Hemorragia digestiva alta Larissa Magalhes Vinicius Assis CASO
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Hemorragia digestiva alta Larissa Magalhães Vinicius Assis
CASO CLÍNICO • Paciente J. A. L. , sexo feminino, 67 anos, parda, funcionária pública, natural e residente de Alagoinhas-BA, foi admitida na emergência do HGE-BA, com queixa de múltiplos episódios de melena há 2 meses, acompanhados por dor abdominal aguda e em faixa , náuseas e intensa astenia há, aproximadamente, 24 horas da internação. Relata inapetência e perda de peso(6 kg em 2 meses). • Paciente hipertensa há 7 anos, faz uso de hidroclorotiazida e losartana. Há 1 ano teve episódio de Iam, fazendo uso de ASS e Clopidogrel desde então. Faz uso regular de varfarina há 12 meses, iniciado após episódio de trombose venosa profunda. Sem outras comorbidades.
CASO CLÍNICO • Ao exame de admissão, encontrava-se em regular estado geral, desidratada (++/4+), com mucosas descoradas(++/4+), ligeiramente confusa, afebril, anictérica e acianótica. Pressão arterial de 80 x 60 mm. Hg , frequência cardíaca de 120 bpm e frequência respiratória de 22 ipm. AR: MV presentes e bem distribuídos, sem RA. ACV: BRN 2 T, sem sopros. AD: abdome ligeiramente distendido, rígido e doloroso à palpação, sem visceromegalias. • Os exames laboratorias Hb: 7 mg/dl, hematócrito: 26%, Leucócitos totais: 18. 500/mm³, Plaquetas: 280. 000/mm³ , Glicemia de jejum: 88 mg/dl, creatinina: 1, 7, uréia: 49, Na: 135, k: 3, 5, INR: 4, 5. Foi solicitada endoscopia digestiva alta.
LISTA DE PROBLEMAS Melena há 2 meses Dor abdominal aguda e em faixa Náuseas Inapetência e perda de peso AAS/Clopidogrel/Varfarina Abdome doloroso à palpação Hipotensa Taquicárdica e taquipneica
Alterações Laboratoriais Hemoglobina Hematócrito Leucócitos totais Creatinina INR
HDA NÃO VARICOSAS (85%) Ø Doença ulcerosa péptica (55%) Ø Má formação arteriovenosa (6%) Ø Mallory-weiss (5%) Ø Tumores (4%) Ø Erosões (4%) Ø OUTROS (11%) VARICOSAS (15%) Ø Varizes de esôfago Ø Varizes gástricas Ø Varizes duodenais
Doença ulcerosa péptica (DUP) • Células Parietais • Células Principais • Células G • Células D As defesas da mucosa: Ø Secreção de muco Ø Secreção de bicarbonato Ø Fluxo sanguíneo mucoso / Renovação celular Ø Prostaglandinas
ÚLCERA • Solução de descontinuidade da mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0. 5 cm, que penetra profundamente na parede do tubo digestivo • OBS: Lesões com menos de 0. 5 cm são chamadas de erosões.
EROSÃO X ÚLCERA EROSÃO representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo subjacente
Fatores de risco para úlceras pépticas o H. pylori o AINEs o Etilismo o Tabagismo o Idade avançada o Gastrite o Classes socioeconômicas menores o Predisposição genética
Papel da Helicobacter Pylori • Bactéria Gram negativa • Coloniza mucosa gástrica com grande afinidade pelas células produtoras de muco • No Brasil: Ø 95% dos pacientes com úlcera duodenal são infectados pelo H. pylori Ø 70 -80% dos pacientes com úlcera gástrica são infectados com H. pylori
Papel da Helicobacter Pylori • Uma das vias de transmissão mais importantes é a fecal-oral. • Prevalência de 80% em países pobres e menos de 40% em países desenvolvidos BICARBONATO • Produção de UREASE: Ureia AMÔNIA
Bactéria infecta a mucosa antral Inibe produção de somatostatina Perde o fator inibitório da secreção ácida Hipercloridria Metaplasia gástrica no bulbo duodenal Permite infecção pela bactéria Úlcera duodenal
AINEs • Segunda causa mais comum de úlcera • Um dos fármacos mais receitados no mundo • Principal exemplo é a aspirina, amplamente conhecida e ingerida no Brasil • Possuem propriedades antiinflamatória, analgésica e antipirética.
AINEs
Aspirina - AAS • AINE mais antigo • Inibidor não seletivo da COX • Os efeitos adversos que podem ocorrer com a dose terapêutica são, majoritariamente, hemorragias gástricas • Se administrada concomitantemente com a Varfarina, pode causar risco potencial de hemorragia • AINEs aumentam o risco de úlceras, sangramento gastrointestinal e perfurações.
AINEs Estima-se que 2 – 4% da população faça uso diário de AINEs. Se considerar que após 2 semanas deste uso cerca de 5% das pessoas desenvolvem ulcerações gastroduodenais e, após 1 mês, 10% terá a doença, não é difícil perceber o grande impacto epidemiológico desse fator. O risco de desenvolver DUP com o uso crônico de AINEs é maior nas seguintes situações: Ø Idade > 60 anos Ø História prévia de úlcera péptica Ø Uso concomitante de glicocorticóides Ø Uso de altas doses de AINEs
Úlceras gástricas • Tipo I: 60 – 65% dos casos Não estão associadas à secreção excessiva de ácidos • Tipo II: Úlcera de corpo gástrico e duodenal Relação com secreção excessiva de ácido Forte tendência ao sangramento
Úlceras gástricas • Tipo III: Pré pilórica Associada à hipersecreção de ácido gástrico • Tipo IV: Localizadas na parte alta da pequena curvatura, próximo à junção gastroesofágica Não mantém relação com a hipercloridria
Manifestações clínicas Ø Epigastralgia em queimação Ø Ritmicidade e periodicidade Ø Hematêmese Ø Melena Ø Desconforto no peito Ø Irradiação para dorso OBS: 40% das úlceras pépticas são detectadas em pacientes assintomáticos
Manifestações clínicas ÚLCERA DUODENAL - Dor tem início 2 -3 h após as refeições - Alivia com antiácido e alimento - Pacientes podem acordar à noite (0 e 3 h) por causa da dor ÚLCERA GÁSTRICA - Sintomas costumam ser desencadeados pelo alimento - Inapetência - Perda de peso - Náuseas são mais comuns
Gástricas X Duodenais 1. As úlceras duodenais são mais prevalentes que as úlceras gástricas 2. A maioria das úlceras que perfuram estão situadas na parede anterior do bulbo duodenal 3. A maioria das úlceras que sangram estão situadas na parede posterior do bulbo duodenal( proximidade com artéria gastroduodenal) 4. A localização mais comum das úlceras gástricas é a pequena curvatura do estômago
Complicações • Hemorragia gastrointestinal: Ø Complicação mais comum da DUP (10 -15% dos casos) Ø Maioria dos doentes tem idade > 60 anos, utiliza habitualmente AINEs ou AAS em dose baixa. Ø Pode ser o primeiro sinal de úlcera
Complicações • Perfuração: Segunda complicação mais comum na DUP Apresenta maior mortalidade (6 -7%) AINEs estão envolvidos na etiologia das perfurações de úlceras gástricas em 20% dos pacientes acima de 60 anos ÚLCERA LIVRE Conteúdo gastroduodenal cai na cavidade abdominal ocasionando peritonite difusa ÚLCERA TAMPONADA O derramamento livre é evitado pelo bloqueio exercido por órgãos adjacentes
Complicações • Obstrução: Complicação menos frequente da DUP Apresentação clínica aguda inclui plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas, vômitos repetidos e com refeições parcialmente digeridas Mais frequente devido úlcera de canal pilórico
Diagnóstico
Diagnóstico • ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Ø Endoscópio : Fibras ópticas, flexibilidade, fonte de luz, acessório para instrumentos. Ø Diagnóstico macroscópico, histológico, microbiológico. Ø Injeção de hemostáticos ou outros compostos através do canal de biópsia. Ø Remoção de pólipos. Ø Laqueação de varizes com elásticos pequenos. É também possível realizar-se disseções de lesões mucosas e submucosas.
Diagnóstico • Observações: Ø No caso da biópsia de úlceras gástricas: 6 fragmentos da borda da úlcera. Sensibilidade de 98% para neoplasias. Ø Benignidade: Bordos lisos, arredondados e pregas simétricas. Ø Biópsia em úlceras duodenais são pouco realizadas. Ø Na presença de Úlcera péptica associada a complicações, fazer o rastreamento para H. pylori.
Pesquisa para H. pylori • Pode ser realizada por Testes Invasivos e Não Invasivos • Invasivos: Todos os métodos invasivos passam por uma endoscopia e pela obtenção de uma amostra através de biópsias. Estes testes apresentam uma elevada especificidade e sensibilidade, contudo a ocorrência de falsospositivos ou de falsos-negativos
Pesquisa para H. pylori • Não Invasivos: Ø O recurso a testes não invasivos deve ser feito com o objetivo de confirmar a erradicação da bactéria, exceto em casos em que é indicada a realização de endoscopia de repetição como, por exemplo, no caso de doentes com úlceras gástricas. continua a ser uma realidade
TRATAMENTO • O tratamento de úlceras pépticas e de esofagites de refluxo tem como principal objetivo a diminuição da secreção de ácido gástrico, através do uso de fármacos como os ARH 2 ou de IBPs, e/ou a neutralização do ácido excretado, através da administração de antiácidos. Este tratamento é normalmente associado à erradicação da bactéria H. pylori.
TRATAMENTO • I. Terapêutica farmacológica para reduzir a produção/ ação de ácido gástrico • a) Antiácidos • b) Antagonistas dos recetores H 2 • c) IBPs
TRATAMENTO • • II. Fármacos Protetores da Mucosa a) Quelato de Bismuto b) Sucralfato c) Misoprostol
Diagnósticos Diferenciais NEOPLASIA DE ESTÔMAGO PANCREATITE AGUDA
Neoplasia de estômago • Geralmente na camada mucosa. • Surge na forma irregular, lesões com ulcerações. • Disseminação pelas camadas do órgão, podendo causar metástase por contiguidade.
Neoplasia de estômago • Segundo tumor maligno mais frequente no Mundo. • Maior frequência em Homens. • É a segunda causa de morte por câncer entre os homens no Estado de São Paulo (FONSECA, LAM, 1996).
Neoplasia de estômago • Tipos Histológicos: Ø adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores) Ø linfoma (diagnosticado em cerca de 3% dos casos) Ø leiomiossarcoma (iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos).
Neoplasia de estômago • Adenocarcinoma • Características secretórias, originado em gls • Terceiro tumor mais frequente no Mundo, depois de pulmão e mama, segundo o INCA.
Neoplasia de estômago • Pólipos Hiperplásicos: 1. São os mais comuns pólipos do estômago (50 a 90% dos pólipos gástricos) e dois terços deles ocorrem no antro (porção inicial do estômago). 2. A anormalidade básica é a hiperplasia (aumento excessivo do número de células) e eles se desenvolvem na mucosa gástrica atrófica. Pode haver associação com o H pylori. O tratamento é a remoção endoscópica ou cirúrgica.
Sintomas • • • Dor epigástrica Dispepsia Emagrecimento Êmese Hematêmese Intensa Pirose Fadiga Diarreia Constipação Melena Disfagia
Fatores de risco Ø Infecção do estômago por Helicobacter pylori Ø Realização de cirurgia para úlcera. Ø Anemia Perniciosa Ø Metaplasia Intestinal Ø Pólipos Ø Tabagismo Ø Alcoolismo Ø Antecedentes familiares
Diagnóstico • • • EDA Sg oculto nas fezes EED Biópsia TC Pet. SCAN
TRATAMENTO • Cirúrgico: Ø Gastrectomia subtotal Remoção de parte do estômago que contém o câncer, linfonodos próximos, tecidos ou órgãos que possam estar acometidos pelo tumor. Ø Gastrectomia total: Remoção de todo o estômago, os linfonodos próximos, parte do esôfago, duodeno e outros tecidos próximos ao tumor. O baço pode ser removido. O esôfago é ligado ao intestino delgado para que o paciente possa continuar a comer e engolir. Ø Quimioterapia
Pancreatite aguda • Definição: É uma inflamação brusca do pâncreas causada pela ativação das enzimas pancreáticos ainda dentro do próprio órgão com consequente início de digestão do mesmo.
Pancreatite aguda • Causas: Ø Litíase biliar Ø Álcool Ø Medicamentos Ø Infecções Ø Pós CPRE Ø Hipertrigliceridemia
Pancreatite Aguda • 80% dos casos são ligeiros ou moderados. Há inflamação mas não destruição e infecção. • Embora possam dar grandes queixas curam-se em curto espaço de tempo com recuperação total. • 20% dos casos são graves, com destruição e infecção (Pior prognóstico) • Falência de pulmões, coração, rins e coagulação. • 2 a 5% dos casos de Pancreatite são mortais.
Sintomas • Dor abdominal intensa e em faixa, podendo irradiar para as costas • Mal estar • Náuseas • Êmeses • Dor piora com a ingesta de alimentos • Febre • Taquicardia • Sudorese
Diagnóstico • Exames laboratoriais para doseamento dos níveis séricos das enzimas pancreáticas • Ecografia abdominal • Tomografia axial computorizada (TAC)
Conduta • As formas ligeiras requerem apenas um pequeno período de internamento com jejum inicial, administração de soros • Em alguns casos é necessário recorrer à colocação de uma sonda gástrica para aspiração. • Nas formas graves o tratamento é complexo, dependendo do grau e do atingimento multiorgânico e requerem internamento em unidades de cuidados intensivos. O tratamento do episódio passa também por resolver a causa da pancreatite aguda.
REFERÊNCIAS • • • http: //www. cppancreas. com/node/22 http: //revista. hupe. uerj. br/detalhe_artigo. asp? id=170 https: //www. hcancerbarretos. com. br/cancer-de-estomago https: //www. evz. ufg. br/up/66/o/Choque. pdf http: //www. rbconline. org. br/artigo/abordagem-inicial-do-choque/ Medicina interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. 2 v. • Úlcera péptica. Mafalda Carvalho. 19969, 2013. • https: //diretrizes. amb. org. br/_Biblioteca. Antiga/ulcera-peptica. pdf • www. esadi. com. br/aparelho-digestivo/doenca/ulcera-peptica
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