Dao irreversible con agrandamiento permanente de los espacios

Daño irreversible, con agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de paredes alveolares, sin fibrosis previa

Historia natural de la enfermedad 2° fase 1° fase 3° fase Factores de Alteración de obstructiva la ventilación riesgo de vías respiratorias periféricas

Factores de riesgo: A)Tabaquismo �Elastasas de PMN Producción de moco �Actividad de Macrófago Alteración ciliar Infecciones y bronco constricción � Antriproteasas pulmonares

B)Deficiencia de alfa-1 - antitripsina Familiar y congénito Producida en hígado PMN y macrofagos liberan elastasa A-1 -A la inhibe deficiencia impide entrecruzamiento de fibras Normal 180 -200 mg/100 cm 3 < 80 mg Enfisema

C)Infecciones potencian daño a vías respiratorias E) Inhalación de irritantes: -Ozono -Cadmio de humo de tabaco D) Otros -Hiperoxia (alveolo grande por desequilibrio de tej. conectivo) -Inanición

Tipos de enfisema Centrolobulillar Mas Fr. Afecta centro de acino, lóbulos superiores. Panlobulillar Abarca todo el espacio respiratorio Periacinar o paraseptal A lo largo del tejido conectivo septal en periferia de acino Paracicatrizal

Manifestaciones clínicas: Perdida de peso Ansiedad Respiración con músculos accesorios *cianosis Disnea progresiva e incapacitante Sx de rarefacción pulmonar Corazón en gota Cor pulmonale terminal

Diagnostico -Pruebas de función pulmonar CV y VEF 1/CV, con aumento del VR, CRF y cáncer pulmonar -Placa simple de tórax - TAC - Laboratorio: deficiencia de alfa-1 -antitripsina

� Tratamiento integral -broncodilatadores, oxigeno -Antibioticos*

Colagenopatías de pulmón Síndrome antifosfolípidos Granulomatosis de Wegener Síndrome de Goodpasture Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide

Síndrome antifosfolípidos (SAF) • Síndrome hughes Eventos trombóticos de sistema venosos, arterial. Trombocitopenia �De Ac antifosfolípidos - Anticardiolipnas Anticoagulante lúpico

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Síndrome antifosfolípidos catastrófico Trombosis aguda Episodios oclusivos vasculares simultáneos en 3 diferentes órganos

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Trombosis vascular Complicaciones del embarazo a) Uno o mas episodios clínicos trombóticos arterial, venoso o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano a) Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o b) Trombosis confirmada por estudio de imagen, Doppler o histopatología excepto trombosis venosa superficial b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o c) Por confirmacion histopatologica, trombosis presente sin evidencia significativa de inflamacion de la pared vascular c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación. De acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Criterios de laboratorio Anticuerpos anticardiolipina Ig. G o Ig. M presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas. Define SAF la presencia de al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio De acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Síndromes trombóticos relacionados con Ac antifosfolípidos Tipo I: Trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar Tipo II: Trombosis arterial coronaria Trombosis de arterias periféricas Trombosis de arteria aortica Trombosis de arterias carótidas Tipo III: Trombosis arteria retinal Trombosis vena retinal Trombosis cerebrovascular

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Síndromes trombóticos relacionados con Ac antifosfolípidos Tipo IV: Sindromes mixtos I, II y III Tipo. V (abortos recurrentes) Tobocis vascular placentaria Abosrtos comunes en el 1° trimerte Aborto en el 2° - 3° trimestre Trmbocitopenia materna Tipo VI: Ac antifosfolipidos

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Criterios de laboratorio Niveles moderados-altos de Ac anticardiolipinas Ac. L mas especifico para SAF Aab massensible SAF relacionada a: Livedo reticulares Valvulopatía Corea Mielitis transversa, nefropatía microangiopática Criterios clínicos Constatar presencia de trombosis vascular Describir complicaciones del embarazo

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Manifestaciones pulmonares: Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar recurrente Interacción Ac. Af y células endoteliales de vasculatura pulmonar Remodelación vascular por intervención de endotelina 1 Prevalencia de Ac. Af

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Trombosis venosa profunda, embolia e infarto pulmonar TVP en extremidades (Fr) Trombosis arterial (Fr manifestación de isquemia o infarto) Microtrombosis pulmonar - Art. Pulmonares - Capilares alveolares

Síndrome antifosfolípidos (SAF) Síndrome de insuficiencia respiratoria Lesión de parénquima Hipoxemia refractaria a Tx Rx: Infiltrados bilaterales en parche o asimétricos �Sx catastrófico

Granulomatosis de Wegener • Vasculitis sistémica de PEQUEÑOS vasos • Forma granulomas • Trayecto por aparato respiratorio y renal Comportamiento impredecible Órganos comprometidos en GW Tracto respiratorio superior Pulmón : hemoptisis, tos, HAD* (fr variante fulminante) Riñón: hematuria, glomerulonefritis asintomática Ojos Otros menos específicos Triada característica: -Enfermedad de vía aérea superior -Enfermedad tracto respiratorio inferior -Glomerulonefritis

Granulomatosis de Wegener Fase inicial: Tracto respiratorio (� )Espacio retrorbitario Manifestaciones oculares (� )Pulmones Disne, tos, dolor, HAD

Granulomatosis de Wegener Fase avanzada: Sx nefrítico agudo Lesiones cutáneas GN necrotizante, segmentaria y focal (fr) Artritis Sistema genitourinario Insuficiencia renal terminal Miocarditis

Granulomatosis de Wegener Criterios de clasificación (2 de 4) 1. Inflamación de mucosa nasal u oral 2. Rx tórax anormal con nódulos, infiltrados fijos o cavitaciones 3. Sedimento urinario patológico 4. Biopsia con inflamación granulomatosa en una arteria o área perivascular ANCA: -p. ANCA variable -c. ANCA vs PR 3 (característico!)

Granulomatosis de Wegener Afectación renal: Hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinuria Complemento � �Ig. G y. Ig. A PCR �o paralela

Granulomatosis de Wegener Diagnostico diferencial tuberculosis Micosis Grnulomatosis linfomatoide

Granulomatosis de Wegener Imagenología TAC Senos paranasales - Engrosamiento de periostio - Erosión ósea - Opacidad

Granulomatosis de Wegener Rx: -Nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación 1. vasculitis necrotizante 2. lesiones grandes 3. trombosis y necrosis -> cavidad

Granulomatosis de Wegener Rx aguda -HAD - Infiltrado alveolar perihiliar y bilateral forma imagen de consolidación - Respeta ápices y vértices - Resolución de infiltrado en 14 días *Sangrado recurrente = fibrosis

Síndrome de Goodpasture Enfermedad renal relacionada con HAD. Enfermedad autoinmune caracterizada por depósitos de Ac en membrana basal de alveolos y glomérulo renal. Triada Dx 1. HAD 2. GN moderada a rápidamente progresiva 3. Ac antimembrana - Fr > hombres en la 2° y 3° década de la vida. Fumadores - Etiología ? ¿ ambiente, genética y virales

Síndrome de Goodpasture Patogénesis: • Ac del colágeno IV se unen a Ag de membrana basal alveolar, glomerular, túbulos renales, plexos coroideos Ac antimembrana Factores predisponentes Inducción de auto Ac vs colágeno IV Alveolos y nefronas

Síndrome de Goodpasture HAD hemoptisis Disnea progresiva Tos seca pulmonar Acompañado de síntomas prodrómicos -Hemoptisis -Anemia -Hipoxemia -Infiltrado Rx

Síndrome de Goodpasture hematuria oliguria Fallo renal agudo *proteinuria Renal Complemento Cr �

Síndrome de Goodpasture • Imagenología

Síndrome de Goodpasture

Síndrome de Goodpasture • Diagnostico: clínica + Ac circulantes o vs membrana basal Pruebas Gold estándar Demostración de depósitos lineares de Ig en membrana Hipoxemia -Difusión de monóxido de carbono Broncoscopia con lavado bronquioloalveolar - Hemorragia pulmonar oculta - Hemosiderofagos

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

HISTORIA “Lupus eritematoso” Lesión en la piel similar a la mordedura de un lobo Principios del S. XIX Solo lesión en piel 1890 William Osler Deterioro de órganos internos 1948 Células LE (Anticuerpos antinucleares)

INTRODUCCIÓN Complicaciones • Trastorno autoinmune inflamatorio • Sobrevida de 5 años en el 90% de los pacientes • Prevalencia de 15 a 50 por 100, 000 habitantes (EUA) • Personas de ascendencia africana • Relación 9: 1 (Mujeres: Hombres) • 15 -40 años de edad 1. Complicaciones pulmonares y de la vía aérea • Neumonitis lúpica • Hemorragia alveolar difusa • Síndrome de pulmón encogido • Complicaciones de la vía aérea superior 2. Complicaciones cardiovasculares • Enfermedad de arterias coronarias • Vasculitis • Miocarditis 3. Complicaciones neuropsiquiátricas • Cerebritis lúpica • Enfermedad vasculocerebral 4. Complicaciones gastrointestinales • Perforación intestinal

PATOGENIA Factor genético Incidencia en familiares (5 -10%) Gemelos monocigóticos (69%) Factores ambientales Hidralazina, procainamida, isoniacida… Luz ultravioleta Factores endocrinos Administración de hormonas Castración en modelos murino Factores inmunes Linfocitos T ↓ y linfocitos B hiperreactivos Células secretoras de Ig. G y Ig. A ↑

Anormalidad primaria de las células B causada por estimulación ambiental en un sujeto genéticament e susceptible, generando así gammopatía policlonal (Vs células supresoras). PATOGENIA Trastorno hereditario que afecta la proliferación del subgrupo de células T supresoras, provocando una hiperreactividad de las células B y producción de anticuerpos. Defecto primario de la inmunorregulación de la célula troncal, produciendo células T, B y monocitos defectuosos. Producción sostenida de autoanticuer pos patógenos y la formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos. Trastornos de la inmunorregulación

ANTICUERPOS ENCONTRADOS EN LES Anticuerpos antinucleares Anti-ds. DNA Anti-Sm Anti-RNP Anti-Ro (SS-A) Prevalencia % Antígeno reconocido Nucleares múltiples Mejor estudio detección. DNA (Doble hélice) Concentración alta es específica de LES. Proteína formando un complejo con 6 especies U 1 RNA nuclear Específica para LES, no tiene correlación clínica definida. Proteína formando un complejo con el U 1 RNA Inespecífico, tiene relación con síndromes similares a LES Proteína formando un complejo con el h. Y RNA (60 Y 52 k. Da) Inespecífico para LES, correlación con síndrome de Sjögren, lupus cutáneo subagudo y neonatal. 98 70 25 40 30 Utilidad clínica de

EVOLUCIÓN CLÍNICA • Sobrevida a 10 años en el 90% de los pacientes • Nefritis e hipertensión sistólica dan peor pronóstico • Pronóstico para niños y hombres menos favorable que para mujeres • LES después de los 60 años de evolución benigna (Artritis, pleuritis, rash y anemia). • Anticuerpos antifosfolípidos (30% de los pacientes) se asocian complicaciones tromboembólicas, tales como enfermedad cerebrovascular, trombosis de la vena porta, tromboflebitis, etc.

DIAGNÓSTICO Detección de anticuerpos antinucleares Entre más altos, más positivo el valor pronóstico Anti-ds. DNA y anti-Sm 3 o 4 manifestaciones típicas Rash, trombocitopenia, celositos o nefritis y anticuerpos antinucleares

NEUMONITIS AGUDA POR LUPUS • Incidencia reportada: 0. 9 – 11. 7 % • Síntomas más frecuentes: Disnea, cianosis, tos, taquicardia, fiebre sin sepsis y a veces hemoptisis. • Rx: Infiltrado alveolar difuso unilateral o bilateral de predominio basal y ocasionalmente derrame pleural. • Gasometría: Hipoxemia y alcalosis respiratoria. • Dx: Cultivos de sangre, de esputo y biopsia pulmonar. Tx: Corticoesteroides IV 1 -2 mg/kg/día. Si no responden, se combina con azatioprina.

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA • Alta morbilidad y mortalidad • Hallazgos histopatológicos: Infiltración intersticial (polimorfonuclear como mononuclear), membranas hialinas, necrosis, edema alveolar, etc. • Inmunoflurescencia: Depósito de complejos inmunes (Ig. G y C 3 en paredes alveolares, intersticio y células endoteliales). • Inicio súbito de tos, disnea y fiebre. Pero principalmente se presenta hemoptisis, caída de hematocrito e infiltrados pulmonares. • Dx: Anticuerpos antinucleares siempre presentes. Tx: Ciclofosfamida y ventilación mecánica. Corticoesteroides más inmunosupresores.

SÍNDROME DE PULMÓN ENCOGIDO • En pacientes con LES establecido • Disnea y disfunción de los músculos de la respiración. • Rx: Volúmenes pulmonares pequeños, hemidiafragmas elevados y atelectasias basales en ausencia de compromiso pulmonar y vascular. • Mejoría de la función diafragmática con el uso de agonistas beta-adrenérgicos y teofilina.

ALTERACIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Ulceración de hipofaringe Inflamación laríngea Epiglotis inflamada Estenosis subglótica Parálisis de cuerda vocal

ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

MANIFESTACIONES PULMONARES • Sobrevida a 5 años en el 50% de los pacientes. Relación 3: 1 (mujeres: hombres) Pleura Derrame pleural/pleuritis, neumotórax Vía aérea Artritis cricoaritenoidea, bronquiectasias, bronquiolitis Parénquima Neumonitis intersticial Síndrome de Caplan Nódulos necrobióticos Vasos pulmonares Vasculitis pulmonar Tejido linfoide Hiperplasia linfoide • Disnea progresiva y tos no productiva. • Estertores finos bibasales • Rx: Infiltrado reticular bilateral basal, nódulos pulmonares múltiples que se pueden cavitar y presentar nivel hidroaéreo y en casos avanzados derrame pleural. • Dx: Tomografía computada de tórax y pruebas de Infección Neumonitis inducida por drogas Tx: Corticoesteroides e inmunosupresores

RADIOGRAFÍA