Enfermedad Hemorroidal Congreso Mdico Nacional Dr Kenneth Ceciliano

Enfermedad Hemorroidal Congreso Médico Nacional Dr. Kenneth Ceciliano Moreira

Hemorroides Estructuras normales del canal Sinusoides submucosos Funciones: Continencia Discriminación

Canal Anal

Enfermedad Hemorroidal • Síntomas originados por un proceso que altera la función o posición normal de los paquetes hemorroidales. • Buscan resolución quirúrgica. • Objetivo primario de terapia: control de los síntomas (más seguro y realista).

Etiología • Multifactorial: • Dieta • Hábitos defecatorios • Genéticos • Teoría de Thomsom de deslizamiento hacia abajo

Clasificación • Externas • Internas • Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso • Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente • Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción manual • Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente • Mixtas

Presentación Clínica • Dolor, ardor, presión • Prurito • Humedad • Sangrado • Sensación de masa • Escurrimiento • Cualquier anormalidad percibida en la región perianal

Diagnóstico Diferencial • Fisura anal • Absceso • Fístula perianal • Prolapso rectal • Condiloma perianal • Cáncer anal o colorectal • Prurito anal idiopático • Papila anal hipertrófica • Crohn o CUCI anorectal

Evaluación • Historia Clínica detallada para entender como los síntomas afectan la calidad de vida del paciente para que tome una decisión informada con respeto a su tratamiento.

Evaluación • Discutir hábitos intestinales • Frecuencia • Consistencia • Discutir la dieta del paciente • Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína • Heces duras: carnes rojas, quesos, banano • Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza, endulzantes artificiales

Examen Físico • Sólo hace falta una camilla, adecuada fuente de luz, guantes y… • GANAS DE REALIZAR EL EXAMEN

Examen Físico • Inspección externa • Tacto rectal • Anoscopía • Rectoscopía rígida

Tratamiento • Dirigido según síntomas • Individualizado • No hay terapia “one-size-fits-all” • Se divide en: • Manejo conservador • Procedimientos de consultorio • Manejo quirúrgico

Manejo Conservador • Dieta rica en fibra • Evitar irritantes • Evitar grasas y carbohidratos • Psyllium • Ingesta de líquidos • Ejercicio • Reblandecedores y laxantes • Manejo de estrés

Objetivo • Producir heces formadas pero blandas • Sin pujo • Sin esfuerzo • Menor trauma o abrasión del canal • Menor inflamación

Manejo Conservador • Hábitos al ir al baño • Evitar tiempos prolongados • No leer • Evitar trauma al limpiarse • Evitar limpieza excesiva • Evitar humedad

Manejo Conservador • Baños de asiento • Agua tibia • Manzanilla • 5 a 10 minutos • Cremas o geles • Evitar uso prolongado de esteroides • Evitar uso de supositorios • Flebotónicos • Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales • No mejora el dolor o uso de analgésicos

Procedimientos de Consultorio Hemorroides Internas

Escleroterapia • Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de 2 m. L de agentes esclerosantes • Produce fibrosis y fijación proximal del tejido • Seguro en pacientes anticoagulados • Mejores resultados en hemorroides grado I y II • 20 – 53% asintomáticos en 4 años • Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo

Ligadura con Bandas • Fácil, seguro, eficaz y costo efectivo • Se colocan dos ligas en la mucosa redundante del apex de hemorroide interna • Produce isquemia y necrosis • Liga se cae en 5 -7 días • Pequeña úlcera que produce fibrosis y anclaje superior de hemorroide

Ligadura con Bandas • Diferentes tipos de ligadores • Pinzar antes de ligar • Ligar un paquete y valorar respuesta • Si hay dolor, retirar de inmediato • Nueva sesión en dos semanas y ligar varios paquetes

Ligadura con Bandas • Evitar aspirina y AINES por 10 días, contraindicado en anticoagulados • Dolor, sangrado, trombosis externa, retención urinaria, reacción vagal, absceso pélvico • Tratamiento de elección para hemorroides grado II 70 a 90% de éxito

Métodos de fijación con energía • Fotocoagulación infrarroja • Calor fija apex de hemorroide • 3 o 4 aplicaciones en el sitio • Produce foco de coagulación de 4 mm 2 y úlcera de 2, 5 mm • Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía • Mayor costo • Diatermia bipolar • Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del punto de fijación • Profundidad de 2, 2 mm • Menos efectivo que Ligadura

Procedimientos Quirúrgicos Hemorroides Internas

Manejo Quirúrgico • Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas • Opciones: • Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan) • Hemorroidopexia engrapada (HE) • Devascularización transanal guiada por Doppler (THD) • Indicaciones: • Fallo del manejo conservador • Aquellos con grado de enfermedad severo que no responderán a manejo conservador • Aquellos con componente externo • Asociación con otras patologías quirúrgicas

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson) • Más usada en EEUU • Preparación sólo con enema o supositorios • No requerimiento de antibióticos • Posición prona jacknife, litotomia o decúbito lateral • Anestesia general, regional o local con sedación IV • Procedimiento ambulatorio

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson) • Resecar la menor cantidad de anodermo • Preservar fibras de esfínter anal • Adecuada ligadura del pedículo vascular • Afrontar anodermo (ectropion) • Dejar abierto 5 mm (drenaje) • Máximo 3 cuadrantes (estenosis)

Hemorroidectomía Abierta (Milligan-Morgan) • Más frecuente en Reino Unido • Mismo manejo preoperatorio y cuidados post quirúrgicos • Ligadura del pedículo vascular y se deja abierto para cicatrizar

Cerrada vs Abierta • Excelentes resultados a largo plazo • Muy bajas tasas de reoperación • Abierta menor tiempo Qx • Cerrada cicatriza más rápido • Liga. Sure? • Complicaciones: • Sangrado • Retención urinaria • Infección urinaria • Incontinencia • Estenosis • DOLOR

Hemorroidopexia Engrapada • Dr. Longo 1998 • Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y submucosa sobre la zona hemorroidal • Eleva y fija las hemorroides a su posición normal • Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las incisiones perianales • Indicado en hemorroides grado II y III • Contraindicado en hemorroides internas trombosadas/necróticas o en importante componente externo

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada`

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Hemorroidopexia Engrapada

Resultados vs Ferguson • Seguro y eficaz • Menor dolor y menor uso de analgésicos post Qx • Asociado con mayor tasa de recurrencias y necesidad de nuevas operaciones • Complicaciones: • Sangrado, dolor , fisura anal, urgencia fecal y frecuencia • Fístula rectovaginal • Obstrucción rectal, perforación rectal, absceso pélvico

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD) • Técnica no excisional (Morinaga) • Identifica el flujo arterial a las hemorroides usando tecnología Doppler • Permite la ligadura transanal del arterial hemorroidal • Se agrega una mucopexia para tratar el prolapso

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD) • Menor dolor en la primera semana • Estudios no han mostrado beneficios consistentes • Mucho mayor tasa de recidiva

Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr. Calderón Guardia Enero 2009 – Enero 2014 Procedimiento Ferguson Milligan-Morgan Número de cirugías 234 1 Liga. Sure. R 31 Armónico. R 3 Hemorroidopexia Engrapada 208 TOTAL 477 Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS

Muchas Gracias Dr. Kenneth Ceciliano Moreira