PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES Sesin del SARTD

PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario De Valencia Dra. Faisa Osseyran Samper Dr. Carlos Errando Dr. Jose Luis Soriano

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS • Tercera causa directa de muerte materna • Cualquier hemorragia aguda obstétrica supone una emergencia que puede complicarse rápidamente por coagulopatía, shock hipovolémico, insuficienca renal, etc. ¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO! Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS • HEMORAGIA GRAVE: (1/1. 000 partos) >150 m. L/min o >50% en 3 horas • Clínica: hipotensión arterial, taquicardia, malestar, palidez, sudoración. . . oliguria, anuria • Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal • Características de la embarazada: - Anemia fisiológica - Clínica de aparición tardía - Infravaloración de la hemorragia • Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de sufrir hemorragias graves.

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Preparto - Placenta previa (PP) - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0, 2 - 2, 5 % - Rotura de las membrana Intraparto -Placenta previa (0, 5% del total de partos) - Desprendimiento>50% prematuro de placenta de pacientes que presentan hemorragia - Rotura uterinapreparto tiene riesgo de presentarla durante el parto - Vasa previa 1ª causa Postparto - Atonía uterina 2 -5% 2ª causa - Laceraciones cervicales y/o perineales - Retención de placenta 1% - Placenta áccreta 1/2500 partos

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS ¡ MUY IMPORTANTE ! DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIA • Se refiere a la cercanía de la placenta con el orificio cervical interno (OCI). - Previa: cubre parcial o totalmente el OCI - Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo • El 90% están normoinsertas al término. • La mortalidad materna es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin CID. • Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa, compromiso hemodinámico y compromiso fetal). • Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal. • Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para una cesárea urgente y una reanimación volémica.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIA • Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno: - Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolíticos. • Si la hemorragia es severa, independientemente del estado fetal, se realiza CESAREA. Si volemia corregida y estudio coagulación normal: ALR : - Si A. Epidural previa: seguir con A. Epidural - si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulación: A. General.

2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • Separación total o parcial de la placenta (normalmente insertada) de su inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento fetal: hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal. • Frecuencia aproximada: (0, 2 -2, 5%) de todos los embarazos. • Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de consumo. • Mortalidad materna del 1, 8 -2, 8 %. • La mortalidad perinatal depende de la severidad del (DPPNI) y de la edad gestacional (hasta del 50 %). • Según la severidad de la hemorragia: - Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto. - Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica - Traumatismos abdominales - Tabaquismo y consumo de cocaina - Edad avanzada y multiparidad - Rotura prematura de membranas - Antecedente de DPPNI en embarazos previos. . . • Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor abdominopélvico intenso y contracciones uterinas. • - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal. • - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y descompensación con o sin CID. Compromiso fetal

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • DPPNI moderado: - Edad gestacional >35 -36 sem: interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas. - Edad gestacional <35 -36 sem: posibilidad de manejo expectante y vigilancia estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo según evolución clínica. • DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO • Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de descompensación HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación). • Si cesárea urgente: A. General • En DPPNI se produce liberación masiva de tromboplastina desde el coágulo retroplacentario a la circulación materna, consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, CID y agravamiento del

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 3. ROTURA UTERINA • Completa: con compromiso del peritoneo visceral • Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el peritoneo visceral. • Preparto/ Intraparto/ Posparto. • Frecuencia: 0, 1 -0, 3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %. • Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior) - traumatismo uterino - trabajo de parto prolongado (desproporción pelvi-fetal) • Cuadro clínico: - Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se descubre al final del parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del parto. - Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor,

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 3. ROTURA UTERINA • El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la FCF. • Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN. • Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE. - Si A. Epidural previa y pac. hemodinámica estable: A. Epidural - Si paciente con shock : A. General • La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA URGENTE • Ante un útero roto, la decisión de practicar histerectomía

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU DPPNI Hemorragia Interna o mixta Sangrado Roja oscura, No coagula Dolor Sí Placenta Previa Externa Roja brillante, Sí coagula No Rotura Uterina Interna o mixta Roja Sí Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente Ecografía Placenta normoinserta Placenta previa Variable Útero Hipertónico Relajado No se palpa Dinámica uterina Sí No Sí Sufrimiento fetal Variable Infrecuente Frecuente

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. ROTURA VASA PREVIA • Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar contenidos en el cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal. • Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples. • Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo (bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal). • Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A. G

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO. . . SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EVITABLE !!. . . Es la hemorragia grave más frecuente en obstetricia

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO Sin Acuerdo Total en la Definición. . . • Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto - > 500 m. L tras parto vaginal - > 1000 m. L tras cesárea • Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto • Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO • Primaria: hemorragia en las primeras 24 h tras el parto. • Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del canal del parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores. • En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de con la mortalidad. • En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna • Causas: retención de productos del embarazo, desgarros,

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO Principal Causa de Morbimortalidad Materna • Incidencia: 2 -3 % del total de partos • Mayor frecuencia si el parto es por cesárea • Se produce antes o después del alumbramiento de la placenta • 150. 000 mujeres en todo el mundo fallecen cada año • 1 -2 muertes por 100. 000 partos en países desarrollados • 2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo identificables • 80 -90 % de las muertes son evitables • La subestimación de la pérdida sanguínea posterior al

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO “Suturas fisiológicas”o “ligaduras vivientes” La hemostasia tras la separación de la placenta es un proceso mecánico: mecánico Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica. Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son varias, las más frecuentes. . . “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

HEMORRAGIA POST-PARTO Causas más frecuentes: “ Las 4 T” T TONO TEJIDO TRAUMA Causa ATONÍA UTERINA (la causa + frec) Placenta retenida Placenta previa Placen. acreta/percreta Factores de riesgo Gestación múltiple Feto macrosómico Leiomiomatosis xle Atonía uterina previa Gestación pretérmino Cicatriz uterina previa Laceraciones en Parto con fórceps tracto genital inferior Rotura uterina Cicatriz uterina previa Coagulopatías

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIA POST-PARTO • Con frecuencia ocurre de forma impredecible en mujeres de bajo riesgo. • Con frecuencia se asocia más de una causa. • La atonía uterina puede ser causa y consecuencia. “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)” • La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías, especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la hipófisis anterior (síndrome de Seeham). . . “Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A. Villalonga (2005)”.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA • La causa más frecuente de HPP. • Puede ocurrir en cualquier paciente aunque existen factores predisponentes. • Se diagnostica al encontrar una HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado tras el parto. • El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en la contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una emergencia.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA FACTORES PREDISPONENTES Sobredistensión uterina Trabajo de parto disfuncional EJEMPLO Embarazo gemelar, Polihidramnios, Macrosomía Fase activa y/o expulsivo prolongado, Detención secundaria de la dilatación Fármacos Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, Halotano Otros Gran multípara, Corioamnionitis

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA • El manejo activo en el tercer estadio del trabajo de parto puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina: - Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal: a) Oxitocina I. V. 10 IU b) Metilergometrina I. V. 0, 2 mg (+ efectos secundarios) Contraindicada en cardiópatas o hipertensas - Clampaje y corte inmediato del cordón umbilical. - Tracción suave del cordón contra-tracción uterina. “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA • TRAS EL PARTO: - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I. V. 20 -40 IU en 500 m. L de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0, 2 mg I. V. (lenta) o I. M. Tratº atonía Tratº hipovolemia Contraindicado su uso en forma de bolo I. V. directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE 1 (misoprostol) 400 -600 mcg (2 -3 comp) oral o rectal - PG F 2 a (sulprostone) 0, 25 -0, 5 mg I. M. o en miometrio (puede repetirse la dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas, náuseas. . Solo se recomienda en casos refractarios.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA • No olvidar: Retirar, (si se están utilizando), halogenados, antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO 4 mg), nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato. SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR CIRUGÍA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. ATONIA UTERINA • Si el tratamiento conservador no es suficiente, se pasa a la cirugía que puede ser: - Ligadura bilateral de las arterias uterinas - Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas - Embolización selectiva de las arterias uterinas mediante Rx vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los medios. - Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al mayor tamaño uterino y a los cambios

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. PLACENTA RETENIDA • Cuando ocurre una inadecuada separación de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior del útero. • Puede ser total o de fragmentos de placenta. • Se asocia frecuentemente con atonía uterina. • También es causa frecuente de HPP secundaria. • Tratamiento: - Placenta normalmente insertada: Extracción manual de la placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina. Imposible - Placenta áccreta/increta/pércreta: extracción * Histerectomía urgente para controlar hemorragia manual

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. PLACENTA RETENIDA • Extracción manual: Relajación uterina Anestesia para el procedimiento • Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural • Si no analgesia epidural previa: - A. intradural/A. General - Relajación uterina: Nitroglicerina I. V. en bolos 50100 mg hasta 500 mg. • Posteriormente perfusión de Oxitocina I. V.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO • Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado. • La hemorragia puede ser importante. • Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior. • Tratamiento: Sutura del desgarro. • Hematoma RPN (< frecuente): - Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto - Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión. - Tratamiento: Conservador

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. INVERSIÓN UTERINA • Rara y gravísima complicación del alumbramiento. • Causas + frecuentes: -Presión excesiva sobre fundus en expulsivo -Tracción excesiva del cordón umbilical - Extracción manual de placenta. . . • Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec. ) y shock (neurogénicohipovolémico) • Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. INVERSIÓN UTERINA MANEJO: A) TRATº DEL SHOCK: Adecuada reposición de volumen y derivados hemáticos B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL: (se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza precozmente). • Si reposición manual imposible REPOSICIÓN QUIRÚRGICA - Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos): 1º) Terbutalina 0, 25 mg I. V. 2º) Nitroglicerina I. V. en bolo

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. INVERSIÓN UTERINA INVER • Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa. • Tras reposición uterina Riesgo de reinversión EVITAR ATONÍA UTERINA UTEROTÓNICOS

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 4. INVERSIÓN UTERINA ATONIA UTERINA - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I. V. 20 -40 IU en 500 m. L de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0, 2 mg I. V. (lenta) o I. M. Contraindicado su uso en forma de bolo I. V. directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE 1 (misoprostol) 400 -600 mcg (2 -3 comp) oral o rectal - PG F 2 a (sulprostone) 0, 25 -0, 5 mg I. M. o en miometrio (puede repetirse la dosis).

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 5. COAGULOPATÍAS ¿Causa o Consecuencia? • Pueden causar o exacerbar una HPP. • Coagulopatías: - Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B): Programar su manejo y trat. con antelación - Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo): Suspender su administración en sem. 34 -35 - Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia, hemorragia masiva, embolia líq. amniótico. . . ) • Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta íntegramente expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción venosa o en otras zonas. Confirmar:

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 5. COAGULOPATÍAS ¿Causa o Consecuencia? • La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación, pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el sangrado inicial. • Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la hemorragia). • Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación). • La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP. “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 5. COAGULOPATÍAS RESOLVER LA CAUSA. • REPONER COMPONENTES SANGUÍNEOS: hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno. • MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO: Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico): dudosa eficacia. • r. FVIIa • “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 5. COAGULOPATÍAS r. FVIIa en la HPP masiva intratable • Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular. • Diversos casos publicados demostrando su eficacia en HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la hemorragia. • Amplio rango de dosis (se puede repetir). • Dosis inicial: 90 mg/kg peso (bolo en 2 -5 min). • Casos publicados con dosis única o múltiple. • AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en HPP SIN RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL. • Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM. • Es necesaria más experiencia y estudios al respecto. “ Sangrado obstétrico. J. V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE TRATAR LA CAUSA REANIMACIÓN Buena comunicación Coordinar tareas ANESTESIÓLOGO BANCO DE SANGRE OBSTETRA NEONATÓLOGO MATRONA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • Protocolos de actuación ante una situación urgente. • Equipamiento para urgencias hemorrágicas. • Buena comunicación entre miembros del equipo. • Objetivos: 1)- Restaurar la volemia: PA sistólica >90 mm. Hg y diuresis > 25 -30 ml/h. Evitar hiperhidratación incontrolada que puede contribuir al EAP. 2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • EVALUACIÓN ANESTÉSICA: - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno, PDF. . . - VÍA AÉREA.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (I) • • - O 2 al 50% - 2 catéteres intavenosos gruesos (14 G) y posibilidad de PVC - Posición de Trendelemburg - Monitorizar PANI, EGG, Sat O 2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis. - Reposición volémica según PVC: CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato) COLOIDES no dextranos (500 ml almidón) - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (II) • CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia R. Lactato, SF (sol salina 0, 9%) Calentador • COLOIDES: De • a) GELATINAS: No alteración de la coagulación líquidos Gelafundina: 2 -4 horas • b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas • C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (III) • C. Hematíes: • PFC: No control de volemia con fluidos • Clínica: hemorragia grave • Hb < 7 gr/dl TP<70%, + de 4 C. Hematíes 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación Calentador de sangre

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (IV) • PLAQUETAS: <50. 000 y sangrado activo o cirugía 1 unidad en 6. 000 a 8. 000/mm 3 el rec. Pla • CRIOPRECIPITADOS: • - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno • - 1 unidad/ 7 -10 Kg peso • - 3 -4 gr fibrinógeno • - Fibrinógeno: 1 -2 gr I. V. en 10 -20 min.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Explorar y tratar la causa de la hemorragia • EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX: (Sutura) DESGARROS/LACERACIONES: - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: - PLACENTA ACCRETA : - HEMORRAGIA PREPARTO: LEGRADO HISTERECTOMÍA CESAREA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • ANESTESIA AG vs ALR • Si bloqueo epidural previo y HDM estable: continuar con A. EPIDURAL. • Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a T 8, es viable ANESTESIA INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración imprevisible: ANESTESIA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • ANESTESIA GENERAL: • Protección de aspiración gástrica (Ranitidina+Metoclopramida)IV • Preoxigenación • No inducir en posición de litotomía • Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida) • Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas postparto. • No halogenados a + de 0, 5 CAM excepto si se precisa relajación uterina.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • Actuaciones según situaciones particulares: • HEMORRAGIA DEL PREPARTO cesárea neonatal - Decúbito lateral izquierdo - Monitorización fetal - Preparar quirófano para - Preparar reanimación

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE POSICIÓN EN SUPINO COMPRESIÓN DE ÚTERO GRAVÍDICO SOBRE VASOS ILÍACOS Y ABDOMINALES GASTO CARDÍACO HIPOTENSIÓN ¡ DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO!

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PARO CARDIACO • Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE * Patolog. cardíaca previa * Tromboembolismo *Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo *Embarazo ectópico *Embolia líquido

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PARO CARDIACO • MEDIDAS GENERALES: RCP convencional • - PEDIR AYUDA. • - Posición en DL izquierdo (cuña/ manual) • - O 2 al 100% Lidocaina a dosis habituales inocua • - Fluidos/drogas Vasopresores vasocostric. placenta • Si hemorragia preparto:

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP convencional SVB < efectividad compresiones torácicas Posición mano + alta (edema) Desfibrilación: ESTÓMAGO LLENO: - Dosis estándares de energía GE inf - No evidencia de efectos adversos sobre FCF broncoaspiración SVA PEDIR AYUDA IOT + difícil - Insuf. Esfínter - Riesgo

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL < 20 sem Decúbito supino RCP convencional No cesárea urgente 20 -23 sem > 24 -25 sem Posición descomp aorto-cava RCP materna Feto no viable Histerotomía urgente RCP materna Monitor fetal Cesárea tras 15 min RCP o antes si hipoxia o mala perfusión materna European Resuscitation Council Guidelines for Resusc

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL • < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA • >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL • CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZR CESÁREA EN CASO DE FRACASAR LA RCP:

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RCP y EDAD GESTACIONAL RCP 15 min éxito fracaso TORACOTOMÍA Masaje card interno 5 min éxito RCP 5 min y Hipoxia o mala perfusión materna fracaso CESÁREA Cesa compresión aorto-cava Recupera retorno venoso Mejora supervivencia madre e hijo

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Incidencia: 1/20. 000 -30. 000 embarazos • Mortalidad materna: 61 -86 % • Factores predisponentes: - Hipertonía, Partos tumultuosos, Macrosoma - Multiparidad, Edad materna avanzada - Cesárea, Meconio - Rotura uterina, traumatismos uterinos • Etiología: PASO DE LÍQ. AMNIÓTICO A CIRCULACIÓN MATERNA a través de plexos venosos uteroplacentarios o endocervicales Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Etiopatogenia desconocida: -TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos pulmonares por émbolos de LA que pasan a circulación materna durante el parto. - FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en territorio pulmonar mediado por metabolitos del ácido araquidónico. - MECANISMO ANAFILÁCTICO: “ Sd. anafilactoide del embarazo”. • 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto. • El resto aparece en posparto inmediato.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Clínica: Hipoxia, hipotensión y shock, alt. neurológicas, CID • Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas, ansiedad/agitación. . Hipoxia • : alteración V/Q, edema pulmonar cardiogénico (fallo VI) cianosis, disnea. . . parada respiratoria Colapso cardiovascular Si sobrevive: edema no cardiogénico (SDRA) • : hipotensión, shock (multifactorial) Shock inicial: cardiogénico (fallo VI), obstructivo Arritmias (fallo VD)

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Coagulopatía/CID : inicial: efecto directo de sust. de LA tardía: repuesta inflamatoria • Alteraciones neurológicas : Hipoxia Encefalopatía anóxica Convulsiones SIRS Coma Secuelas (si supervivencia) • CID, ATONÍA : cascada. UTERINA inflamatoria por paso de mediadores Hemorragia severacomo PGF 2 y leucotrienos fallo multiorgánico.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Diagnóstico Diferencial: • - Hemorragia obstétrica de otra causa • - Embolia gaseosa • - Tromboembolismo venoso • - Broncoaspiración • - Reacción tóxica por AL • - Eclampsia • - Insuficiencia cardíaca, IMA • - Hemorragia intracraneal • - Sepsis, anafilaxia • • • Diagnóstico: - Clínico / exclusión -GSA: hipoxia, acidosis -Laboratorio: electrolitos, calcio, Mg, leucocitosis, -Hemostasia (CID) - PT, TTPA, Fibrinógeno -ECG, ETT, ETE -Examen sangre central o esputo: cel. escamosas, lanugo - Ac monoclonales TKH-2 en sangre materna y tejido pulmonar - Determinar Zinc-

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • MANEJO: • - POSTPARTO: REANIMACIÓN MATERNA • - PREPARTO: REANIMACIÓN MATERNA+¡ DECÚBITO LATERAL MONITORIZACIÓN FETAL IZQUIERDO! • Si no respuesta a RCP materna durante 15 min CESAREA URGENTE

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Reanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP • SOPORTE VENTILATORIO (O 2 , IOT) Evitar hipoxia Y encefalopatía • SOPORTE HEMODINÁMICO Mantener • - Fluidoterapia TA • - Vasopresores efecto a y b (Dopa, Noradrenalina)Y • - Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona) GC • TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA • - C. H. , PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados. . . No temer a la • - UTEROTÓNICOS para atonía uterina hipoperfusión uterina ni a • - HISTERECTOMÍA si hemorragia incoercible la toxicidad • TRATAR LAS ARRITMIAS fetal

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • Reanimación materna: Monitorizar TA continua, PVC, PAP, PCP, GC, RV Monitorizar Sat O 2 y Et. CO 2 ETT/ETE • Si RCP OK La monitorización no debe retrasar las medidas de reanimación UCI Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO • • • Nuevas estrategias: 1 - Intra-aortic balloon counterpulsation Dx/sospecha precoz 2 - Extracorporeal membrane oxygenation 3 - Cardiopulmonary bypass 4 - Plasma exchange transfusions 5 - Uterine artery embolization Inicio precoz de 6 - Continuous hemofiltration medidas de reanimación 7 - Cell-salvage combined with blood filtration 8 - Serum protease inhibitors 9 - Inhaled nitric oxid ALTA MORBI-MORTALIDAD 10 - Inhaled prostaciclin 11 - High dose corticosteroids Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS • Capacidad para activar M. Liso uterino frecuencia, intensidad y duración de contracciones tono basal uterino ( Ca intracelular, la kinasa de la miosina) • B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS • A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp. 1 ml, Syntocinon. R) • Hormona secretada por hipófisis posterior. • Receptor específico aparece durante el embarazo a partir sem 13 • No efecto clínico < sem 20 Ineficaz en aborto 1º trimestre • Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras, matronas) * PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA POSPARTO/POSTABORTO: Tras expulsión de placenta: inf. IV lenta de 5 -10 U - 40 U • Evitar adm. rápida sin diluir efectos CV graves (hipotensión)

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • A-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO: • Derivado semisintético: metilergometrina el + usado en Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0, 2 mg/ml, amp. 1 ml (Methergin. R) • Indicaciones: • * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación uterina en aborto, legrado y parto. • * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA • Posología: 1 amp (0, 2 mg) inf IV lenta o IM • Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo, disnea, dolor torácico, abdominal, palpitaciones, HTA, . . . IMA, EAP • Contraindicaciones: HTA, enf cardíaca, enf. Vasc. , patol. Hepática

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • A-3) PROSTAGLANDINAS: • Acción en miometrio ( contracciones) y en cervix (cambios en la matriz celular del colágeno) • Obstetricia: E 1(misoprostol), E 2(dinoprostona) y F 2 a(sulprostone • Indicaciones: • * Maduración cervical previa a legrados por aborto del 1º trimestre • * Maduración cervical y evacuación uterina en gestaciones 12 -23 sem • * Maduración cervical en pre-inducción de gestantes >23 sem • * HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • PG E 1 (MISOPROSTOL), Cytotec. R, comp. 100 y 200 mg No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA Xles estudios avalan su eficacia y seguridad • PGE 2 (DINOPROSTONA): -Prepidil gel. R: 0, 5 mg. Conservar en frío. Debe ser colocado por obstetra. Se puede repetir hasta 3 dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o lavado), esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina. -Propess. R: 10 mg. Liberación lenta. Debe extraerse a las 12 h. Esperar 30 min desde su retirada antes de usar oxitocina. -PGE 2 para adm. IV: amp. 0, 5 ml.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA *HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA • La PG de elección es PG F 2 a: Hemabate. R: amp. 350 mg a dosis de 1 amp. IM o intramiometrial cada 15 -90 min con un máx de 8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA). • Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y fiebre, hiperestimulación uterina. • Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma, enf. renal y/o hepática grave con alteraciones metabólicas. • Interacciones: las PG potencian el efecto de oxitocina • No es recomendable usar ambos simultáneamente.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • Interacciones farmacológicas: Anestésicos generales con poder uterorrelajante - PG + otro uteroestimulante + Uteroestimulantes+ Vasopresores + Oxitocina Hiperestimulación uterina HTA severa en posparto

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS • Con evidencia científica: . b-miméticos. Antagonistas Ca. Antagonistas de oxitocina. Inhibidores síntesis de PG • No actividad tocolítica con efecto clínico relevante: . Sulfato de Mg • Indicaciones: *Tratº amenaza parto pretérmino (APP) *Tratº riesgo pérdida bienestar fetal (RPBF) asociado a contracciones.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • B-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA: • Bloqueo selectivo receptores de oxitocina. • Ca intracelular y contracción muscular. • Unico comercializado: ATOSIBANR • Vía IV : dosis de choque para ocupar los receptores de Oxitocina seguida de dosis de mantenimiento durante 24 -48 h. • Mejor perfil de seguridad y efectos adversos escasos. • Efectividad similar a la de otros tocolíticos TOCOLÍTICO DE ELECCIÓN

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • B-2) BETA-MIMÉTICOS: • Unión al rec. b: evita formación complejo actina-miosina • RITODRINE (Prepar. R): evidencia clínica sólo vía IV 48 h. • Para relajación uterina basta con estimular rec. b 2 Efectos CV: FG, retención • Estímulo colateral de rec b 1 Taquicardia+ H 2 O, EAP • Atraviesan placenta hipotensión Efectos fetales: Similares a la madre+ hipoglucemia neonatal (+ imp) Alt. metabólicas: hiperglucemia, lipolisis, lactato, hiperpotasemia Efectos generales (muy frec) : náuseas, vómitos y cefalea

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • RITODRINE (Prepar. R): • Precaución: en diabéticas, cardiópatas. • Contraindicaciones: cardiomiopatía hipertrófica, HTA, estenosis valvular, taquicardia paroxística, insuf. renal, DM, hipopotasemia, hipertiroidismo, corioamnionitis, coma. . . • EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE SEGURIDAD !!! • Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª elección • No disponible en EEUU ni Canadá

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • B-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO: • Impiden la entrada de calcio al interior de la célula • Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino • Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S. L. , presenta: < efecto sobre M. cardíaco y > efecto sobre M. uterino. • Efectos adversos maternos: mareos, cefaleas, hipotensión, rubor facial, sofocos. . . • Efectos en feto: no hay estudios randomizados frente a placebo • Contraindicaciones: insuf. cardíaca, hepática o renal grave.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • B-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG: • Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial para la síntesis de todas las prostaglandinas. • El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido mefenámio, naproxeno, ibuprofén. • Efectos adversos maternos: gastrointestinales, inhiben la agregación plaquetaria, HTA, hipertransaminasemia • Efectos adversos fetales: HTP, cierre precoz del ductus arterioso, oligohidramnios, insuf. Renal. • Efectos adversos en neonatos: hemorragia

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 FÁRMACOS EN OBSTETRICIA • INDOMETACINA: • Efectos en feto y neonato dependen de: - duración tratº : no usar > 72 h - edad gestacional : no usar en gestación > 32 sem • BUEN EFECTO TOCOLÍTICO • PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR QUE BETA-MIMÉTICOS. • PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y NEONATAL.