HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR NO RN PR TERMO Unidade de

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ -TERMO Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com

HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL 4 WHO? 4 HOW? 4 WHY? 4 WHEN? Margotto, PR Kirks e Bonjei, 1986

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro þ O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno þ INCIDÊNCIA: varia entre Serviços • Margotto, PR – Relacionado com o grau de prematuridade – Aumento de sobrevida nos RN < 1000 g <32 semanas: -15 -25% (Inder, 2006) -5, 6% (Brouwer, 2008,

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado; PC; plexo coróide Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20 a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3 o T) þ - 2, 5 mm: 23 -24 sem - 1, 4 mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * O plexo coroide : RN mais maduro e na matriz germinativa residual Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES u Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG u Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55 mm. Hg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas u Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) þ FLUXO VENOSO DEFICIENTE Margotto, PR Kaiser JK, 2006 Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe,

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Margotto, PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002: Baixo Fluxo VCS (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991 g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) BFVCS 8 5 e 12 h parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS EXTREMO - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e Autor (s): Martin Kluckow Margotto, PR ocorre assim que a perfusão melhora

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: u precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: u 15% dos RN com HIV u 80% dos casos: associação com grande hiv u infarto venoso ( obstrução da veia terminal) u lesão assimétrica 3. HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução

þ HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: u ASFIXIA PERINATAL : u DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA u TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500 G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR: 0, 98 -0, 77 -1, 24) u PARTO PÉLVICO: u RN < 1500 g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mm. Hg NOS CAPILARES u RN < 2000 g 5 X HIV CEREBRAIS þ RN NO RESPIRADOR u ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC u PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL þ SUCÇÃO DA TOT: Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA þ Eventos associados PERI/INTRAVENTRICULAR u PNEUMOTORAX: u 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h u 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO D C RESISTÊNCIA PRESSÃO VENOSA VASCULAR PERIFÉRIC CENTRAL VFS ARTÉRIA P CEREBRAL ANTERIOR A FLUXO SANG. MG PCO 2* E ACIDEMIA CADA mm. Hg NA PCO 2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMargotto, PR FSC 7 - 8%

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11 ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O 2 arterial o FSC para manter a entrega de O 2 cerebral constante u CONVULSÕES: FAtividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTE EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684 g : X ) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8, 19; 95% de intervalo e confiança 1, 55 -43, 1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4, 34; 95% intervalo de confiança 1, 42 - 1, 33) Uso de esteróides pré-natais: protetor. Odds ratio 0, 52 (0, 30 -0, 90) ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota. Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500 g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0, 71 (0, 68 -0, 75) -hipertensão materna: OR: 0, 43 (0, 30 -0, 61) -Não uso do esteróide antenatal: OR: 2, 70 (2, 123, 45) -Apgar de 1 min(0 -3): OR: 1, 72 (1, 33 -3, 21) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão N=40 Controle N=29 Corticóide / à mãe 18(45%) Gemelar 7(17, 5%) Bolsa rota>24 h 13(32, 5%) 5(17, 2%) Parto vaginal IC 95% P 15(51, 7%) 0, 76 0, 29 -1, 99 0, 38 2(6, 8%) 2, 8 0, 54 -14, 93 0, 18 1, 84 0, 60 -5, 63 0, 24 25(62, 5%) 11(37, 9%) 2, 7 1, 01 -7, 31 0, 03 Apgar < 5 (5’) 5(12, 5%) 3(10, 3%) 1, 2 0, 27 -6, 63 0, 54 Toco trauma 4(10%) 1(3, 4%) 3, 11 0, 32 -29, 40 0, 29 IG<32 sem 35(87%) 18(62%) 4, 28 1, 29 -14, 21 0, 05 Peso<1000 g 18(45%) 5(17, 2%) 3, 39 1, 25 -12, 37 0, 05 Margotto, PR OR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH 32(80%) 12(41%) 5, 66 1, 94 -16, 53 0, 001 VM>24 h 26(65%) 9(31%) 4, 12 1, 48 -11, 44 0, 005 Apnéia 13(32%) 3(10, 3%) 4, 17 1, 06 -16, 35 0, 029 Pneumotor 8(20%) 1(3, 4%) 7, 0 0, 82 -59, 48 0, 069 PCA 18(45%) 3(10, 3%) 7, 09 1, 84 -27, 28 0, 003 ECN 6(15%) 3(10, 3%) 1, 52 0, 34 -6, 69 0, 72 Sepse 37(92, 5%) 21(72%) 4, 69 1, 12 -19, 65 0, 028 Convulsão 4(10%) 0 Hemorragia pulm 12(30%) 4(13, 7%) 2, 68 0, 76 -9, 38 0, 098 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ ASPECTOS CLÍNICOS: u TEMPO DE OCORRÊNCIA: F 90% ocorre nos 1 os 3 -4 dias F Idade média do inicio: 38 h HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Margotto, PR Volpe, 1981

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ DIAGNÓSTICO: u RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) u Ultra-sonografia ; F 3º dia de vida F 7 º dia de vida u GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE F Hemorragia na MG F Hemorragia intra-ventricular sem DV F Hemorragia intra-ventricular com DV F Ecodensidade periventricular INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto, PR LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe, 1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA HEMORRÁGIC 65%-DV não progressiva 65% 35% - DV progressiva lenta 35% Parada espontânea hemorrágico Hidrocéfalo pós- Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe, 1995 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR u DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe, 1995 Marba, 1998 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Pseudomeningoccele Margotto, PR (complicação), Benício, 2008 Volpe, 1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto, PR

HEMORRAGIA ICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES PERI/INTRAVENTRICULAR RN com HPV/HIV grau III (955 g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) n Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR n 2 meses de vida com VE e VD de 9 mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24 -34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500 g, aumento de PC acima de 2 mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Roland EH, Hill A , 1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24 -29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem: PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) ( -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO PROGNÓSTICO n n Adams-Chapman (2008): 6161 crianças -1/3 dos RN <1000 g com severa HIV hidrocéfalo-a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico -86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto

Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO 34 33 RN <28 semanas Importância: intervenção precoce PDI: Índice desenv psicomotor MDI: Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, 2008 Risco Relativo para Bayley <70

ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca Explica Distúrbios Cognitivos! MG: -entre 10 -24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais Leviton, Gressens , 2007, Vasileiadis, 2003 Migram em um campo minado!

É possível prevenir?

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Prevenção: Intervenção pré – natal þPrevenção do nascimento prematuro þTransporte in útero þManuseio do trabalho de parto e nascimento þIntervenção farmacológico pré – natal: corticosteróide (betametasona) Corticosteróide pré-natal: O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto, PR Volpe, 1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : Margotto, PR completo ou parcial

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: i. NTERVENÇÃO PÓS - NATAL u RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( Na. HCO 3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) u CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODIN MICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Perlman e cl, 1983 Controle rigoroso da PA Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan , 1982 Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Margotto, PR Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda , Itália, Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM HP / HIV : OR : 0, 65 – IC : 0, 47 – 0, 90 Severa : OR: 0, 56 – IC = 0, 35 – 0, 89 u u Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0, 11 – IC – 0, 02 – 0, 49 Margotto, PR Walti e cl, 2002

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: u INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: F INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0, 1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24 h 431 RN de peso 600 - 1250 g) MECANISMO: FSC (20 -30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros 18 meses Margotto, PR Ment e cl, 1996

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190 -6

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991; 66: 403 -407 Clark C J Pediatr 1981; 99: 625 -28 Hawgood S Am J Dis Child 1984; 138: 136 -39

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145 -9

Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

Então : evidência 1 Administrar betametasona pré natal. n Administrar antibiótico pré- natal para ruptura prematura de membranas. n

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ WHO ( QUEM ) ? u Peso ao nascer < 1500 g u Idade gestacional < 32 sem u Asfixia perinatal u Convulsões u Malformações u Aumento do Perímetro Cefálico þ HOW ( COMO ) ? u Transdutor setorial ( 5 MHZ) u Cortes coronal / sagital u Exame realizado na Unidade

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas WHY ( Por quê ) ? u Dilatação ventricular u Leucomalacia periventricular u Infarto hemorrágico u Hidrocéfalo hemorrágico u Atrofia cerebral u Porencefalia þ WHEN ( QUANDO ) ? u 1 OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorrágicos) u Normais: Repetir com 7 dias mês / alta u HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas)

Mensagem para casa Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000 g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33, 7% vigilância: 13, 5% (p=0, 007) -Grau III-IV: 20% vigilância: 3, 4% (p=0, 0006)

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília 27/11/2008 2 a Edição, 2006