Hemorragia Uterina Disfuncional Jorge Roberto Rebello Hospital e

Hemorragia Uterina Disfuncional Jorge Roberto Rebello Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Serviço de Residência Médica

O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a menarca e a menopausa Menstruação normal : 35 – 40 ml / 4, 7 dias / 28 dias Tipos de Sangramento Uterino Anormal OLIGOMENORREIA Ciclo > 35 dias POLIMENORREIA Ciclo < 21 sias HIPOMENORREIA Fluxo em quantidade menor HIPERMENORREIA Fluxo quantidade excessiva MENORRAGIA Aumento quantidade/duração METRORRAGIA Sangramento irregular GINECOLOGIA Baseada em Evidências - 2008

Sinônimos: Hemorragia Uterina Disfuncional Sangramento Uterino Anormal Hemorragia Uterina Endócrina Sangramento Endometrial Disfuncional Padrão mesnstrual normal: Duração: 3 - 7 dias Intervalo : 21 – 35 dias Quantidade : 20 – 80 ml SUA

O Fluxo mesntrual normal tem duração entre 1 a 7 dias, intervalos em média de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias, e perdas sanguíneas entre 30 a 80 ml São consideradas anormais variações em qualquer destes 3 parâmetros TODO O SANGRAMENTO UTERINO QUE OCORRER ANTES DA MENARCA OU APÓS A MENOPAUSA É CONSIDERADO ANORMAL

Hipermenorréia: sangramento prolongado ( > 8 dias – 80 ml) – ambos ( também chamada menorragia - > quantidade ) Hipomenorréia: duração encurtada ( < 3 dias – 30 ml ) - ambos Polimenorréia: frequência inferior a 24 dias Oligomenorréia: intervalo superior à 35 dias Metrorragia: sangramento fora do período menstrual Menometrorragia: sangramento durante e fora da menstruação Alteração em um ou mais parâmetros: DURAÇÃO FREQUÊNCIA INTENSIDADE

SANGRAMENTO GENITAL FEMININO MENSTRUAÇÃO SANGRAMENTO PATOLÓGICO ORG NICO DISFUNCIONAL

Principais causa e considerações sobre o Sangramento Uterino Anormal Doenças Considerações Gestação Síndromes de abortamento Gravidez ectópíca Doença trofoblástica gestacional Paciente com atraso Menstrual no menacme Alterações da coagulação Deficiência de fatores de coagulação Doença de von Willebrand Doenças hepáticas ( coagulação) História familiar de alterações hemorrágicas, história de epistaxe e sangramento de mucosas Anovulação Síndrome dos ovários policísticos Doenças da tireóide hiperprolactinemia Ciclos menstruais prolongados ou até amenorréia, sangramento praticamente indolor Estrutural Pólipos – miomas Hiperplasia do endométrio Adenocarcinoma do endométrio Carcinoma do colo uterino Metroragia ( mais comum em lesões cavitárias ) – Menorragia ( mais comum em lesões intramurais ou submucosas) Iatrogênica Medicações hormonais Anticoagulantes orais Tamoxifeno História de uso da medicação Outras Traumas Abuso sexual Anamnese ( ajuda a definir o diagnóstico )

Sangramento uterino anormal cuja origem se deve exclusivamente a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio é disfuncional stico ó n g a di É um lusão c de ex Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se não corrigir NÃO é disfuncional é orgânico 1. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA: FREQUENTE - qualquer época da vida reprodutiva - EXTREMOS 20 – 33% motivo de consultas ginecológicas 20% - Adolescentes 50% - 40 – 50 anos Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital , a causa mais frequente de sangramento anormal, principalmente nos primeiros anos após a menarca e antes da menopausa, é hormonal ou disfuncional

Sangramento Uterino Anormal - SUA : ORG NICA ou ENDÓCRINA Causa Hormonal: Não orgânica ( genital / extra-genital ) demonstrável - EXCLUSÃO ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória Disfuncional: diagnóstico fechado – conduta: tipo da disfunção Anormal: abrangente ( multifatorial) entre elas a disfunção hormonal Causas orgânicas de Sangramento Uterino: GRAVIDEZ e suas complicações PATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS ( benignas e malignas ) PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS ( coagulopatias – endocrinopatias ) MEDICAMENTOS ( interferindo na ação hormonal ou coagulação )

2. ETIOLOGIA: OVULAÇÃO - ANOVULAÇÃO Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15 % • Sangramento da ovulação ( MITTELSCHMERZ ) – final vida reprodutiva 1 – 3 dias / dor / uso anticoagulantes • Polimenorréia intervalo < 21 ( 24 ) dias • Descamação irregular sangramento prolongado – abundante • Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue • Hipermenorréia – Menorragia frequentemente causa orgânica • Persistência do corpo lúteo ( Halban ) frequente confusão com prenhez ectópica

Sangramento Uterino Disfuncional anovulatório: 80% manifestação clínica da anovulação crônica – qualquer etilogia sangramento leve ou intenso constante ou intermitente geralmente sem sintomas de TPM – eventualmente cólicas ( canal cervical ) 3. FISIOPATOLOGIA extremos da vida reproutiva Puberdade - imaturidade EHHO Menacme – Feed-Back inadequado

4. DIAGNÓSTICO. A) Afastar causa orgânica B) Paciente ovulando ou não ovulando C) Clínico ( anamnese – exame físico e ginecológico ) Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO - temperatura basal - dosagem de progesterona - colpocitologia funcional - cristalização do muco cervical - ultrassonografia , etc. . . Puberdade ( disfuncional ) Menacme ( orgânico )

Puberdade: vulvovaginites abusos sexuais abortamentos tumores discrasias sanguíneas alterações ponderais distúrbios da tireóide – hepáticos - renais – adrenais etc. . . Menacme: leiomiomas pólipos adenomiose tumores infecções genitais complicações da gravidez etc. . .

Anamnese / mulher com SUA ( dados importantes ) • IDADE • ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS • INICIO DO SINTOMA • TIPO DE DISTÚRBIO MENSTRUAL • MUDANÇA DE PESO • USO DE DROGAS • ATIVIDADE FÍSICA – STRESS • MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ( USO CORRETO ) • CIRURGIAS PRÉVIAS • SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO – COAGULOPATIA – DOENÇAS CRÔNICAS

EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO – SUA • PESQUISA DE SINAIS DE DOENÇA ORG NICA • EXAME DAS MAMAS • PALPAÇÃO DO ABDOME • INSPEÇÃO PERINEAL • EXAME ESPECULAR • TOQUE VAGINAL BIDIGITAL BIMANUAL • TOQUE RETAL ( se o vaginal for insatisfatório )

EXAMES SUBSIDIÁRIOS – SUA • Hemograma ( sangramento abundante, persistente )- beta HCG ( se necessário) • TAP – KPTT – Plaquetas ( suspeita de alterações da coagulação ) • Prolactina – Androgênios – Gonadotrofinas (elucidação diagnóstica ) • TSH – T 4 (suspeita de distúrbos da tireóide ) • Ultrassonografia • Citologia endometrial • Biópsia do endométrio • Dilatação e curetagem • Histeroscopia

5. TRATAMENTO Ovulatório : geralmente esclarecimento e observação progestogênio na 2ª. metade do ciclo esquema cíclico de E + P contraceptivo hormonal oral

Sangramento anovulatório: PUBERDADE: geralmente só esclarecimento e observação sendo necessário: Progesterona Pura natural 300 mg/dia VO 5 a 10 mg de Acetato de medroxiprogesterona 1 a 5 mg de nortetisterona 5 mg de nomegestrol todos 10 dias Quadros hemorrágicos GRAVES: Estrogênios conjugados ( 1, 25 ou 2, 5 mg) 4 comp. VO ao dia – 5 a 10 mg ) – 48 horas ( não cessando neste período – pensar em causa ORG NICA ) Após hemostasia , reiniciar com progestogênios

MENACME: Basicamente o mesmo da puberdade Lembrar da anovulação crônica – ovários policísticos hiperplasia do endométrio CLIMATÉRIO: Tratamento basicamente é o mesmo Avaliação prévia do endométrio ( afastar neoplasia ) Curetagem é só diagnóstica , não terapêutica

HISTÓRIA Exame Físico SIM Conduta Obstétrica NÃO GRAVIDEZ - Causas iatogênicas NÃO Patologia do Trato genital SIM Modificar Medicações NÃO Provável - SUD SIM Outros testes/ Tratamento Displasia Cervical Colposcopia Pólipo endocervical Polipectomia Aumento uterino ou massa anexial USTV CIRURGIA Trauma Tratamento Apropriado Cervicite ou endometrite Antibioticoterapia

CASO - 1 Mulher de 47 anos, referiu hipermenorragia há 1 ano. Realizou ligadura tubária há 20 anos. Seus ciclos estão irregulares, com intervalos variando de 45 – 60 dias Realizou USTV, que observou útero discretamente aumentado com volume de 110 ml Endométro de 8 mm e presença de um nódulo submucoso de 10 x 10 mm Qual a causa mais provável do quadro em questão Mioma uterino submucoso Este mioma submucoso justifica o quadro de hipermenorragia ( os leiomiomas só podem levar a hipermenorragia no caso de serem submucosos ou intramurais ) O endométrio tem espesura normal

CASO – 2 Paciente de 45 anos, casada, comerciária, consulta com queixas de aumento de fluxo menstrual há 8 meses. A menstruação antes com duração de 5 dias, agora se prolonga por 10 dias e apresenta coágulos. A paciente apresenta cólicas menstruais há 12 meses. Como método anticoncepcional usa DIU há 5 anos. Teve 2 gestações com partos normais, tendo o último ocorrido há 12 anos. É hígida e não faz uso de medicações. O exame clínico geral não apresenta alterações. No exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo se apresen tam normais. Citopatológicoi negativo. Ao toque vaginal, colo firme, útero AVF, um pouco au mentado, móvel e anexos palpáveis e indolores 1. Quais as principais hípóteses diagnósticas 2. É recomendável solicitar algum exame 3. O tratamento é clínico ou cirúrgico

1. SUD – Adenomiose – Miomatose – Hiperplasia endometrial 2. SIM – Ht e Hb e USTV 3. Provavelmente clínico. A cirurgia apenas na falha da terapêutica clínica CASO - 2

CASO - 3 Paciente de 31 anos, casada, encaminhada por miomatose. Nuligesta, o método contraceptivo do casal é preservativo, e planejam gravidez para o próximo ano. Hígida, o único sintoma é menometrorragia. Os fluxos menstruais se tornaram mais intensos e com maior du ração há 6 meses, e perdas sanguíneas fora do período menstrual há 3 meses. Traz hemograma com Ht: 33% e Hb: 11 g%. A USTV mostra útero de 9, 1 x 5, 7 x 4, 2 cm, em AVF, hetero gêneo , contendo pequenos miomas intramurais, um subseroso de 35 mm de diâmetro e um submucoso de 27 mm, endométrio com espessura de 5 mm e anexos normais. O exame clínico não apresenta particulariedades. Exame ginecológico, vulva, vagina e colo normais, ao toque vaginal, colo firme, útero em AVF, móvel, aumentado, palpa-se mioma na parede lateral direita, anexos palpáveis. 1. São necessários outros exames de laboratório ou imagem 2. Os miomas podem dificultar a gravidez 3. Como resolver o sangramento – Tratamento clínico ou cirúrgico

1. Não. 2. Sim e não 3. Mioma submucoso é cirúrgico ( miomectomia por HSC ) Os demais não precisam tratamento neste momento CASO - 3

Estradiol Progesterona

PRIMOSISTON - comprimidos acetato de NORETISTERONA 2 mg ETINILESTRADIOL – 0. 01 mg BAYER PRIMOLUT-NOR - acetato de NORETISTERONA 10 mg – comprimidos - BAYER MICRONOR: NORETISTERONA - comprimidos 0, 35 mg PRIMOGYNA - VALERATO DE ESTRADIOL – drágeas – 1 mg CICLOPRIMOGYNA – Valerato de ESTRAdiol – 2 mg LEVONORGESTREL 0, 25 mg CLIMENE: drágeas – VALERATO DE ESTRADIOL 2 mg ACETATO DE CIPROTERONA 1 mg

AVADEN : ESTRADIOL 1 mg - GESTODENE 0, 025 mg ANGELIQ : ESTRADIOL 1 mg - DROSPIRENONA 2 mg PREMARIN – DRÁGEAS - Estrogênios Conjugados 0, 3 – 0, 625 – 1, 25 – 2, 5 mg - não existe mais injetável EV PROVERA – comprimidos - Acetato de MEDROXIPROGESTERONA 2, 5 - 5, 0 e 10 mg - Pharmacia / Upjohn DUPHASTON : didrogesterona – SOLVAY – FARMA – 10 mg FEMOSTON - Estradiol 1 mg – Didrogesterna 10 mg – Solvay-Farma TOTELLE: Estradiol 1 mg – Trimegestona 0, 125 mg - Wyeth

STYPTANON - Succinato de Estriol 20 mg ( ampolas ) - AKZ 0 - NOBEL Manitol 20 mg frasco ampola + diluente