MIGUEL KANTUN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HTDA TERMINOLOGA HEMATEMESIS

MIGUEL KANTUN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

HTDA § TERMINOLOGÍA § HEMATEMESIS: consiste en vómito hemorrágico, tanto fresco y rojo brillante como más viejo y en borra de café. § MELENA: es una deposición negra, alquitranada, y de olor muy desagradable. Es el resultado de la degradación de la sangre. § HEMATOQUESIA: Eliminación de la sangre por el recto, de color brillante o rojo oscuro, en forma de sangre pura, sangre entremezclada con heces.

HEMORRAGIA DIGESTIVA CLASIFICASION § ALTA § BAJA § AGUDA § CRONICA

HTDA § Se define como todo sangrado que se produce en territorio del tubo digestivo por encima del ángulo de Treitz. § Es una de las causas más frecuentes de consulta en Urgencias y de ingreso hospitalario. § Presenta una incidencia de entre 50 y 160 casos por 100000 habitantes/año. Su mortalidad es muy variable según las causas, aunque se establece entre el 5 y el 20%. § Aparece con una incidencia doble en varones que en mujeres y más de la mitad de los casos se dan en mayores de 60 años.

FISIOPATOLOGIA § § § § § Volumen circulante 30% (1500 ml) Retorno venoso Hipotensión arterial Liberación adrenalina Liberación de ACTH y ADH, Corticoides y vasopresina Vasoconstricción periférica Lesión vasos glomerulares Necrosis tubular aguda IRA

HTDA Hipovolemia VALORACION DE HIPOVOLEMIA Pérdida sanguinea Datos clínicos Nula Leve 500 -750 ml 750 -1. 250 ml Ninguno Taquicardia leve, hipotensión ortostática, frialdad ligera de pies y manos Moderada 1. 250 -1. 750 ml Taquicardia(100. 120 x´ presión arterial <100 x´ disminución del la presión del pulso, inquietud diaforesis, palidez, oliguria Grave 1. 750 -2. 500 Taquicardia >120 x´ presión arterial<80 mm. Hg estupor, palidez extrema, extremidades frias, anuria

CRITERIOS DE FORREST DE HTDA

DIAGNOSTICO § SEGD § ENDOSCOPIA § BIOPSIA § REACTIVOS DE UREASA § ANTICUERPOS

Evaluación y Manejo Inicial § § § § Examen Físico-Control de signos vitales Expansión de volumen intravascular Transfusión de sangre o glóbulos Oxigenación Agrupar y compatibilizar Colocación de sondas (vesical, SNG) Asistencia Farmacológica

TRATAMIENTO AL PRINCIPIO I. Reducción perfusión 1. Vasoconstricción local 2. Reducción de la perfusión esplácnica II. Neutralización de ácido. III. Supresión del ácido l. V. Fotocoagulación. V. Favorecer la coagulación.

HTDA Tratamiento Ulcera esofágicas Inyección local esofagitis Embolización angiográfica Bloqueadores H 2* Gastritis erociva Aminstración de vasopresina lavado gástrico con angiográfica. Rara vez vasocontrctores** gastrectomía. Prevención Ulcera péptica Inyección local, heater probe, Lavado gástrico con láser, angiográfica terapéutica. somatotatina Cirugía Mallory -weiss Inyección local , cirugía, *** angiografía terapéutica

HEMORRAGIA VARICEAL Fármacos Vasopresina 0. 3 a 0. 9 u/min Nitroglicerina 0. 6 mg c/30 min Somatostatina Terlipresina (Glypressin) Sonda Sengstaken-Blakemore ESCLEROTERAPIA en agudo Ligadura de várices

Esta figura esquematiza las ligaduras de várices del esófago SON LAS LIGADURAS CON BANDAS LAS CUALES CONSISTEN EN APLICAR UNAS BANDAS DE HULE A LAS VARICES

Tratamiento quirúrgico § En la actualidad la cirugía debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscópico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %.

HTB MÉLIDA EDUWIGES LUNA RODRIGUEZ

HTB § HDB: (desde la válvula ileo-cecal al esfinter anal), se manifiesta como melenas, rectorragia o hematoquecia § Melenas (heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes) también suele indicar HDA, aunque la sangre a nivel colónico (colón derecho), con transito retardado o escasa cuantía podría ser otro origen. Debemos hacer diagnóstico diferencial con la ingesta de hierro o alimentos como la remolacha o espinacas. Por ello es importante realizar el tacto rectal. § Hematoquecia (sangre roja mezclada con heces) o rectorragias (sangre roja aislada expulsada por el ano) son sugestivos de HDB aunque un 5 -10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un tránsito intestinal rápido. Por ello realizaremos también un tacto rectal y anoscopia.

Clasificación de la Hemorragia Digestiva Baja (HDB): § La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. § Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva. § a. - Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.

§ b. - Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr. § Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente. § Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).

Epidemiología. § La HDB es más frecuente en el varón que en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad siendo en la 9ª década de la vida unas 200 veces más frecuente que en la 3ª década. § Además es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.

Etiología. También se puede clasificar la etiología según la edad, usando el criterio de enfermedad más común en el grupo etario correspondiente. Esta es: § Niños. § Adultos. § § § § § a. Divertículo de Meckel b. Pólipos de colon y recto. c. Duplicación intestinal d. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa). Adolescentes. a. Pólipos de colon y recto b. Divertículo de Meckel c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) d. Enterocolitis infecciosa e. Fiebre tifoidea § § § § § a. Patología orificial b. Pólipos de colon y recto c. Cáncer colorrectal d. Enfermedad inflamatoria intestinal e. Fiebre tifoidea f. Divertículos g. Angiodisplasia. Adulto mayor (sobre 70 años) a. Angiodisplasia b. Isquemia intestinal.

Clínica. § § § En la HDB se debe tener en cuenta: a) Edad del paciente. En pacientes de edad avanzada, diverticulosis y angiodisplasia son las causas más frecuentes. En pacientes jóvenes, hemorroides, fisuras anales y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ocupan el primer lugar. b) Síntomas acompañantes. El sangrado asintomático es más característico de divertículos, angiodisplasia o hemorroides. La existencia de dolor abdominal orienta al diagnóstico de enfermedad isquémica, EII o aneurisma. La diarrea sanguinolenta hace más probable la patología infecciosa o la EII. El dolor rectal es típico de fisuras anales y hemorroides. El antecedente de estreñimiento crónico es habitual en pacientes con hemorroides. Los cambios en el ritmo intestinal sugieren la posibilidad de neoplasia colónica. c) Historia de HDB previa. El 70 -80% de las HDB son recidivantes y debidas a la misma causa inicial. d) Aspecto de las heces. Ayuda a conocer el nivel del sangrado. El sangrado objetivado por el paciente al limpiarse tras defecar se origina en el canal perianal. Las heces recubiertas de sangre son típicas de lesiones en el canal. Las heces mezcladas con sangre (hematoquecia) suelen ser de origen colónico. Por último, las heces melénicas aparecen en lesiones colónicas proximales y del intestino delgado. 2. Exploración física. Deben valorarse posibles estigmas de hepatopatía crónica y de HTP, así como signos relacionados con neoplasias o anomalías vasculares hereditarias. El tacto rectal es la exploración fundamental en el paciente con hematoquecia, buscando hemorroides, fisuras anales y masas rectales.

Datos del exámen físico. § Para estimar la cuantía o gravedad de la hemorragia: § I. Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y pie, presión venosa central, diuresis. La frecuencia de los controles dependerá de la magnitud del compromiso hemodinámico. § II. Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock. § III. Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda nasogástrica.

Ayudas Diagnósticas § Tacto rectal. La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposición hemática y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia. § Colonoscopía. La colonoscopía es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. Esta técnica requiere generalmente una preparación previa del colon con enemas de limpieza o soluciones osmóticas por vía oral y sedación del paciente. La colonoscopía permite establecer el diagnóstico en alrededor del 30 -40% de los casos de hemorragia digestiva baja en los que el enema opaco no había conseguido detectar la lesión.

Ayudas Diagnósticas § La anuscopia / rectosigmoidoscopia es la prueba inicial que debe realizarse en todo paciente con HDB. § La anuscopia examina el canal en busca de fisuras y hemorroides. § La sigmoidoscopia permite ver la mucosa colónica ante la sospecha de EII y localiza lesiones tumorales de recto, sigmoides y colon descendente (60% de los tumores de colon). § Si no se llega al diagnóstico puede precisarse la colonoscopia completa. Su utilización en la HDB masiva de forma inmediata es controvertida. § Es la técnica de elección en pacientes con hemorragia grave sin signos de actividad, tras una preparación adecuada. Permite el diagnóstico en el 70 -92% de los casos. § Sin embargo, en pacientes con sangrado activo y grave, la visualización es escasa y el riesgo de perforación aumenta.

CRITERIOS de FORREST SANGRADO ULCEROSO Forrest la Sangrado arterial > Sangrado Forrest lb Goteo arterial capilar o venoso activo Forrest II a Muñon vaascular en el fondo de la ulcera (vaso visible) Forrest II b Coagulo en el fondo de la > Sangrado ulcera inactivo Forrest II c Ulcera cubierta de hematina Forrest III No se evidencian ya los estigmas del sangrado

Tratamiento § El 80% de las HDB cesan espontáneamente, por lo que no precisan tratamiento específico. § En pacientes con hemorragia grave persistente, hay que considerar dependiendo de la causa: § electrocoagulación (angiodisplasia), embolización o vasopresina intraarterial (angiodisplasia, divertículos) o cirugía. § La cirugía está indicada en caso de: 1) hemorragia recurrente sin respuesta al tratamiento colonoscópico o angiográfico; 2) hemorragia grave; y 3) angiodisplasia generalizada.

Neoplasias malignas del estómago D. Camilo Lemus González

Carcinoma gástrico § Frecuencia: 20 casos por cada 100000 habitantes § Factores genéticos: es más frecuente en Japón y en personas de raza negra § Factores geográficos: mayor tendencia en zonas septentrionales. § Factores dietéticos: productos ahumados

Etiología § Tres lesiones fundamentales

Datos clínicos § § Dolor epigástrico Anorexia Disfagia Pérdida de peso

Diagnóstico § § § Exploración física Estudios citológicos Estudios radiológicos Endoscopía Biopsia

Tratamiento § División en cuatro etapas para fines pronósticos § Depende del tamaño al momento de la resección el pronóstico del paciente § Es siempre aconsejable la cirugía? § Esplenectomía coadtuvante § Quimioterapia § Radioterapia

Carcinoma infiltrante superficial § Llamado así por una característica especial § Se le puede identificar mediante dos formas.

Datos clínicos § § § Aclorhidia Indigestión Úlceras crónicas

Diagnóstico § Citología § Biopsia

Tratamiento § Gastrectomía total

Linfoma del estómago § Es muy raro solo 2 a 3 % de los carcinomas gástricos § Linfoma primario: abarca solo el estómago § Categoría 1: local § Categoría 2: extraganglionar § Linfoma secundario.

Datos clinicos § Son datos inespecíficos

Diagnóstico § Examen radiológico § Endoscopía

Tratamiento § § § Corrección de obstrucción gástrica Resección amplia de estómago Radioterapia ?

Tumores gástricos benignos Ricardo López Muñoz

Tumores benignos § Tumores epiteliales Pólipos Hiperplasicos Adenomatosos Poliposis familiar § Tumores submucosos Leiomiomoas Leiomioblastomas Tumores neurogenicos ( shwannomas)

“ Pólipo es una "protrusión circunscrita, pediculada o sésil, de la mucosa. La cabeza es semiesférica u oval, lisa, lobulada o papiliforme". “Tumor es una protrusión de cualquier tamaño, y forma; no obstante, no debe utilizarse para designar protrusiones con carácter específico, como pliegue o pólipo, ni protrusiones menores como gránulo, nódulo o pápula". “OMED”

Polipos Hiperplasicos § § § 80 -90% de los Pólipos gástricos < de 2 cm Localización: Antro (50 -60%) , Cuerpo (8%) Fondo (6%) § Asociados con Gastritis atrófica, Anemia megaloblastica y aclorhídria § Asociados a H. pilory en un 80% Stolte M, Sticht T, Eidt S, Ebert D, Finkenzeller G. Frecuency, location and age sex distribution of various types of gastric polyps. Endoscopy 1994; 26: 659 -665 Ljubicic N Banic M, Kujundzic M, et al. The effect of eradicating Helicobacter pylori infection on the course of adenomatous and hyperplastic gastric polyps. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 727 -730.

Polipos Adenomatosos § § 10 -20% de los pólipos gástricos Riesgo de malignización 10 -40% Tipos : Tubular, tubulovelloso y velloso > de 2 cm , mayor riesgo de malignidad Stolte M, Sticht T, Eidt S, Ebert D, Finkenzeller G. Frecuency, location and age sex distribution of various types of gastric polyps. Endoscopy 1994; 26: 659 -665

Leiomioma § § Mas cumún de los submucosos Neoplasia del musculo liso Puede causar sangrado o dolor Difícil de establecer diagnostico diferencial con leiomiosarcoma Tumores neurogenicos § Raros 4% § Shwannomas

Manifestaciones clinicas § § § § Frecuentemente Asintomáticos Hematemesis Anemia Masa o distención abdominal Nauseas Vomito Disfagia

Diagnostico § § Endoscopia ( Biopsia) Radiografia con bario Ultrasonido Tomografía

Diagnostico Diferencial § § Tumores gastricos malignos Tumores pancreaticos Tumores Hepaticos Esplenomegalia

Tratamiento § Polipectomia endoscopica para aliviar sintomas o excluir posibilidad de degeneración maligna § Resecciones gástricas § Enucleación del tumor