HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CYNTIA WOITEXEN CAMPOS R 1

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CYNTIA WOITEXEN CAMPOS R 1 TI CEPETI - 2017

HEMORRAGIA DIGESTIVA As hemorragias digestivas clinicamente evidentes são majoritariamente oriundas do trato gastrointestinal alto; HDA ocorre em 85% dos casos; Manejo diagnóstico e terapêutico é melhor definido do que nas HDB; Causa e localização precisa da HDB são mais difíceis de serem determinadas e tratadas; Tanto HDA quanto HDB tendem a ceder espontaneamente em 80 -85% dos casos

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Sangramento intraluminal de qualquer localidade entre o esôfago superior e o ângulo de Treitz. Acomete 47, 7 pacientes a cada 100. 00 internações Mortallidade de 10 -14% Incidência 2 x maior em homens Maior ocorrência proporcional à idade Altos custos hospitalares Altas taxas de morbidade e mortalidade

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CAUSAS MAIS RECORRENTES Doença ulcerossa péptica 55% Varizes esofagogástricas 14% Malformações arteriovenosas 6% Mallory-Weiss 5% Tumores 4% Erosões 4% Lesão de Dieulafoy 1% Outros 11%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Erosivas e ulcerativas • Doenças ulcerosas pépticas • Infecciosas: H. pylori, CMV, HVS • Induzidas por drogas: AINE e AAS • Úlceras e erosões induzidas por estresse • Síndrome de Zollinger-Ellison • Idiopáticas • Esofagites • Pépticas • Infecciosas: Cândida albicans, HVS, CMV, miscelânea • Induzidas por drogas: alendronato, tetraciclina, KCL, AAS, AINE Hipertensão portal • Varizes esofágicas, gástricas e duodenais • Gastropatia portal hipertensiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Malformações vasculares • • • Lesão de Dieulafoy Watermelon stomach Síndrome de Osler-Weber-Rendu Telangiectasias induzidas por radiação Síndrome blue rubber bleb nevus Traumáticos ou pós-cirúrgicos • Rotura de Mallory-Weiss • Fístula aortoentérica • Polipectomia esofágica, gástrica ou duodenal Neoplasias • Benignas: leiomioma, lipoma, pólipos (hiperplásicos, adenomatosos e hamartomatosos) • Malignos: adenocarcinoma, GIST, linfoma, sarcoma de Kaposi, carcinoide, melanoma

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - CLÍNICA Melena Fezes pretas, pastosas, odor fétido Hematêmese Vômito com sangue vermelho-vivo ou tipo borra de café Enterorragia e hematoquezi a Sangue vivo exteriorizado pelo reto com ou sem fezes Pode estar relacionada a sangramento de colon direito HDB Transito intestinal lento HDA volumosa ou do intestino delgado se trânsito rápido

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - HISTÓRIA CLÍNICA E ETIOLOGIA PROVÁVEL Uso de AINE ou Varfarina Enxerto aortofemoral ou aneurisma de aorta • Úlcera gastroduodenal • Fístula aortoentérica Hepatopatia crônica • HDA por varizes esofagogástricas Polipectomia prévia • HDB pós-polipectomia • Henoch-Schonlein, plaquetopenias, vasculites e leucemia • Angiodisplasias Púrpura e petéquias Ausência de dor abdominal AIDS Vômitos ou soluços intensos – pós ingesta alcoólica • Kaposi, CMV, HVS, fungos, micobactérias • Síndrome de Mallory-Weiss

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - EXAMES COMPLEMENTARES Endoscopia digestiva alta • Diagnóstico e terapêutico • Alta sensibilidade e especificidade • Riscos: aspiração por indição do reflexo de vômito, perfuração e aumento ou recorrência do sangramento Angiografia • Fonte do sangramento • Casos com fluxo > 0, 5 m. L/min • Pode ser terapêutico Cintilografia • Identifica sangramentos com fluxo >0, 1 m. L/min • Sem precisão da localização • Exame que antecede a angiografia quando EDA é não conclusiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - AINES Cerca de 80% dos casos fatais em idosos Sintomas podem ocorrer na ausência de Lesões Complicações podem ocorrer na ausência de sintomas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - AVALIAÇÃO HEMODIN MICA Classe III Classe IV Perda volêmica(%) < 15 15 -30 30 -40 >40 Perda volêmica (m. L) < 750 -1. 500 -2. 000 >2. 000 FC (bpm) <100 >120 >140 PA Inalterada Hipotensão ortostática Hipotensão Enchimento capilar Inalterado Reduzido FR <20 20 -30 30 -40 >35 Débito urinário (m. L/h) >30 20 -30 5 -20 Desprezível Nível de consciência Pouco ansioso Ansioso Confuso Letárgico

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO Gravidade clínica da hemorragia Idade avançada Doenças associadas Fatores que compromete m a coagulação Aspecto endoscópico da lesão Resangramento

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - MANEJO CLÍNICO Volume Transfusã o 1. Estabilização hemodinâmica Fatores de risco Perda sanguín ea estimada 2. anamnese, antecedentes, exame físico EDA 3. Exames complementares

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - CUIDADOS INICIAIS NA HDA GRAVE Reanimação adequada Proteção de vias aéreas Monitorização hemodinâmica Acesso venoso satisfatório Reposiçã o volêmica

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - ULCERAS DE ESTRESSE Causa comum de HDA em pacientes hospitalizados, principalmente em doentes críticos. Maior mortalidade em comparação aos que são admitidos por HDA. O risco de sangramento é maior em pacientes com insuficiência respiratória aguda e naqueles com coagulopatia. Profilaxia primária com agentes anti-secretores como inibidores H 2 ou inibitores de bomba de prótons diminui o risco de úlcera de estresse e HDA em pacientes de alto risco.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - ÚLCERA DE ESTRESSE: EPIDEMIOLOGIA Estima-se que a incidência de hemorragia disgestiva entre pacientes críticos esteja entre 1. 5 a 8. 5%, mas pode chegar a 15% nos pacientes que não recebem profilaxia. A maioria dos episódios de hemorragia GI nos pacientes críticos ocorrem devido a ulceração gástrica ou esofágica. Perfuração é rara, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes cirúrgicos em UTI.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA -ÚLCERAS DE ESTRESSE - PROFILAXIA Para quem prescrever? • Pcts de alto risco – quem são? Guideline da ''American Society of Health System Pharmacists‘’ (Qualquer um dos seguintes): • • 1) Coagulopatia: PLQ <50, 000, (INR) >1. 5, ou PTT >2 vezes o controle 2) VM por mais de 48 h 3) História de úlcera ou sangramento GI no último ano 4) Dois ou mais dos seguintes fatores de risco — sepse, admissão em UTI há mais de 1 semana, sangramento GI oculto por mais de 6 dias, e corticoterapia (mais do que 250 mg de hidrocortisona ou equivalente)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - ÚLCERAS DE ESTRESSE – O QUE USAR? Eficácia X risco potencial • IBP e IH 2 reduzem mais sangramento mas aumentam risco de Pneumonia nosocomial; Custo: Escolher o mais barato e selecionar os pcts de alto risco Há relatos de que IBP podem ser mais custo-efetivos que IH 2 (menor custo de medicações VO e menos falha de tto com IBP). Estima-se que seja necessária a profilaxia para somente 30 pacientes de alto risco para prevenir um evento hemorrágico (GI), comparado à necessidade de profilaxia em 900 pacientes de baixo risco, para a mesma prevenção. Sempre lembrar de descontinuar a profilaxia se o paciente não está mais sobre alto risco.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - ÚLCERAS DE ESTRESSE Risco potencial — Aumento da incidência de Pneumonia nosocomial com os agentes que aumentam o p. H gástrico (IBP, IH 2, antiácidos), comparado ao sucralfato (não altera p. H). Teoria: Aumento do p. H gástrico promove o crescimento bacteriano (BGN do duodeno), refluxo GE e broncoaspiração levando à colonização e PNM.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - VARICOSA Cada episódio de hemorragia varicosa está associado a aumento de 30% na mortalidade. O risco de ressangramento é alto (60 a 70%) até que as varizes sejam tratadas. Fatores preditivos de sangramento: 1) tamanho das varizes; 2) grau de disfunção hepática; 3) presença ou não de sinais vermelhos Profilaxia primária: Propranolol ou nadolol. Indicada nas varizes de médio e grosso calibre, nas varizes de pequeno calibre com sinais vermelhos ou nos cirróticos Child B ou C. Profilaxia secundária: Ligadura elástica endoscópica + Beta-bloqueador não seletivo (pode-se associar nitrato – mononitrato de isossorbida)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - VARICOSA Tratamento • • estabilização clínica farmacológico (terlipressina ou octreotide por pelo menos 24 -48 h) endoscópico (escleroterapia ou ligadura elástica); sempre fazer profilaxia para PBE!!!!! (Norfloxacino 400 mg 12/12 h por 7 dias) Perigo de vida iminente • Balão de Sengstaken- Blackmore Casos refratários • TIPS ou cirurgia descompressiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tumores (TGI superior) • Menos de 3% das hemorragias GI severas. • Representa um estágio avançado da doença. • Sangramento pode resultar de ulceração mucosa difusa ou da erosão de um vaso subjacente. EDA • Úlceras com margem irregular, massa exofítica. • Realizar Bx, escovado ou aspirado com agulha para Dx definitivo. • US endo pode ser útil para estadiamento local, TC para Mx à distância. Tratamento • Pobre prognóstico se malignidade; • Maioria vai a óbito dentro de 12 m. • Ressecção cirúrgica curativa ou paliativa é o tratamento de escolha, com ou sem QT e RT. Pode-se utilizar escleroterapia, eletrocoagulação e laser como ponte para a cirurgia. • Ressangramento é comum.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Lesão de Mallory-Weiss • laceração na mucosa esofago-gástrica devido ao esforço de tosse ou emese • Ddiagnóstico e tratamento • EDA (escleroterapia)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - EDA Injeção de substâncias (álcool absoluto, etanolamina, polidocanol, adrenalina, trombina com Na. Cl, água destilada, glicose hipertônica) Método térmico (heater probe, eletrocoagulação mono/multipolar ou com gás Argônio) Mecânico (hemoclipes) Laser Terapia combinada (dois métodos) se mostrou superior a monoterapia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Usar Omeprazol IV nos casos de HDA por úlcera péptica (usar até confirmação diagnóstica ou não pela EDA): Inibidor de bomba de prótons (Omeprazol): • Eficaz em diminuir o sangramento dos pacientes com sucesso da terapia endoscópica • Usar 80 mg IV + 8 mg/h por 72 h (BIC); • Nos que aguardam terapia endoscópica, pode-se usar VO nos pacientes de baixo risco e IV nos de alto risco.