CURSO URGENCIAS R 1 TOXICOMANIAS EN URGENCIAS UNIDADE

CURSO URGENCIAS R 1 TOXICOMANIAS EN URGENCIAS UNIDADE DOCENTE MULTIDISCIPLINAR DE SAUDE MENTAL DE OURENSE I. Gómez-Reino Rodríguez PSIQUIATRA DOCTOR EN MEDICINA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS Ourense, 9 de Junio de 2016 1

HISTORIA CLINICA 1. Edad de inicio del consumo; Cantidad y frecuencia de uso 2. Método de uso (por ejemplo, beber, fumar, intranasal, IV) 3. Hora del último uso y cantidad utilizada. 4. Secuelas médicas y Sociales de uso (problemas de pareja, de la escuela o de trabajo ausencias, problemas legales). 5. El período más largo de sobriedad 6. Tratamiento previo (Ambulatorios , hospitalizados, AA). Incluyendo toma de interdictores o antagonistas. 7. Riesgo de S. abstinencia (episodios previos, síntomas actuales) 8. Motivación para reducir o evitar su uso. 9. Potencial de suicidio, violencia, conductas de riesgo para obtenerla (compartir jeringuillas, relaciones sexuales etc. ). 10. La entrevista con el familiar suele aportar muchos más datos sobre la problemática generada que el propio paciente. 2

ALCOHOL 3

Síntomas físicos relacionados consumo n n n Despertar con cefalea Temblor de manos matutino Incapacidad de concentración Fallo de memoria reciente Pesadillas Signos de peleas n n n n Alucinaciones Beber antes del desayuno. Lengua seca o saburral Tos habitual Vómitos frecuentes Dolor abdominal y diarrea. Parestesias en EEII 4

SIGNOS RELACIONADOS CON ALCOHOLISMO n n n Inyección conjuntival Hipertrofia parotidea Teleangectasias y arañas vasculares Eritema palmar Acné Rosacea Dupuytren 5

SIGNOS CLINICOS II 6

CUESTIONARIO CAGE n n n ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? Una respuesta afirmativa a dos o más de las cuatro preguntas indica posible dependencia Sensibilidad: 65 -100% / Especificad 80 -100% 7

PRUEBAS BIOLÓGICAS n n n La utilidad de la analítica cumple habitualmente un papel complementario. Los valores más interesantes VCM, GGT y transaminasas. son: La elevación de estos valores , por si sola, sólo es un motivo de sospecha, nunca un elemento de diagnóstico decisivo. 8

PATOLOGIA MEDICA SOSPECHA ALCOHOLISMO n n Insuficiencia cardiaca o arritmias en la edad media de la vida Hipertensión arterial que no responde a tratamiento habitual Gota aguda. Episodios comiciales. 9

CUADROS CLÍNICOS n 1. - Intoxicación alcohólica. n 2. - S. abstinencia: Leve y Delirium. n 3. - Psicóticos: , alucinosis y celotipia. n n 4. - Cognitivos: S. Amnésico, demencia alcohólica. 5. - Otros: T. de ansiedad y depresión. 10

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA n n Signos: desinhibición , habla borrosa, ataxia, mala memoria reciente, escaso juicio y aliento a alcohol. Si paciente borracho pasa a estuporoso o convulsiones sospechar hipoglucemia. Valorar puntos dolorosos (caídas o TCE). Intoxicación patológica. Intoxicación con cantidades pequeñas. Violencia y luego amnesia, hay que sedarlos. Puede durar de horas a varios días. Puede aparecer un cuadro psicótico. 11

Intoxicación alcohólica n n n Lateralización cervical evitar broncoespasmo Sueroterapia SG 5% Tiamina 1 amp i. m (100 mg). n n Previa al suero. n Observación y alta cuando el nivel de conciencia lo permita Inquietud: Iniciar ½ Loracepam si en 30 mn no se calma dar 1 mg. Si agresividad: contención y Haloperidol 2 -10 mg i. m que puede repetirse cada 4 -6 horas o Tiaprida 2 ampollas i. M n n n Tolerar insultos y amenazas. No responder o corregirlos. Tratar por su nombre. No pedirle que baje la voz. Evitar mirada directa. Escuchar al paciente, aparentar perplejidad, no enfado o divertido. Ofrecer alimentos. Darle sedante para dormir. Hacer saber que la conducta es aterradora. 12

SÍNDROME DE ABSTINENCIA 1. 2. 3. 4. 5. El S. de abstinencia de alcohol puede variar de leve malestar hasta una insuficiencia multiorgánica que requiere UCI. Las personas con enfermedad co-mórbida en el HG, tienen una mayor tasa de complicaciones. Aparecen a las 6 -8 horas y dura 3 a 5 días. Síntomas característicos del síndrome de abstinencia no complicado son: Pérdida del apetito, irritabilidad, temblores hiperactividad vegetativa (taquicardia, sudoración. . . ), El temblor (rápido en frecuencia y más pronunciado cuando el paciente está bajo estrés). Este temblor puede implicar la lengua hasta tal punto que el paciente no puede hablar. Las extremidades inferiores pueden temblar de manera que el paciente no puede caminar. Las manos y los brazos pueden sacudir con tanta violencia que un vaso de agua no se hace sin derramar el contenido. 13

SÍNDROME DE ABSTINENCIA 1. Con menor frecuencia, un paciente experimenta alucinaciones (Sin delirium ) o convulsiones asociadas con la abstinencia de alcohol. 2. Convulsiones de gran mal pueden ocurrir, por lo general en los 2 primeros días. Uno de cada tres pacientes que sufren convulsiones desarrollan delirium tremens posteriores. 3. Recuerda hipoglucemias y pancreatitis (dolor abdominal y amilasa) 14

Síndrome de abstinencia n Tratamiento: n Hidratación: 2000 -3000 ml SG-SF en 24 horas con aporte Cl. K n Tiamina : 1 amp i. m al día durante 3 días n Tiaprida: 1 o 2 amp cada 6 -8 horas. n Si está estable: Clormetiazol 2 cp/6 -8 horas oral 4 días y pauta descendente n Si crisis comicial no autolimitada 1/2 ampolla diacepam ( 2 mg/min) i. v. n Si no responde al tiaprida dar BZD: 5 -10 mg de diacepam i. v cada 15 -20 min hasta sedación o clorazepato 30 -50 mg i. m n Dosis orales Clorazepato (50 -100 mg) o Diazepam 10 -20 mg 15

DELIRIUM TREMENS n n El DT suele ocurrir dentro de 72 horas tras inicio abstinencia. Hay casos que tardó hasta 7 días. Solicita electrolitos (fosforo y magnesio) Desorientación (tiempo, lugar o persona), temblores, hiperactividad, insomnio, fiebre, aumento del tono autonómico y alucinaciones. Alucinaciones generalmente visual, pero pueden ser táctil, olfativa, o auditiva 16

TRASTORNOS PSICÓTICOS Alucinosis alcohólica: n n n Alucinaciones, generalmente auditivas, raro visual descritas olfativas. que el paciente presenta en estado vigil y bien orientado y se da cuenta de lo irreal. El inicio es por lo general dentro de las 48 horas después de la cesación de alcohol, pero puede ocurrir durante activo o semanas más tarde. Más frecuente en hombres que en mujeres y en dependencias alcohólicas de más de 10 años de evolución Puede durar varios meses con alto riesgo de conductas auto y heteroagresivas Como el DT, el curso puede ser intermitente, y el paciente debe ser mantenido en un hospital hasta que hayan transcurrido de 1 a 2 días sin alucinaciones , 17

ALUCIONOSIS ALCOHOLICA n. No existe tratamiento específico para las alucinaciones alcohólicas. Generalmente desaparece en 30 días, pero puede durar un mes más. Hay casos en la que continua años. Si la persona continúa bebiendo, las recidivas son la regla. El aspecto más importante del tratamiento es determinar si el paciente debe estar en un ambiente protegido. Para evitar un comportamiento destructivo para el mismo o los demás puede requerir ingreso. n 18

Trastornos psicóticos Celotipia alcohólica n n Características de una reacción paranoide que tiende a cronificarse a pesar de la abstinencia y suele provocar agresividad. Distinguir de la Esquizofrenia paranoide. Aconsejable el ingreso hospitalario en fases iniciales dada la peligrosidad del cuadro. Tratamiento prolongado con antipsicóticos. 19

TRASTORNO DE ANSIEDAD EN ALCOHÓLICOS n n 19% de alcohólicos. Agorafobia, T. De pánico, TOC, fobia social. Comenzar tratamiento por la desintoxicación alcohólica. El tratamiento de elección son los ISRS y psicoterapia. 20

SÍNDROME DEPRESIVO EN ALCOHÓLICOS n n n 42%( más frecuente en mujeres). Por lo general remite con la abstinencia. Si persiste más de 3 -4 semanas iniciar tratamiento antidepresivo. 21

Wernicke Korsakoff n n Aunque Wernicke Korsakoff pueden parecer dos trastornos diferentes, se consideran generalmente como las diferentes etapas del mismo trastorno, llamado Síndrome de Wernicke. Korsakoff. La encefalopatía de Wernicke representa la fase "aguda" de la enfermedad, y el síndrome amnésico de Korsakoff representa la fase "crónica". 22

RASGOS PRINCIPALES DEL SINDROME AMNESICO n n n La memoria inmediata no afectada. Dificultad para recordar acontecimientos recientes o información aprendida reciente. Achronogenesis: Perdida del sentido del tiempo Conserva información almacenada en la memoria. Confabulación. Conserva conductas aprendidas. 23

SINDROME DE WERNICKEKORSAKOFF Triada clasica · · · Ataxia Parálisis ocular Confusion Los criterios propuestos se han estudiado por la aplicación retroactiva a 106 historias clínicas de los pacientes alcohólicos que fueron sometidos a autopsia sensibilidad 85% y especificidad de 100% Criterios Caine n n Pacientes que bebían más de 80 gr diarios de etanol para la mayoría de su vida adulta. Cumplen dos de 4 tienen WE n n Signos oculares, Signos cerebelosos, Trastornos de la memoria leve o confusión, Signos de desnutrición-están presentes en examen 24

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Cálculos de los gramos de alcohol. n n Gramos= Mililitros de bebida x graduación de la bebida x 0, 8/100 Unidad de bebida estándar (UBE) =10 gr. alcohol TIPOS DE BEBIDA Y EQUIVALENTES EN UBE Tipo de bebida Volumen UBE Vino 1 vaso (100 cc) 1 Cerveza 1 Caña (200 cc) 1 Destilados (40º) 1 Copa (50 cc) 2 1 Combinado (50 cc) 2 1 Copa (50 cc) 1 1 Vermut (100 cc) 2 Aperitivos (Jerez, vermut, cava) 26

OPIACEOS

CONSIDERACIONES GENERALES DERIVADOS OPIACEOS Naturales Morfina, Sintéticos Meperidina, Metadona, Propoxifeno, Buprenorfina, LAAM, Fentanilo, Pentazocina, Tramadol. Semisintéticos Heroína, Hidrocodeína, Hidromorfina, Oxicodeína Antagonistas Naloxona, Naltrexona. EQUIVALENTES Y NOMBRES COMERCIALES METADONA 1 MG HEROÍNA 2 MG MORFINA 3 MG CODEÍNA 25 MG DEXTROPROPOXIFENO 50 MG BUPRENORFINA 0, 06 MG MEPERIDINA/ Petidina 20 MG Codeisan, perduretas Deprancol Bupresx y Transtec Dolantina, Demerol 28

INTOXICACION n n n n Calculan mal dosis tras periodo de abstinencia. (disminuye tolerancia) -Pureza mayor de lo esperado Miosis puntiforme n Administrar 0, 4 -0, 8 mg (1 o 2 ampollas) IV. Depresión respiratoria n DI: 0, 01 mg/kg Bradicardia (Común dos ampollas) Hipotensión n Sino respuesta repetir Hipotermia dosis en 2 -3 mnts. Convulsiones n Si respuesta repetir Somnolencia dosis al cabo de 1 o 2 Broncoaspiración horas y observación 29 24 horas.

INTOXICACION n n n Poner contenciones antes naloxona. Suelen tomar benzos (flumacenil) DI 0, 3 mgr. , luego 0, 1 mgr/mnt en bolos, DMáx 2 mgr. Mantenimiento Diluir 10 ampollas en 1 litro de suero durante 10 horas para Heroína y 24 -48 h para metadona. n n Flumacenil ampollas de 5 ml. 0, 1 mg=1 ml Naloxona ampollas de 1 ml = 0, 4 mg. Naloxona : VM: 2 h Heroína 6 h Metadona 24 h Si convulsiones pensar en meperidina, adulterada o dextropropoxifeno 30

Signos objetivos de abstinencia n n 10 pulsaciones por minuto por encima de la línea de base o mayor 90 en ausencia de historia de Taquicardia o si se desconoce línea de base Presión arterial sistólica mayor 10 Hg por encima línea de base o mayor de 160/95 en ausencia de HTA conocida. Taquipnea de mas de 16 por minuto Pupilas dilatadas, sudor, carne de gallina, rinorrea o lagrimación. 31

TRATAMIENTO ABSTINENCIA n n n n Administrar 10 mg de metadona cuando se cumplen 2/4 criterios. Repetir cada 4 horas evaluación. Administrar durante 24 horas. Raro necesite mas de 40 mg/24 horas. Tomarlo delante personal de enfermería. Si dolor muscular; Aspirina paracetamol. Si vómitos… Metroclopramida. 32

COCAINA 33

COCAINA-ANFETAMINASMDMA n n La intoxicación incluye euforia o irritabilidad, Midriasis, inquietud psicomotora (retorcerse las manos, golpecitos con el pie, o coreiformes). Tension y Temperaturas elevadas, Taquicaardia, arrtimias, isquemia, dolor torácico, dificultad respiratoria, hemoptisis. Pueden aparecer convulsiones despues de una sola dosis. Uso cronico intranasal, necrosis del tabique nasal, hemorragias nasales. 34

COCAINA-ANFETAMINAS ABSTINENCIA Fase precoz: A las pocas horas del consumo, inicialmente con depresión, (a veces con ideas suicidas), agitación y ansiedad y en horas, sueño intenso acompañado de incremento de la actividad REM (sueños vividos y desagradables) , a veces insomnio. En los intervalos de vigilia hay hiperfagia. Fase de abstinencia: Anergia, y un deseo imperioso de volver a consumir cocaína, que suelen desaparecer entre la sexta y la decimosexta semanas, solapándose con el inicio de la fase siguiente. Fase de extinción: Desaparece el deseo de consumir cocaína ante estímulos de diversa índole que evoquen 35

COCAINA-ANFETAMINAS n n n Convulsiones: Diazepam 5 mg-10 mg IV inyectados a no mas de 5 mg/mn. Síntomas psicóticos: Haloperidol Ansiedad: Lorazepam 36

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES COCA Agudas del uso de cocaína - Angina de pecho - Infarto agudo de miocardio - Arritmias cardiacas - Muerte súbita - Disección de aorta Subagudas y Crónicas n - Miocardiopatía Hipertrófica y la dilatada - Miocarditis - Endocarditis 37

CANNABIS 38

CANNABIS n n Las actitudes hacia el cannabis están cambiando. Uruguay ha legalizado su uso al igual que otros 4 estados americanos; Además, 17 estados de USA han despenalizado el cannabis, mientras que otros 23 han aprobado leyes de marihuana medicinal 39

CANNABIS n n n Una minoría de grandes consumidores desarrollan problemas. Dada la probabilidad de que el cannabis se haga más disponible, es importante establecer los daño que su uso puede causar para que los médicos pueden identificar y tratarlos. Los principales daños psicológicos que se han señalado son; Dependencia, Deterioro cognitivo y Psicosis 40

CANNABIS n n n El responsable de la "alta" que los usuarios disfrutan es (THC). que activa el receptor CB 1, que forma parte del sistema endocannabinoide, que, a su vez, afecta el sistema de recompensa dopaminérgico. Puede producir dependencia psicológica y tolerancia Fumado, bebido, masticado, aspirado o en rape. Hachis (resina seca) 20% THC y Marihuana (hojas secas) 5 -10% THC. Efectos entre 10 y 30 mn y duran 2 horas. Se detecta en orina 7 días agudo y 3 -4 semanas crónico. Algunos informes afirman que en el 10% de las personas que consumen cannabis y en 25% de los usuarios diarios puenden sufrir dependencia. 41

CANNABIS n n Los estudios sugieren que el uso diario de cannabis antes de los 17 años se asoció con reducciones "claras" en la probabilidad de terminar la escuela secundaria y la obtención de un título universitario THC interrumpe la función del hipocampo, una estructura crucial para la memoria, y cuando se le da a voluntarios, se considera deterioro cognitivo transitorio. Tal deterioro probablemente es la razón por conductores bajo la influencia del cannabis corren el doble de riesgo para el tráfico accidentes. Silins E, Horwood LJ, Patton GC, et al; Cannabis Cohorts Research Consortium. Young adultsequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry. 2014; 1: 286 -293. 42

CANNABIS n n Los usuarios a largo plazo muestran más déficits evidentes, pero sigue habiendo dudas sobre lo que sucede cuando se detienen. Algunos estudios sugieren pueden recuperarse por completo, mientras que otros indican que sólo la recuperación parcial es posible. (Solowij 1998) Solowij N. Cannabis and Cognitive Functioning. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1998. 43

CANNABIS n n n Hasta hace poco, la opinión general fue el fumarlo era una manera de automedicarse. Si esto fuera así, entonces uno podría esperar usuarios psicóticos cannabis para tener un mejor resultado que los no usuarios. Los resultados no avalan esta teoría ; los pacientes que siguen usando cannabis son mucho más propensos a seguir teniendo delirios y alucinaciones. En un estudio sueco se pidió a 45. 750 jóvenes acerca de su uso de drogas cuando fueron reclutados en el ejercito. Los que habían consumido cannabis más de 50 veces cuando fueron reclutados, tuvieron 6 veces más probabilidades de recibir un diagnóstico de esquizofrenia en los próximos 15 años 44

CANNABIS n n Individuals with a paranoid personality are at greatest risk, along with those who have a family history of psychosis. Inheriting certain variants of genes that influence the dopamine system, which is implicated in psychosis, may also make some users especially susceptible; examples include AKT 1, DRD 2, and possibly COMT. 8, 9 45

CANNABIS n n Intoxicación: Inicialmmente excitacion, con senscion euforia, alteracion en la percepcion del tiempo, taquicardia, e inyeccion conjuntival. Luego estado relajación y dificultad habilidades motoras dura 8 a 12 h. Otra clínica acompañante n n n Angustia aguda. Por perdida del control del pensamiento. Benzos. Duran de 2 a 24 horas. Si aparece clinica psicotica mas pura pensar en otras drogas. Tras consumo agudo no debe durar mas de seis horas. Confusional. Despersonalizacion, deserealizacion A. visuales o auditivas paranoia. Controlar al individuo para que no se haga daño o a otros. Haloperidol. De 2 a 24 horas. Flasshback. (Igual que con alucinogenos, hasta meses despues del consumo). Asegurar que acabaran desapareciendo, De segundos a horas Los alucinongenos pueden producir estos mismos sintomas 46

Spice (Synthetic Marijuana) n n Los canabinoides sintéticos son mezclas de hierbas que producen efectos similares a los de la marihuana. Comercializado bajo los nombres de las Especias, K 2, Zona Chill, Sensation, Caos, azteca Trueno, Rojo Merkury y Zen, marihuana. Las formas líquidas son cada vez más popular cuando se utiliza en dispositivos de cigarrillos electrónicos. Cannabinoides sintéticos no se parecen a THC en su estructura química, pero a menudo se comercializan como alternativas "seguros" que se detectaría en orina durante las pantallas de drogas. 47

Spice (Synthetic Marijuana) n n Los efectos clínicos son variables y van desde la euforia y relajación para efectos más fuertes que los asociados a la marihuana, incluyendo la paranoia significativa, alucinaciones y agitación que resulta en lesiones autoinfligidas. Consecuencias médicas graves pueden ocurrir taquicardia, vómitos, convulsiones, e isquemia miocárdica. El apoyo y un entorno tranquilo carente de estimulación, además de las benzodiacepinas, según sea necesario para la sedación, pueden ser útiles. 48

OTROS DATOS 49

Psicopatología de las Toxicomanias Abstinencia Confusional Psicosis Afectivos Ansiedad Alcohol x I/A I/A Anfetas x I I I/A I Benzos x I/A I/A A I I I/A I I I I Cannabis Coca x Éxtasis Opiáceos x I I: Intoxicación. A: Abstinencia; 50

Tomado de michelle. lin@emergency. ucsf. edu 51

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