Indicazioni cliniche allimaging ginecologico non oncologico Beneventi F

Indicazioni cliniche all’imaging ginecologico non oncologico Beneventi F, Locatelli E. Università degli Studi di Pavia Clinica di Ginecologia e Ostetricia IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

• DOLORE • SANGUINAMENTI ANOMALI • SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE

DOLORE- Anamnesi ed esame obiettivo • sede (pelvico, mono o bilaterale, localizzata o diffusa, lombare, perineale, vescicale, rettale) • tipo ( acuto o subacuto, persistente, ciclico, accentuato dagli sforzi) • epoca di insorgenza (susseguente a pregresse infezioni, interventi chirurgici, coincidente con flussi mestruali o rapporti sessuali)

• patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi) • patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore) • Patologia uterina (aumento volume e consistenza uterini)

SANGUINAMENTI ANOMALIAnamnesi ed esame obiettivo • Correlati al ciclo mestruale (polimenorrea, oligomenorrea, ipermenorrea, amenorrea, menometrorragia) • Non correlati al ciclo mestruale ( spotting, metrorragia) CAUSE ORGANICHE CAUSE FUNZIONALI

Segni e Sintomi in relazione all’età della paziente…. • Adolescenza • Età fertile • Menopausa

INFANZIA-ADOLESCENZA • Alterazione sviluppo mammario (bottone mammario, telarca • Pubarca • Alterazioni dell’accrescimento • Perdite vaginali • Dolore • Irsutismo -Acne • Amenorrea primaria o secondaria • Dismenorrea • Menometrorragie-polimenorrea

ETA’ PEDIATRICA : TA a vescica piena Diagnostica ecografica essenziale per lo studio di Variazioni dell’apparato genitale prima e durante la pubertà Alterazioni sviluppo puberale Masse pelviche

ADOLESCENZA • EMATOMETRA • TUMORI OVARICI BENIGNI (TERATOMA CISTICO, TERATOMA SOLIDO, TORSIONE ANNESSIALE CISTOMI SIEROSI, ROTTURA CISTI OVARICA CISTOMI MUCINOSI) • CISTI FUNZIONALI • CORPO LUTEO EMORRAGICO

EMATOCOLPO-EMATOMETRA raccolta patologica di sangue mestruale in vagina e/o nella cavità uterina. IMENE IMPERFORATO e atresie (impervietà) alte, specie del collo uterino. Sintomatologia è dominata dal dolore, che si esacerba ciclicamente in occasione dell'episodio mestruale mensile e, dettaglio della massima importanza, senza scolo di sangue mestruale dai genitali esterni.

TERATOMA CISTICO 40% dei tumori dell’infanzia formazione cistica caratterizzata dalla presenza nel suo contesto di tessuti a varia ecogenicità per presenza di aree calcifiche (abbozzi dentari)e zoen ipo-iperecogene (adiposo) o anecogene (liquido). studio ecografico e color doppler (scarsamente vascolarizzata) CLINICAMENTE: dolore addominale se torsione o suppurazione

TORSIONE ANNESSIALE -3 % delle urgenze ginecologiche - eziologia- massa annessiale benigna ( teratoma cistico benigno) O ANNESSI NORMALI (7 -15 anni) - patogenesi : torsione sul legamento infundibolo-pelvico, con stasi circolatoria venosa e linfatica e poi arteriosa; edema ovaio, ischemia e necrosi - CLINICA sintomi : dolore a insorgenza improvvisa, dopo sforzo intenso ; oppure dolore tipo colico , unilaterale e poi si diffonde ; segni : difesa addominale, febbricola, modesta leucocitosi, nausea e vomito

Diagnosi – -esame obiettivo/visita ginecologica: addome rigido, spasmo muscolare, massa annessiale fortemente algica alla palpazione -Diagnosi differenziale: GEU, PID, appendicite, massa annessiale senza torsione, endometrioma, mioma peduncolato in torsione, rottura cisti funzionale, colica renale - esami strumentali : dosaggio beta HCG, ETV ( ovaio aumentato di volume, assenza di flusso arterioso ma magior vascolarizzazione venosa, liquido libero in addome). RMN.

ROTTURA CISTI OVARICA -evento spontaneo o, più raramente, provocato ( traumi, rapporti sessuali, visita ginecologica) -patogenesi : insufficiente vascolarizzazione della parete, che causa ischemia, necrosi e conseguente rottura della parete stessa; oppure aumento pressione endocistica per aumentata produzione di liquido -CLINICA sintomi : dolore acuto, stato di shock, nausea e vomito segni : spiccata dolorabilità alla palpazione, ECOGRAFIA: non più segni ecografici di cisti ovarica (> 5 cm) ma abbondante liquido libero in addome

CORPO LUTEO EMORRAGICO -tipico delle giovani in età fertile - CLINICA: molto variabile (asintomatico; quadro di addome acuto con shock) sintomi : dolore addomino - pelvico monolaterale nella seconda metà del ciclo mestruale segni : rialzo leucociti, riduzione emoglobina, ETV : diagnostica: formazione ovarica a margini irregolari e contenuto ipoecogeno disomogeneo, bizzarro, a tela di ragno per la presenza di coaguli, a cui si può associare emoperitoneo ( INDAGARE LOGGIA EPATICA E PARACOLICHE)

Emoperitoneo da rottura corpo luteo emorragico

DIAGNOSI DIFFERENZIALE • DIVERTICOLO DI MECKEL ( sanguinamento, occlusione da intussuscezione, dolore addominale acuto) • APPENDICITE ACUTA (dolore fossa iliaca dx, dolore epigastrico, iperpiressia moderata, segni di Blumberg, di Rovsing, di Mc. Burney, dello psoas; leucocitosi neutrofila)

SINDROME OVAIO POLICISTICO • condizione di anovularietà cronica e iperandrogenismo, associata da un complesso di manifestazioni cliniche variabilmente presenti ( oligomenorrea, irsutismo, obesità) • ECOTV : ovaie aumentate di volume o normali, iperecogenicità della midollare per ipertrofia dello stroma, disposizione periferica dei follicoli “a collana di perle” da 2 a 8 mm

ETA’ FERTILE • TORSIONE ANNESSIALE • ROTTURA CISTI OVARICA • CORPO LUTEO EMORRAGICO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) NECROSI E TORSIONE DI MIOMI UTERINI • ENDOMETRIOSI SANGUINAMENTI ANOMALI • SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE • STERILITA’

Esame obiettivo • patologie della statica uterina (ostio vulvare beante con rigonfiamento delle pareti vaginali anteriore e posteriore) • patologie collegate a malposizioni uterine ( esagerata mobilità o fissità dell’organo) • patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi) • patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore)

PID • definizione – processo infiammatorio del tratto genitale superiore che coinvolge tube, ovaie, peritoneo pelvicoe parametrio • eziologia – trasmissione sessuale ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Neisseria Gonorrheae), da IUD, post aborto • fattori di rischio- giovane età, rapporti sessuali, fumo, IUD, interventi strumentali sulla cervice

Clinica • sintomi – f. acuta: dolore violento , “a pugnalata” f. cronica : dolore sordo, intermittente, accentuato nei rapporti sessuali o in fase periovulatoria o in fase mestruale • segni clinici – f. acute : febbre, leucocitosi, aumento VES e indici di flogosi, leucoxantorrea maleodorante, peritonismo e contrattura antalgica muscoli addominali • SEGNI ECOGRAFICI – liquido libero nel douglas, masse parauterine a contenuto anecogeno (idrosalpinge) o ipoecogeno disomogeneo (emato-salpinge), ”segno della ruota dentata” e/o setti in salpinge, non vascolarizzata

Diagnosi -leucoxantorrea cervico-vaginale, dolore alla palpazione fornici vaginali, annessi aumentati di volume e dolenti alla palpazione , reazione di difesa addominale e peritonismo -aumento VES e PCR, leucocitosi

Endometriosi • colpisce il 10 % della popolazione tra 30 e 35 aa • Rappresenta il 15 % dei casi di infertilità • Più comune localizzazione è l’ovaio ( poi Douglas, plica vescicouterina, legamenti larghi, legamenti uterosacrali, utero, tube, setto rettovaginale • SINTOMI: sterilità, dismenorrea, dolori pelvici, dispareunia, ematochezia (non relazione tra entità sintomi e estensione malattia) • DIAGNOSI : Clinica + ECOTV : cisti a contenuto disomogeneo, non vascolarizzata

Necrosi e Torsione miomi uterini -ischemia e necrosi di miomi diventati troppo grandi con riduzione dell’apporto sanguigno -fattori di rischio : contraccettivi orali , gravidanza -CLINICA sintomi : dolore pelvico acuto e severo, addome acuto e metrorragia se torsione segni : febbre, leucocistosi DIAGNOSI: CLINICA + ECOGRAFICA leiomiomi con foci centrali ipoecogeni , ma senza flusso sanguigno evidenziabile al Doppler nei vasi afferenti confermata chirurgicamente

GRAVIDANZA ECTOPICA Annidamento dell’uovo fecondato in sedi diverse da quelle fisiologiche della cavità endometriale, extrauterina (tubarica, ovarica, addominale) o intrauterina ( canale cervicale o regione angolare) 0, 25 -2, 5 % delle gravidanze età compresa tra 26 e 35 anni 10% mortalità materna

Fattori di rischio (IUD, Clomifene, precedente chirurgia tubarica, PID/ Chlamidia e Neisseria, sterilità, IVG, aderenze, chirurgia addominale, miomi) CLINICA Sintomi : sintomi associati alla gravidanza normale (nausea, tensione mammaria, astenia, amenorrea, crampi addominali), stillicidio ematico; se rottura della GEU sanguinamento intraperitoneale con irritazione del nervo frenico, sincope ( per reazione vaso-vagale da irritazione peritoneale o per ipovolemia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE : aborto spontaneo, rottura cisti ovarica, corpo luteo emorragico, torsione ovarica, endometriosi, PID; urolitiasi, infezione vie urinarie, appendicite, patologie intestinali

SEGNI CLINICI: rigidità addominale, difesa involontaria, shock ipovolemico, ipotensione ortostatica, tachicardia; utero ipomobile, molto dolente alla palpazione profonda per infiammazione peritoneale; a volte massa annessiale apprezzata palpatoriamente DIAGNOSI : - Dosaggio Beta HCG (normalmente raddoppia ogni 1, 5 gg nelle prime 5 settimane, ogni 3, 5 gg dopo la 7° settimana): raddoppia lentamente , raggiunge plateau e poi declina - ECOTV : sacco gestazionale in sede ectopica (raro reperto), più frequentemente massa ipoecogena circondata da un cercine iperecogeno ; segni indiretti come assenza di sacco gestazionale in cavità endometriale con assenza di reazione deciduale e liquido libero nel Douglas.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE • DOLORE TIPO COLICHE (BILIARE, RENALE, INTESTINALE, ULCEROSA, M. DI CROHN) • DOLORE FISSO (PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA MESENTERICA, ROTTURA ANEURISMA ARTERIA SPLENICA, ANEURISMA DISSECANTE DELL’ AORTA ) • EMOPERITONEO ( ROTTURA FEGATO, ROTTURA ADENOMA EPATICO) • ESORDIO GRADUALE E AUMENTO PROGRESSIVO ( APPENDICITE, OCCLUSIONE INTESTINALE, PIELONEFRITE ACUTA, COLECISTITE, COLANGITE, ULCERA PEPTICA • PATOLOGIA CONCOMITANTE (PLEURITE DIAFRAMMATICA, CRISI EMOLITICHE, CHETOACIDOSI DIABETICA, CRISI ADDISONIANE, PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE, FEBBRE FAMILIARE MEDITERRANEA)

SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI (AUB)

• Adolescenza : alterazioni funzionali • età fertile : alterazioni funzionali; gravidanza; polipi endometrialicervicali; • Menopausa : polipi cervicaliendometriali; iperplasia endometriale; miomi sottomucosi

CAUSE DISFUNZIONALI CAUSE ORGANICHE CICLI ANOVULATORI BENIGNE: POLIPI CERVICALI POLIPI ENDOMETRIALI IPERPLASIA ENDOMETRIALE FIBROMIOMI MALFORMAZIONI UTERO-VAGINALI CISTI OVARICHE ENDOMETRITE TRAUMI, IUD DEFICIT DI FASE LUTEINICA FORME IDIOPATICHE (ALTERAZIONI RECETTORIALI ENDOMETRIALI) ALTERAZIONE DEI FATTORI COAGULATIVI E DELLA FIBRINOLISI CAUSE SISTEMICHE: TIREOPATIE, COAGULOPATIE, MAL. INFETTIVE, EPATOPATIE, INSUFFICIENZA RENALE

POLIPI ENDOMETRIALI • neoformazioni sessili o peduncolate , presenti nel 10 -30 % di AUB • sede + comune : terzo superiore o fondo della cavità uterina • in età fertile è utile eseguire l’Ecografia in fase proliferativa iniziale • Color Doppler e Power Doppler come “second step” per visualizzare il singolo vaso sanguigno da miometrio a endometrio (feeding vessels)

sonoisterografia

ENDOMETRITE • COMPLICANZA DI INTERRUZIONI VOLONTARIE DI GRAVIDANZA O DI ABORTI SPONTANEI • RITENZIONE DI PRODOTTI EMBRIONARI O DI CORPI ESTRANEI • FEBBRE, SANGUINAMENTO, SECREZIONI VAGINALI, DOLORE INTENSO.

MIOMI SOTTOMUCOSI • tumori benigni , clinicamente presenti nel 25% della popolazione in età riproduttiva con un picco in età perimenopausale • sintomo : menometrorragia (20% delle donne con miomi e nel 95% delle donne con miomi sottomucosi) • diagnosi : clinica + ecografia ( fondamentale per identificare numero, dimensioni, componente intracavitaria o intramurale • SONOISTEROGRAFIA : per accurata valutazione prechirurgica del grading dei miomi (G 0 completamente intracavitario; G 1 componente intracavitaria > 50%; G 2 componente intracavitaria < 50%) in alternativa all’isteroscopia • D. D. polipi endometriali!!!

MENOPAUSAPOSTMENOPAUSA • SANGUINAMENTI ANOMALI - ISPESSIMENTO ENDOMETRIALE POLIPO ENDOMETRIALE • TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA SOSTITUTIVA • INCONTINENZA URINARIA (UROGINECOLOGIA)

ISPESSIMENTO ENDOMETRIO IN MENOPAUSA • 4 -8 % dei casi di AUB nell’età post menopausale • secondo le linee guida SIEOG uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni a rischio oncologico (valore predittivo di normalità del 99, 3 %) • nei casi dubbi per spessore e omogeneità in post-menopausa è mandatorio eseguire una sonoisterografia o una isteroscopia con biopsia endometrio

HRT- TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA SCREENING ECOGRAFICO PRE-HRT Durante HRT spessore endometriale che comporta rischio è compreso fra 4, 5 e 5 mm.