2040 mg) o aún más efectivo es inyectar 0, 5 mg/kg de lidocaína , colocando un torniquete por encima del lugar de administración, 30 -120 segundos antes de la administración de propofol. Contraindicado en: alérgicos a huevo, soja y en situaciones de aumento de presión intracraneal aguda. Todos los pacientes deben recibir oxígeno.

PROPOFOL --DIPRIVAN Propofol GRUPO FARMACOLÓGICO : Anestésico de acción corta. PRESENTACIÓN: *Diprivan amp 200 mgr/en 20 ml(10 mgr/ml) *Diprivan vial 500 mgr/en 50 ML(10 mgr/ml). OTRAS PRESENTACIONES: *Diprivan al 1% vial 1 gr /100 ml (10 mgr/ml) *Diprivan al 2% vial 2 gr/50 ml (20 mgr//ml) INDICACIONES: *ANESTESIA GENERAL: *Inducción y manteniento. *Sedacción en pacientes criticos *Sedacción superficial para procedimientos diagnosticos o terapeuticos. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA SI. Administración rapida. En bolus repetidos incrementos de 25 mgr(2, 5 ml )al 50 mgr(5 ml). Velocidad de administración de 2040 mgr /10 segundos. Bolo ; 1 -2, 5 mg/Kg PERFUSION INTERMITENTE SI. Diluir en SG al 5%. Sin exceder la concentración De 2 mgr/ml. Velocidad de Infusión 4(12 mgr/Kg/hora) EN SEDACCION 0, 8 -6 mg/kg/ hora PERFUSION CONTINUA SI diluir en SG al 5%. Sin exceder la concentración de 2 mg/ml. La velocidad de infusión es de 0, 1 -0, 2 mgr/kg/minuto. También puede ser utilizada en infusión controlada por bombas. EFECTOS ADVERSOS: E. S. : Depresión respiratoria, bradicardia, apnea(1 -3% pacientes) Hipotensión (3 -9%), dependiendo de la dosis y rapidez de administración. Efectos menos habituales(arritmias, alteraciones del ECG) Durante fase de recuperación (nauseas y vómitos)

SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO CLORURO) Anectine GRUPO FARMACOLÓGICO : Relajante muscular (Bloqueante despolarizantes) PRESENTACIÓN: ampollas de 2 ml. – 100 mg INDICACIONES parálisis neuromuscular rápida y completa, de 3 -5 min. Para intubación ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA 1 -3 mg. / Kg. Administrar en 10 -30 seg. EFECTOS ADVERSOS: . : bradicardia, taquiarritmia, HTA. OBSERVACIONES: Conservar en frigorífico Durante la administración se debe disponer del equipo necesario para establecer la respiración controlada, con insuflación de oxígeno. Aconsejable premedicar con atropina.

ROCURONIO BROMURO Esmeron GRUPO FARMACOLÓGICO: bloqueante neuromuscular. PRESENTACIÓN: 50 mg. en 5 ml. OTRAS PRESENTACIONES: 100 mg. en 10 ml. INDICACIONES: Inducción de parálisis neuro-muscular de larga duración, para ventilación mecánica en anestesia o terapia intensiva. ADMINISTRACIÓN VIA DIRECTA PERFUSION INTERMITENTE PERFUSION CONTINUA 0, 6 mg. /Kg. Diluir en 100 -500 ml. SF ó SG 5% 5 -10 mcg. /kg. /min. EFECTOS ADVERSOS: Ardor, irritación o dolor cerca del lugar de inyección. Raramente estrechamiento de los bronquios, cambios en la presión sanguínea y ritmo cardiaco. OBSERVACIONES: Almacenar en frigorífico.

Sedación procedimientos diagnósticos y terapéuticos Farmaco Indicación Midazolam Ansiolisis Dosis Antagonista 1 -3 mgr. IV Flumacenil (Dormicum) Sedación Propofol Ansiolisis Sedación Bolo: 0, 5 -1 mg/Kg IV Perfusión: 2 -6 mg/Kg/h IV Dolor moderado a severo 50 -100 ug IV (Diprivan) Fentanilo (fentanest) Ketamina (Ketolar) Etomidato (Hypnomidate) Haloperidol Anexate 0, 2 mg IV hasta 3 mgr Dolor severo. IV: 0, 2 -0, 4 mg/Kg Inmovilización IM: 2 -4 mg/Kg Inestabilidad hemodinámica. Cardioversión 5 -10 ug/Kg IV Agitación psq 2 -10 mg IV Naloxona 0, 4 mg IV cada 2 -3 min hasta 3 mg

Procedimientos no invasivos (niños y ptes no colaboradores) • TAC, ECO • Control de movimientos • Midazolam IV • Ketamina IV o IM

Procedimientos asociados con poco dolor y gran ansiedad • Extracciones dentales • Extracciones cuerpos extraños • Suturas heridas • Punción lumbar • Taponamiento nasal posterior • Sedación • Ansiolisis • Control movimientos – Midazolam – Ketamina

Procedimientos asociados con dolor intenso y gran ansiedad • Drenaje abcesos • Desbridamiento quemaduras • Cardioversión • Endoscopia • Reducción fracturas • Heridas complicadas • Parafimosis • Toracocentesis • • • Sedación Ansiolisis Analgesia Amnesia Control movimientos • Midazolam+fentanilo • Ketamina • Propofol+fentanilo

MIDAZOLAM+FENTANILO IV • • MIDAZOLAM 0, 1 -0, 2 MG/KG ( MÁXIMO DOSIS 2 MG, DOSIS TOTAL MÁXIMA 5 MG). – Se puede repetir cada 3 minutos hasta dosis total 5 mg. – Antidoto Flumazenil (Anexate®): 0, 01 mg/kg. Máximo dosis 0, 2 mg/dosis. Se puede repetir cada 2 minutos hasta dosis total 1 mgr. – Ampolla 5 mgr/ml FENTANILO 1 -2 µGRS/KG (MÁXIMO 50 µGRS/DOSIS O 100 µGRS DOSIS TOTAL MÁXIMA). – Se pude repetir cada 3 minutos hasta dosis total máxima 100 µgrs. – Antidoto Naloxona: dosis reversión completa: 10 -20 µgrs/kg. dosis reversión parcial: 1 -2 µgrs/kg. – Ampolla 0, 15 mgr/3 ml. ADMINISTRACIÓN: 1. Preparar Midazolam a 0, 2 mgr/kg (máximo 5 mgr) completar hasta 10 cc con SSF y administrar la mitad de la dilucción (0, 1 mgr/kg ó 5 cc de la dilucción ) en 3 minutos. Se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2, 5 cc y posteriormente ¼ de la dosis hasta dosis total máxima (0, 2 mg/kg= 10 cc). 2. Preparar Fentanilo a 2 µgrs/kg (máximo 100 µgrs) completar hasta 10 cc con SSF y administrar la mitad de la dilucción (1 µgrs/kg ó 5 cc ) en 3 minutos , se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2, 5 cc de la dilucción y posteriormente ¼ hasta la dosis máxima (2 µgrs/kg= 10 cc)

PROPOFOL+ FENTANILO • PROPOFOL 1 MG/KG LENTO EN 2 -3 MINUTOS ( MÁXIMO BOLOS DE 20 -30 MG). – • Posteriormente se pueden administrar bolos de 0, 5 mg/kg cada 1 -2 minutos. FENTANILO 1 -2 µGRS/KG (MÁXIMO 50 µGRS/DOSIS O 100 µGRS DOSIS TOTAL MÁXIMA). – Se pude repetir cada 3 minutos hasta dosis total máxima 100 µgrs. – Antidoto Naloxona: dosis reversión completa: 10 -20 µgrs/kg. dosis reversión parcial: 1 -2 µgrs/kg. – Ampolla 0, 15 mgr/3 ml. – Preparar Fentanilo a 2 µgrs/kg (máximo 100 µgrs) completar hasta 10 cc con SSF y administrar la mitad de la dilucción (1 µgrs/kg ó 5 cc ) en 3 minutos , se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2, 5 cc de la dilucción y posteriormente ¼ hasta la dosis máxima (2 µgrs/kg= 10 cc). NO en situaciones de hipotensión o compromiso cardiovascular Tener en cuenta contrandicaiones de propofol: alergia huevo, soja e hipertensión intracraneal

SEDOANALGESIA CONSCIENTE < 24 h Propofol 1%, iniciar a 0. 5 - 1 mgr/kgr/h, hasta conseguir objetivo Analgesia asociada: – Cloruro morfico en perfusion 10 mgr en 100 cc s, glucosado 5% (1 mgr-3 mgr) – Fentanilo 50 -100 mcg i. v o morfico en bolo: . 2 -5 mgr i. v.

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