Interactivo casos clnicos Formas graves de tuberculosis TUBERCULOSIS

“Interactivo casos clínicos: Formas graves de tuberculosis ” TUBERCULOSIS MENINGEA Dra. Graciela Luque Hospital Nacional Prof. A. Posadas Neumonóloga - Pediatra gfluque 2@gmail. com

CASO CLÍNICO • Niña de 5 años que presenta 2 meses previos a la consulta, astenia, adinamia y pérdida de peso. • 10 días antes de la internación comienza con fiebre, adenopatías supraclaviculares, cervicales múltiples , axilares e inguinales. Realizó varios esquemas antibióticos y frente a la no mejoría del cuadro la derivan al hospital.

Datos Positivos al ingreso Impresiona crónicamente enferma, pálida. Febril: 38, 5 Cº Peso y talla Pc 3. Indice de masa corporal 14, 3 score Z -1 FC: 148 x minuto FR: 48 x minuto TA: 96/65 mm. Hg BCG: s/c Auscultación : hipoventilación y sibilancias en campo pulmonar derecho. • Soplo sistólico 2 /6 , ritmo de galope. • Adenopatías supraclaviculares bilaterales 2 x 1, 5 cm adheridas a planos profundos. Adenopatías cervicales múltiples, inguinales y axilares móviles no adheridas. • •

Rx Tórax

¿Qué conducta tomaría? 1. Realizar a la paciente estudios protocolizados para Síndrome febril prolongado. 2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz. 3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio. 4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

¿Qué conducta tomaría? 1. Realizar a la paciente estudios protocolizados por Síndrome febril prolongado. 2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz. 3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio 4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

Laboratorio al ingreso • EAB: 7, 45/27/92/17, 9/-4, 4/97, 4% • Hto 25% Hb: 7, 2 g/dl • Rto de blancos 6. 600/ mm 3. 80% PMN. • Urea 0, 18 g/l • glucemia 0, 93 g/l • PCR 8, 9 mg/dl • Hepatograma y acido úrico normal • Orina: normal • Ionograma: normal • Hemocultivos

Diagnósticos diferenciales • Sepsis con foco pulmonar • Síndrome febril prolongado • Síndrome anémico • Proceso linfoproliferativo • Infección Sistémica (EB, CMV, enfermedad por arañazo de gato) Conducta en guardia: por mal estado general, clínica y laboratorio, se transfunde la paciente con GR desplasmatizados. Se indica ceftriaxone 80 mg/kg/día Se solicita interconsulta con hematoncologia

• Hematología: solicita marcadores tumorales que son negativos, descartan proceso linfoproliferativo. • Serologías : para VIH, VDRL, HCV, HVB, Chagas, Monotest, CMV, E-Bar, negativas. • PPD 2 UT : 0 mm • Ecografía abdominal: Múltiples adenopatías retroperitoneales. • Biopsia de ganglio supraclavicular.

Evolución • Continua febril. • al 9 día de internación comienza con vómitos y cefaleas que no ceden con ibuprofeno, presenta trastornos del carácter. • Sin signos meníngeos. • Se realiza fondo de ojos: normal. • 3 días después presenta movimientos clónicos de brazo derecho, cefalea frontal intensa con sensorio alternante.

¿Qué conducta tomaría? 1. Realizar EEG, lavados gástricos y estudio de foco tuberculoso. 2. Realizar punción lumbar y estudio de foco. 3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos. 4. Comenzar con drogas antituberculosas.

¿Qué conducta tomaría? 1. Realizar EEG, lavados gastricos y estudio de foco tuberculoso. 2. Realizar punción lumbar y estudio de foco. 3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos. 4. Comenzar con drogas antituberculosas.

• TAC cerebro aumento de tamaño del sistema ventricular. Aumento de espacios subaracnoideos. Sin signos de hipertensión endocraneana o lesión ocupante. • Punción lumbar (LCR) • Glucemia: 90 mg/dl LCR paciente Aspecto Limpido, incoloro Glucorraquia 25 mg/dl Proteinorraquia 70 mg/dl Cloro 112 meq/l Elementos totales 75 cel/mm 3 Leucocitos 68 leuc/mm 3 Hematies 7 hemat/mm 3 Predominio leucocitario Mononucleares • Lavados gástricos : negativos • EEG: trazado con salvas lentas en región temporal derecha durante vigilia y el sueño no REM. Comienza tratamiento con clobazam 5 mg/día.

¿Qué tratamiento instauraría? 1. Fase inicial 2 m HRZS + Fase de continuación 4 m HR 2. Fase inicial 2 m HRZS intermitente, trisemanal. 3. Fase inicial 2 m HRZS corticoides + Fase de continuación 7 m HR + Fase de continuación 4 m HR + 4. Fase inicial 2 m HRZS + Fase de continuación 7 a 10 m HR diaria + corticoides.

¿Qué tratamiento instauraría? 1. Fase inicial 2 m HRZS + Fase de continuación 4 m HR 2. Fase inicial 2 m HRZS intermitente, trisemanal. + Fase de continuación 7 m HR 3. Fase inicial 2 m HRZS + Fase de continuación 4 m HR + corticoides 4. Fase inicial 2 m HRZS + Fase de continuación 7 a 10 m HR diaria + corticoides.

• A los 20 días se recibe : Biopsia de ganglio adenitis granulomatosa con necrosis de tipo caseosa. ZN: (-) cultivo(+) • LG ZN (-) C (-) • LCR ZN (-) C(+)

MENINGITIS TUBERCULOSA • Es la localización de TB extrapulmonar más grave, con alta tasa de mortalidad y secuelas. • El diagnóstico temprano y tratamiento precoz resultan vitales. • Durante el año 2011, se registró 1 muerte por TB meníngea en menores de 5 años. • La mortalidad por meningitis TB mostró una tendencia al descenso durante el periodo 1980 -2011. durante el 1 er año del período el número de muertes osciló entre 14 a 45 defunciones anuales y en los últimos 5 años el número osciló entre ninguna y 3 muertes anuales. Situación de la TB Argentina 2011 -2012. Anlis www. anlis. gov. ar/iner

TBC MENINGEA: PATOGENIA • Por diseminación hematógena, los bacilos alcanzan plexos coroideos e invaden el espacio subaracnoideo, inflamando meninges. • Por contigüidad, a partir de un tuberculoma cerebral que fistuliza al espacio subaracnoideo o a partir de los huesos del cráneo(TB ósea)

ANATOMIA PATOLÓGICA q Se describen 3 características dominantes de la lesión La aracnoiditis proliferativa (base de cerebro, cisternas basales, cisura de Silvio) La vasculitis con trombosis e infarto (Vasos de base del cráneo o de la arteria cerebral media) La hidrocefalia Exudado fibrinoso, espeso localizado preferentemente en la base del cráneo dificultando la circulación del LCR (bloqueo de LCR). La masa encefálica se encuentra congestionada y los ventrículos cerebrales distendidos. Imágenes de google

CUADRO CLíNICO ESTADIO I Paciente consciente sin signos neurológicos predominan manifestaciones sistémicas (fiebre prolongada, signos inespecificos, irritabilidad, cefalea intermitente , nauseas, vómitos etc. ) ESTADIO II Paciente confuso o con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (alteración inicial de la consciencia, somnolencia, confusión) ESTADIO III Paciente estuporoso o comatoso, con signos neurológicos severos (hemiplejía o paraplejía completa)

Diagnóstico Características clínicas inespecíficas Baja sencibilidad de los exámenes bcteriológicos Formas meníngeas paucibacilares

Diagnóstico q Historia clínica: anamnesis: elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico. antecedentes familiares: áreas geográficas de origen, contagio a partir de personas con VIH. q Importancia de realizar búsqueda del foco. q PPD 2 UT puede ser positiva, aunque inicialmente es negativa. q LG: sensibilidad menor del 15% en niños con TB. q Radiografía de Tórax: manifestaciones radiológicas variadas, suele adoptar alguna de las siguientes formas: adenopática (adenopatias hiliares o mediastinales), neumónicas, cavitarias, endobronquiales o miliares.

Diagnóstico: Neuro-imágenes q RMN de cerebro y TAC de cerebro contraste es imprescindible para el diagnóstico, la hidrocefalia y el refuerzo basal son compatibles con Meningitis TB RMN TAC

Diagnóstico q Estudio del LCR: citoquímico y cultivo • Aspecto del LCR: cristal de roca (en ocasiones se forma un halo reticulo-fibrinoso, sobrenadante, llamado en velo de novia, película de Mya. • Presión aumentada • Cloruros y glucosa disminuidos • Aumento de las proteínas • Aumento de las células con predominio neutrófilo en las primeras horas y linfocitosis después de las 24 hs 48 hs(pleositosis linfocitaria) • El hallazgo del M. tuberculosis en LCR certifica diagnóstico (procedimiento de bajo rendimiento) • La combinación de cultivo y PCR en diversos materiales permite una mayor y más temprana confirmación.

Diagnóstico Fondo de ojos: puede observarse siembra micronodulillar en la coroides (tubérculos coroideos).

Complicaciones: • Bloqueos medulares. • Dilataciones de los ventrículos, reblandecimiento cerebral con secuelas neurológicas. • Secreción inadecuada de hormona antidiurética. • Infarto de cerebro, asociados a vasculitis y a exudados de la base del cerebro pudiendo presentarse en el estado agudo o tardíamente.

SECUELAS HIDROCEFALIA PARÁLISIS ALTERASIONES MOTORAS Y/O SENSITIVAS (ceguera oftalmoplegías) CONVULSIONES INTELIGENCIA SUBNORMAL

TRATAMIENTO El diagnóstico tardío se relaciona con altas tasas de letalidad y secuelas. Por eso es una de las pocas formas de TB que requiere tratamiento urgente ante la mínima sospecha, ya que el diagnóstico temprano y una inmediata terapéutica cambia radicalmente la evolución. En la meningitis TB el uso de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. Dosis de meprednisona 0, 5 a 1 mg/kg/día o dexametasona 0, 4 a 0, 6 mg/ kg/día.

TRATAMIENTO Medicamento Acción Fase Inicial Fase de continuación Dosis mg/kg/día Dosis máxima Isoniacida (H) Bactericida 10 300 mg/día 10 mg/kg/ día Rifampicina (R) Bactericida 10 -15 600 mg/día 10 -15 mg/kg/día Pirazinamida (Z) Bactericida 25 -35 2000 mg/día Etambutol (E ) Bacteriostática 15 a 25 1200 mg/día 15 a 1000 mg/día Estreptomicina (S) Bactericida El tratamiento debe ser supervisado. En pacientes con Meningitis TBC Se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con HR diaria Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Ministerio de Salud de la Nación. www. msal. gov. ar

CONCLUSIONES • Frente al niño con meningitis a líquido claro e imágenes compatibles, debe iniciarse tratamiento antifímico. • Los pacientes con manifestación pulmonar miliar siempre debe ser estudiada la afectación asintomática del sistema nervioso • La TBC meníngea en menores de cinco años continua siendo un serio problema de salud pública Argentina. • Para contrarrestar esta situación epidemiológica es necesario incrementar la búsqueda y tratamiento supervisado de casos baciliferos, el estudio de contactos y la cobertura de vacunación con BCG al nacimiento.

Gracias por su atención