Teraputica Hormonal da Menopausa Ana Rosa Costa Menopausa

Terapêutica Hormonal da Menopausa Ana Rosa Costa

Menopausa “The ovaries, after long years of service, have not the ability of retiring in graceful old age, but become irritated, transmit their irritation to the abdominal ganglia, which in turn transmit the irritation to the brain, producing disturbances in the cerebral tissue exhibiting themselves in extreme nervousness or in an outburst of actual insanity. ” Data da u ltima menstruac a o em conseque ncia de fale ncia ova rica definitiva. O diagno stico cli nico ocorre apo s um ano de amenorreia. Habitualmente ocorre entre os 45 e 55 anos. Se ocorrer antes dos 40 anos e considerada falência ovárica prematura.

Sintomatologia da menopausa Curto prazo: afronatamentos; suores nocturnos; insónia; irritabilidade. Médio prazo: síndrome genito-urinário menopausa; alterações cutâneas da Longo prazo: osteoporose; doença coronária; doença de Alzheimer Relacionada principalmente com a privação de estrogéneos

THM Os riscos e benefícios a curto e longo prazo devem ser discutidos individualmente

Osteoporose Pico de formação de massa óssea nos primeiros anos após menarca Nos primeiros 20 anos após a menopausa há uma perda de 50% do osso trabecular e de 30% do osso cortical Estrogénios com acção sobre osteoclastos e reabsorção de cálcio Menor massa óssea em mulheres brancas, magras e sedentárias

Osteoporose THM não aprovada para uso apenas para prevenção primária de osteoporose THM não aprovada para tratamento da osteoporose Risco de # fragilidade diminuído durante tratamento mas benefícios desaparecem rapidamente após cessação do tratamento

Osteoporose

Osteoporose

DCV

THM - doença CV Alto risco CV: EAM doença cerebrovascular e doença arterial periférica aneurisma aorta abdominal diabetes mellitus, doença renal crónica Se risco CV moderado - considerar THM transdérmica com progesterona micronizada

DCV

THM e risco de TEV Comparação transdérmicas: formas orais vs Qualidade de evidência fraca apenas estudos observacionais Se risco de TEV - < dose possível; progesterona micronizada ou didrogesterona Mohammed et al. JCEM, , 2015, 100(11): 4012– 4020

TH e risco tromboembólico

THM e Ca mama Estudos observacionais e WHI apontam para um maior risco (0, 1%/ano) de Ca mama com THM combinada Menor risco que o associado ao estilo de vida (reduzida actividade física, obesidade, consumo de álcool) Risco relacionado com duração tratamento e diminui após suspensão de

THM e Ca mama Maior risco quando THM combinada iniciada imediatamente após a menopausa Estrogénios isolados parecem diminuir risco de Ca mama - análise a longo prazo após WHI Papel importante do progestativo - menor incidência com progesterona micronizada ou diidrogesterona? Manson et al. JAMA. 2013; 310(13): 1353 -1368.

TH e cancro da mama

Tipos e doses de estrogéneos

Progestativos

THM transdérmica Evita efeito de primeira passagem hepática Menor interação com factores de coagulação, proteínas pro-inflamatórias, SHBG, TBG, CBG Níveis de estrogénios mais estáveis Aplicar idealmente na anca, nádegas ou abdómen; não aplicar sobre as mamas

THM -transdérmica Estradiol + Levonorgestrel Femsete Evo - 1. 5 mg + 0. 525 mg; sequencial contínuo (14 d progestativo) Femsete Combi - 1, 5 mg + 1, 5 mg; sequencial contínuo (14 d progestativo) Estradiol Dermestril® l - 25, 50, 100µg 1/seman Climara® - 50µg; 1/semana Estradot® -; 2 x/semana Estreva® - 1 mg/g; gel a 0, 1%; 1 x/dia com pausa

Oral Acetato Ciproterona (1 mg) + Valerato de estradiol (2 mg) (Climen®)tx sequencial (10 d progestativo) Didrogesterona + Estradiol Femoston 1/5 - tx contínuo Femoston 2/10 - tx sequencial sem pausa (14 d progestativo)

Orais: Dienogest 2 mg + (Climodien®), contíuo Valerato de estradiol 2 mg Drospirenona 2 mg + Estradiol 1 mg (Angeliq®), contínuo Noretisterona 1 mg + Estradiol 1, 03 mg (Novofem®) tx sequencial sem pausa (12 d progestativo) Noretisterona 1 mg + Estradiol 2 mg (Kliogest ®) tx contínuo

Orais: Noretisterona 0, 1/0, 5 mg + Estradiol 0, 5/1 mg (Activelle®) tx sequencial progestativo) sem pausa Noretisterona 1 mg + 2, 07/1, 03 mg (Trisequens®) tx sequencial progestativo) sem (12 d Estradiol pausa (10 d

Orais: Medroxiprogesterona 2 mg+ Valerato de estradiol 10 mg (Dilena®) sequencial (10 d progestativo) Norgestrel 0, 5 mg + Valerato de estradiol 2 mg (Progyluton®)sequencial (10 d progestativo) Estradiol oral Estradiol 2 mg - (Zumenom®), Estrofem , contínuo

TSEC (tissue selective estrogen complex) BZA/EC Bazedoxifeno - SERM com acção antagonista dos receptores dos estrogénios a nível do endométrio e da mama Bazedoxifeno 20 mg + estrogénios conjugados 0, 45 mg -eficácia terapêutica - sintomatologia vasomotora, SGUM e osteoporos -protecção do endométrio e possivelmente da mama -maior incidência de amenorreia quando comparado com THM -Hiperplasia endometrial e aumento da densidade mamária ~ao placebo -sem efeitos laterais do progestativo

TSEC

Tibolona Acção dependente metabolismo do seu Metabolito progestagénico produzido a nível endometrial maior incidência de amenorreia que com THM combinada acção estrogénica! acção andro e progestagénica!

Tibolona Diminuição da sintomatologia vasomotora e dos sintomas vaginais Aparentemente sem aumento de risco CV Efeito protector do osso (diminuição da perda de massa óssea e do risco de #) Associada a aumento do desejo sexual Mama: - diminuição local do estradiol, aumento do sulfato de estrona - sem aumento da densidade mamária - segurança duvidosa em mulheres com ant. ca da mama

Tibolona

SGUM - TH THM sistémica com menor eficácia que tópica Baixa incidência de efeitos laterais Evidência actual contra avisos de segurança da FDA Avaliação do endométrio se metrorragia ou FR para Ca endométrio Tx tópico pode ser usado indefinidamente

SGUM

THM -tópicos Estradiol (Vagifem®) comprimido vaginal 25µg Estriol: Pausigin® 0, 125 mg Blissel® 50µg Gelistrol Ovestin® 0, 5 mg

THM - situações especiais Endometriose - mulheres submetidas a cirurgia por endometriose beneficiam de esquemas com progestativo Ca mama prévio - não usar THM; poucos estudos com resultados variáveis BRCA 1/2 - risco/benefício; THM curta duração não parece aumentar risco de Ca mama

THM - benefícios Sintomatologia vasomotora SGUM Artralgias Prevenção osteoporose < incidência DM tipo 2 (~14 -19%) Carcinoma colorectal Carcinoma endométrio Ansiedade/depressão

THM Avaliar sintomatologia da mulher + idade + tempo desde a menopausa Tx da sintomatologia vasomotora moderada a severa Considerar tx alternativo se: - > 60 anos ou mais de 10 decorridos dd a menopausa - risco CV elevado - risco elevado da ca da mama Risco-benefício!

THM - Efeitos laterais Estrogénios: tensão mamária distensão abdominal metrorragia Progestativos: metrorragia não planeada sintomas depressivos hirsutismo, nausea, aumento de peso sono

THM - riscos Ca endométrio - E Ca mama - E+P (HR, 1, 28; 95% IC, 1, 11– 1. 48) Ca ovário - E+P; sem dados para E isolados TEV - E+P (HR, 1, 24; 95% IC, 1, 01– 1. 53) AVC - E+P (HR, 1, 16; 95% IC, 1, 00– 1. 35) Doença da vesícula biliar Incontinência urinária

THM Mulher com útero: THM combinada Estrogénios + Bazedoxifeno Tibolona SIU - não aprovado; aparentemente eficaz Mulher sem útero: Estrogénios Idealmente menores doses possíveis e se possível tx tópico Doses ultra-baixas (0. 25 mg estradiol oral e 0. 014 mg estradiol transdérmico) sem aprovação pela FDA