Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta varicosa Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta varicosa Hemorragia digestiva alta no varicosa Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva alta Cuando el sangrado se origina entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Hemorragia digestiva baja Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.

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Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 % Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 % Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta Etiologías Ulceras gástricas y duodenales Gastritis erosiva Várices esofágicas Cáncer gástrico Mallory Weiss Lesiones vasculares Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta Etiologías Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta Manifestaciones Clínicas ü Hematemesis ü Melena ü Hematoquezia

Hemorragia digestiva alta Antecedentes ü Habitos tóxicos ü Ingesta de fármacos (AINES, AAS) ü Antecedentes de úlcera ü Antecedentes de hepatopatía crónica ü Antecedentes de enfermedades graves

Hemorragia digestiva alta Exámen físico ü Inspección de piel y mucosas ü Estigmas de hepatopatía crónica ü Ictericia ü Ascitis ü Hepatoesplenomegalia ü Tacto rectal

Hemorragia digestiva alta Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica Valorar la hipovolemia Pérdida del 10% asintomático Pérdida del 20% hipotensión ortostática Pérdida del 25% taquicardia de reposo Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mm. Hg Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta Medidas generales Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas Solicitar Glóbulos rojos desplasmatizados Reposición de la volemia con cristaloides Sonda nasogástrica ? Ayuno Laboratorio: hematocrito, coagulograma, ionograma, urea, creatinina. Valorar su ingreso a UTI

Hemorragia digestiva alta Estabilización hemodinámica “ paso fundamental antes de cualquier procedimiento diagnóstico ó terapéutico ”

Hemorragia digestiva alta Endoscopia ü Diagnóstico etiológico ü Pronóstico (resangrado y mortalidad) ü Tratamiento endoscópico Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta Endoscopia precoz Dentro de las primeras 24 h. desde el ingreso Menor resangrado Menor mortalidad Menos días de internación Dismin ución en los costos Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol. 1996

Hemorragia digestiva alta Etiologías Hemorragia digestiva alta severa Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

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Hemorragia digestiva alta no varicosa Pronóstico alto riesgo de resangrado y mortalidad bajo riesgo de resangrado y mortalidad Evidencia: I Recomendación: A Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Hemorragia digestiva alta no varicosa Pronóstico ü según parámetros clínicos ü según parámetros endoscópicos ü según índices numéricos

Hemorragia digestiva alta no varicosa Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos ü ü ü enfermedades concomitantes graves pacientes mayores de 65 años presentación con hipotensión ó shock anemia severa al inicio del sangrado estando internado por otro motivo antecedentes de no ingesta de AINES

Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo demostró disminuir el número de resangrado, el número de cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa. Evidencia: I Recomendación: A Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: Meta-analysis. Gastroenterology 1992.

Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia tienen la misma eficacia. epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina Evidencia: I Recomendación: A Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.

Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica ü En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico. ü La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico. Lau JYW. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

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Hemorragia digestiva alta no varicosa Farmacoterapia ü En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de protones se usan en altas dosis vía endovenosa ej. 80 mg de omeprazol vía ev y luego 8 mg/hora durante 72 h. ü En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 h. ü Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo

Hemorragia digestiva alta no varicosa Resumen Hematemesis, melena ó hematoquezia. Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 h. ) IBP en goteo endovenoso continuo Pacientes de alto riesgo Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb

Hemorragia digestiva alta no varicosa Resumen Pacientes de bajo riesgo No Terapéutica endoscópica en Forrest II b Alimentación precoz Alta precoz IBP vo Erradicación de Helicobacter pylori III

Hemorragia digestiva alta variceal

Hemorragia digestiva alta variceal ü Constituye el 15% de los casos de H. D. A. ü Mortalidad en un episodio entre 25 - 50% ü 50% recidiva en la primera semana ü 70% recidiva al año

Hemorragia digestiva alta variceal Por qué se rompen las várices ? Porque la tensión parietal excede un determinado límite crítico. Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986 and

Hemorragia digestiva alta variceal Tensión parietal ü grosor de la pared ü del diámetro variceal ü de la presión intravariceal Tensión = diámetro de la várice presión intravariceal grosor de la pared Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986

Hemorragia digestiva alta variceal Presión intravariceal Presión Portal

Hemorragia digestiva alta variceal Cirrosis hepática Vasodilatadores Aumento de la Resistencia vascular intrahepática (estructural / funcional) Vasoconstrictores Taponamiento Tratamiento endoscópico Desarrollo de Várices Shunt portocava Disminución de la resistencia vascular esplácnica Disminución del volumen sanguineo efectivo Aumento de la Presión Portal Activación de los sistemas neurohormonales vasoactivos Aumento del flujo sanguíneo esplácnico Retención de sodio y agua Diuréticos Dieta hiposódica

Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda Estabilidad hemodinámica Reposición de la volemia “cautelosa” Colocar SNG Paracentesis evacuadora Prevención de la PBE Prevención de la Encefalopatía Control de la hemorragia Prevención de la recidiva

Hemorragia digestiva alta varicosa Reposición de la volemia Hipovolemia Sangre en el tubo digestivo Vasoconstricción esplácnica Hiperemia esplácnica Aumento de la Presión Portal Reposición de la volemia Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution. Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90: 1232 -40

Hemorragia digestiva alta variceal Colocar sonda nasogástrica Remover la sangre del estómago Limpiar el estómago previo a la endoscopia Monitoreo del sangrado Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and portal pressure in portal hypertensive rats. Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996; 111: 1103 -1110

Hemorragia digestiva alta variceal Prevención de la Encefalopatía Hepática Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG

Hemorragia digestiva alta variceal Control de la Hemorragia variceal Tratamiento Farmacológico Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina Tratamiento Endoscópico Esleroterapia Ligadura Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minesota Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Transección esofágica TIPS

Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico Se considerará sangrado variceal, cuando: üSangrado activo por várices üPresencia de estigmas de sangrado reciente (tapón de fibrina ó coágulo adherido) üPresencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante

Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico

Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico ü Escleroterapia ü Ligaduras

Hemorragia digestiva alta variceal Esclerosis endoscópica • AET • Alcohol • Polidocanol

Hemorragia digestiva alta variceal Esclerosis endoscópica Intravariceal Paravariceal

Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva baja Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / año 80% el sangrado se auto limita 20% resangrado o persistente

Hemorragia digestiva baja Etiología según frecuencia Colon (75%) Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos EII Colitis Isquémica Colitis por radiación Colitis infecciosa Ulcera de recto Post polipectomía Intestino delgado (10%) Tumores Ulceras Enfermedad de Crohn Angiodisplasias Divertículo de Meckel Fístula Aortoentérica HDA (10%) Sangrado de origen oscuro (5%)

Hemorragia digestiva baja Etiología según la edad Mayores de 60 años Menores de 40 años Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos Divertículo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Malformación arteriovenosa

Hemorragia digestiva baja Diagnóstico topográfico y etiológico

Hemorragia digestiva baja Evaluación de la volemia, interrogatorio y reanimación Diagnóstico topográfico y etiológico Tratamiento

Hemorragia digestiva baja Manifestaciones clínicas Hematoquezia Melena Síntomas asociados: dolor abdominal cambio del ritmo evacuatorio diarrea

Hemorragia digestiva baja Antecedentes Episodios previos de sangrado Cirugia de aneurisma de aorta Insuficiencia cardíaca Tratamiento radiante Ingesta de AINES Antecedentes de EII

Hemorragia digestiva baja Examen físico Valoración hemodinámica Pioderma gangrenoso Eritema nodoso Efélides periorales Telangiectasias Examen perianal fisuras fístulas hemorroides Tacto rectal

Hemorragia digestiva baja Caso clínico Paciente mujer de 65 años No refiere antecedentes patológicos Hematoquezia Fc 120/ min Hto 20% TA 90/60 mm. Hg Coagulograma normal

Hemorragia digestiva baja Caso clínico Reanimación Sangrado persistente VEDA VCC gastritis antral abundante cantidad de sangre no se puede precisar el sitio de sangrado Métodos diagnósticos en HDB Videocápsula