Teraputica Vulvovaginites DIP IST Ana Rosa Costa Vulvovaginites

Terapêutica: - Vulvo-vaginites - DIP - IST Ana Rosa Costa

Vulvo-vaginites • Vaginose bacteriana: 50% • Candidíase: 30% • Tricomoníase 20% 2

Vaginites: Diagnóstico Diferencial Normal Sintomas Corrimento vaginal Claro / esbranquiça do Achados clínicos Trichomoniase Candidiase Vaginose bacteriana 50% assintomática, leucorreia, disúria e prurido desconforto, disuria, corrimento espesso Corrimento com odor a peixe, prurido. 50% assintomáticas Arejado, amareloesverdeado , fétido Espesso, branco, tipo “ queijo fresco” Homogeneo, adere nte, brancoacinzentado; fétido “peixe ” Eritema vulvar, petéquias cervicais“framboesa” Inflamação e eritema Vaginal p. H 3. 8 - 4. 2 > 4. 5 Usualmente < 4. 5 > 4. 5 Teste KOH Negativo Frequentemente positivo Negativo Positivo Lactobacillos Protozoário flagelado, abundantes GB GB escassos Clue cells , GB ausentes / escassos Na. Cl KOH Pseudohyphas ou esporos nas estirpes não-albicans 3

Tricomoníase: Trichomonas vaginalis Source: CDC, 4 National Center for Infectious Diseases, Division of Parasitic Diseases

Apesentação Clínica na Mulher • Pode ser assintomática (assintomática ou uretrite no homem) tratar o(s) parceiros • Vaginite – Corrimento arejado amarelo esverdeado – Prurido vulvar e disúria - Petéquias cervicais(”framboesa /morango") – apresentação clássica, ocorre numa minoria dos casos. • Pode infectar as gl. de Skene e uretra, não susceptíveis ao trat. tópico.

Trichomoniase Tratamento • CDC- regime recomendado – Metronidazol 2 g oral dose única (8 cp), se alergia deve ser realizada dessensibilização recomendado na gravidez( não teratogénico) • CDC- alternativa – Metronidazol 500 mg 2 x/d 7 dias ( Flagyl) – Tinidazol 2 g toma única ( Fasigyn) – Secnidazol 2 g toma única. ( Flagentyl) • Sem necessidade de “ follow-up”

Falha Terapêutica • Repetir metronidazol 500 mg 2 x/d 7 dias ou tinidazol 2 g /d 7 dias. • Assegurar o trat. do(s) parceiros sexuais • Evitar relações sexuais até parceiro(s ) estarem curados (até terminar o tratamento e estar assintomático). • Confirmar a adesão á terapêutica 7

Candidíase vulvo-vaginal

Classificação das VVC Não complicada Complicada – Esporádica ou pouco frequente - Recorrente: 4 ou mais por ano (dermatose vulvar, AB, receptora de sexo oral – Ligeira a moderada -Grave (edema, fissuras, eritema vulvar extenso…) – Provávelmente por C. Albicans - Não imunocomprometida - Candidíase não-albicans - Diabetes não controlada, immunosuppressão, gravidez A presença de candida na ausência de sinais ou sintomas não é indicação 9 para tratamento

CDC-Recomendações tratamento • Intravaginal : – Clotrimazol – crème 1% : 7 -14 d /100 mg cp vaginal 7 d/ 100 mg cp vaginal 2 cp 3 d / 500 mg cp vaginal 1 dose única ex Canesten; Pan-Fungex… – Miconazol 2% crème 5 g 7 d ex. Daktarin – Nistatina 100, 000 -unit cp vaginal , 1 /d 14 d ex. Dafnegil – Tioconazol cp vaginal 100 mg, 6 d ex. Gyno-Trosyd – Sertoconazol 2% creme 6 d / óvulo vaginal 300 mg, 1 d / l cp vaginal 500 mg, dose única ex. Dermofix – Fenticonazol óvulo vaginal 200 mg 6 d / crème vaginal 2%, 6 dias ex. Lomexin – Econazol óvulo vaginal 150 mg , 3 dias/ creme vaginal 1% 7 d Gno- Pevaryl • Oral : – Fluconazol 150 mg oral , dose única ex. Diflucan – Itraconazol 200 mg, 2 tomas(12/12 h) Sporanox

VVC complicada-Tratamento -Miconazol 500 mg ou clotrimazol 1200 mg 7 -14 d de trat tópico ; dp semanal 6 M -Fluconazol cp 150 mg/200 mg 3 doses( dia 1, 4 e 7) dp 1 x/ sem. 6 M -Itraconazol 100 mg /d 2 sem e dp 2 x/sem. 6 M Alternativas: - Ácido bórico 600 mg cp vaginais 1/d 14 d - Violeta genciana 0, 25% ou 0, 5% d casa / 1%1 xsem consultório 3 x - 5 Flucytosina-creme hidrofilico, 5 g vagina, 14 noites 11 - Nistatina 100 000 U/d 2 sem dp 2 x/sem

Tratamento do parceiro • Habitualmente não é de transmissão sexual • Trat. do parceiro não está recomendado mas pode ser considerado nas mulheres com infecções recorrentes • Alguns homens ( minoria) poderão ter balanite e beneficiar de tratamento com antifúngicos tópicos para alívio dos sintomas.

Vaginose Bacteriana ( VB) Polimicrobiana, predomínio de anaeróbios

Epidemiologia • Associada a rotura prematura de membranas, parto pré-termo, baixo peso ao nascer , aquisição de VIH, desenvolvimento de DIPA e infecções após cir. ginecológica. • Organismos não permanecem na uretra masculina.

Tratamento CDC-recomendações: • Metronidazol ( Flagyl) 500 mg oral 2 x/d 7 d, OU • Metronidazol óvulos 500 mg intravaginal/d, 5 d, OU • Clindamicina creme 2%, 1 aplicador(5 gr) intravaginal ao deitar 7 d ( Dalacin V)- enfraquece os preservativos Regimes alternativos: • • Metronidazol 2 g oral dose única, OU Clindamicina 300 mg oral 2 x/d 7 d, OU Cloreto dequalíneo cp 10 mg intravaginal ao deitar 6 d ( Fluomizin) Tinidazol 2 g oral 2 d/ ou 1 g oral 5 d ( Fasigyn)

Tratamento na gravidez • Grávidas sintomáticas devem ser tratadas com: - Metronidazol 250 mg oral 3 x/d 7 d, OU - Clindamicina 300 mg oral 2 x/d 7 d • Grávidas assintomáticas de alto risco (ant. de parto prétermo) -Controverso – Evidência é insuf. para recomendar rastreio

Recorrência • 20% recorrência ao fim de 1 mês • Pode ser resultado da persistência das bact. associadas á VB e ausência de recolonização por lactobacillus (probióticos adjuvantes por via vaginal). • Metronidazol tópico 2 x/sem 4 - 6 M. • Metronidazol oral 2 g + Fluconazol 150 mg 1 x / M 4 -6 M

DST • • Sífilis Gonorreia Clamídea Herpes Declaração obrigatória ( SINAVE)

Sífilis Inferior a 1 ano( primária, secundária ou latente recente) - Penicilina G benzatínica 2 400 000 U im (2 sem. na grávida; se alergia: dessensibilizar) - Alternativa: Doxiciclina 100 mg 2 x/d 14 dias/ tetraciclina 500 mg 4 x/d 14 dias Superior a 1 ano (latente tardia, terciária ): - Pen G benzatínica 2 400 000 U im por sem. 3 sem. - Doxiciclina 100 mg 2 xd 28 d / tetraciclina 500 mg 4 xd 28 dias

Gonorreia e Clamídea • Associação em 45% casos: trat. simultâneo • Tratar contactos sexuais 20

• Gonorreia: - ceftriaxone 250 mg im • Clamídea (D-K): -azitromicina 1 g oral toma única grávida) -doxiciclina 100 mg 12/12 h 7 dias -amoxicilina 500 mg oral 8/8 h, 7 dias( grávida) Alternativa: - eritromicina 500 mg oral de 6/6 h, 7 -10 dias

Herpes Genital Infecção primária Episódio recorrente Aciclovir 400 mg po 3 x/d, 7 -10 d Aciclovir 200 mg po 5 x/d, 7 -10 d Valaciclovir 1 g po 2 x/d, 7 -10 d Aciclovir 400 mg po 3 x/d, 5 d Aciclovir 800 mg po 2 x/d, 5 d Aciclovir 800 mg 3 x/d, 2 d Valaciclovir 500 mg po 2 x/d, 3 d Valaciclovir 1 g, oral 1 x/d, 5 d Se não foi conseguida resolução após 10 dias de tratamento, prolongar terapêutica Terapêutica contínua supressora ( diminuição recorrências): - Aciclovir 400 mg po 2 x/d - Valaciclovir 500 mg po 1 x/d - Valaciclovir 1 g po 1 x/d Herpes recorrente na grávida: Aciclovir 400 mg po 3 x/d ou Valaciclovir 500 mg po 2 x/d após as 36 sem. 22

Doença Inflamatória Pélvica • Polimicrobiana • Td os esquemas devem ser eficazes contra N. gonorreia e clamídea • Trat. ambulatório: -ceftriaxone 250 mg im + doxiciclina 100 mg oral 12/12 h 14 dias ( ou azitromicina 1 g po toma única) tratar parceiro(s) -cefoxitina 2 g im+ probenecid 1 g oral+ doxiciclina 100 mg 12/12 h 14 dias 23

Doença Inflamatória Pélvica Sem resposta trat. oral após 72 h Critérios de gravidade Tratamento hospitalar: até 24 -48 h de melhoria clínica - A)Clindamicina 900 mg iv 8/8 h+ Gentamicina 2 mg/Kg ev/im e dp 1, 5 mg/Kg 8/8 h - B)Cefoxitina 2 g ev 6/6 h+ Doxiciclina 100 mg po/ev 12/12 h -Alta com doxiciclina 100 mg 12/12 h ou clindamicina 450 mg de 6/6 h até completar 14 dias de trat. 24