Leishmaniose Visceral Paula Maciel Santos DIP UNIC Distribuio

Leishmaniose Visceral Paula Maciel Santos DIP UNIC

Distribuição geral no mundo 88 países são endêmicos – apenas 32 fazem notificação compulsória cutânea visceral mucosa difusa Estima-se a existência de 12 milhões de casos no mundo todo. Dois milhões de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhões de pessoas estão sob risco (WHO/CID/Leish/98. 9 Add. 1)

90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão (WHO/CID/Leish/98. 9 Add. 1)

Distribuição da leishmaniose visceral no Brasil

Distribuição Geográfica • Expansão da doença no país • Número estável de casos no nordeste com aumento em outras regiões: norte, sudeste e centro-oeste • Urbanização da doença atingindo grandes centros urbanos • Em Várzea Grande, casos desde 1994

LEISHMANIOSE VISCERAL Agente etiológico Leishmania L. chagasi Parasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear Formas Evolutivas Promastigota (flagelada): tubo digestivo do inseto vetor –Amastigota: tecidos vertebrados (homem, cão, raposa, animais silvestres etc).

LEISHMANIOSES - VETOR

Vetor Inseto hematófago, pequeno, cor de palha, com grandes asas pilosas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo. Flebótomo: gênero Lutzomya Mosquito palha, cangalhinha Fêmeas antropofílicas sangue desenvolvimento dos ovos. O inseto, se infectado, introduz através de sua saliva, as formas promastigotas que infectam o homem.

LEISHMANIOSE VISCERAL RESERVATÓRIOS Raposa Marsupial Cães

Etapas para Infecção - Doença • Internalização da Leishmanias pelos macrófagos teciduais • Transformação em amastigotas • Multiplicação por divisão binária • Rotura de macrófagos com liberação de amastigotas • Fagocitose das amastigotas por outros macrófagos LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em média 2 a 6 meses

Ciclo biológico da Leishmania Vetor parasitado Homem são

Tropismo? • • • Baço Medula Óssea Fígado Linfonodos Intestino Outros

A função esplênica na LV • • Parasitismo intenso Hiperplasia Seqüestro Hiperesplenismo

A medula óssea • Parasitismo intenso • Recrutamento de células inflamatórias • Diminuição da produção Macrófago rompido Macrófago parasitado

O fígado • Parasitismo menos intenso • Hiperplasia de células de Küppfer • Infiltrado inflamatório • Diminuição da produção de albumina

LV- Outros Órgãos Parasitismo –macrófagos pulmonares: pneumonite (tosse) –das placas de Payer do intestino diarréia • Proteinúria • Cilindrúria • Hematúria

Síndrome Clínica • • Esplenomegalia Hepatomegalia Febre Pancitopenia

Leishmaniose visceral QUADRO CLÍNICO

Infecção sempre evolução para doença?

Leishmaniose Visceral QUADRO CLÍNICO 1. Inaparente ou Assintomático (Infecção) 2. Período Inicial • Variável • Febre (< 4 semanas) • Palidez cutâneo-mucosa • Esplenomegalia (< 5 cm) • Hepatomegalia (às vezes) • Diarréia, Tosse e Micropoliadenopatia *Área Endêmica - Crianças • febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e VHS elevada

Período Inicial

Leishmaniose Visceral QUADRO CLÍNICO 3. Período de Estado (> 2 meses evolução) • Febre irregular • Emagrecimento progressivo • Palidez cutâneo-mucosa • Hepato-esplenomegalia evidente 4. Período Final • Febre contínua • estado geral • Desnutrição (cabelos, pele, cílios) • Hemorragias, Icterícia, Ascite, Infecções

Período de Estado

Período de Estado

Período Final

LEISHMANIOSE VISCERAL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO

Padrão-ouro: visualização de amastigotas • Estruturas – Núcleo – Cinetoplasto – Membrana • Localização – Intracelular – Extracelular

Padrão-ouro: cultura de promastigotas • Formas móveis – – Núcleo Cinetoplasto Membrana Flagelo

Material para diagnóstico • • • medula óssea baço fígado linfonodos locais menos freqüentes (pele, sangue, trato gastrointestinal, líquido pleural, líquor, etc) Como obter o material? • Aspiração • Biópsia • Sangue – centrifugação (VIH)

Aspirado de Medula Óssea Esterno

Aspirado de Medula Óssea Crista ilíaca

Esfregaço de aspirado de medula

Exames que complementam o diagnóstico • Hemograma completo • VHS • Proteínas totais (albumina/globulina) • Coagulograma • Provas de funcionamento hepático e renal • EAS

IRM - Aplicação do Antígeno - Face anterior do antebraço direito - Leitura em 72 horas - Mede-se a enduração Não reator na doença Viragem após a cura

TRATAMENTO LEISHMANIOSES

Tratamento • A relação entre o parasito e o hospedeiro humano é complexa e caracteriza-se pela persistência da infecção e espectro clínico de gravidade variável • O tratamento é realizado com drogas de difícil administração, toxicidade elevada e alto custo • Os critérios de resposta ao tratamento estão baseados em aspectos clínicos

Desafio – encontrar droga ideal • • • Via oral Dose única diária Baixa toxicidade Baixo custo Que não estimule o desenvolvimento de resistência • Que possua boa correlação entre os testes de sensibilidade in vitro e a resposta in vivo

Problemas -Parasitismo intracelular -Indução de imunodepressão -Infecção pelo HIV

Problemas • Conhecimento parcial sobre o metabolismo do parasito • Conhecimento parcial sobre os mecanismos de ação das drogas disponíveis • Toxicidade elevada / vias de administração parenteral / custo elevado

Drogas Recomendadas • Primeira escolha – Antimoniais pentavalentes • Alternativas – Anfotericina B – Pentamidina

Antimoniais pentavalentes • • Não se absorvem pela V. O. Aplicação I. V. ou I. M. com cinéticas similares Eliminação rápida seguida de eliminação lenta Doses repetidas produzem aumento discreto dos níveis séricos mínimos • Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias) 81 mg/ml-Glucantime

Toxicidade • Febre, cefaléia, dor abdominal • Reações de hipersensibilidade – Eritema – Uiticária • Osteomuscular: mialgias e artralgias • Hematológica: anemia, leucopenia e trombocitopenia

Toxicidade • Cardíaca – Dose dependente – Duração do tratamento – Similar à toxicidade dos trivalentes • ECG – QTc prolongado e achatamento ou inversão da onda T – Arritmias ventriculares

Toxicidade • Renal: perda da capacidade de concentração urinária e insuficiência renal • Pancreática: elevação de amilase • Hepática: elevação de transaminases

Pentamidina • Aplicável pela via intramuscular ou intravenosa • Não existe aumento da concentração sérica com doses sucessivas • Excreção renal • Concentra-se no rim

Pentamidina - toxicidade • Depende da via de administração e da velocidade da infusão • Reações imediatas 75%(I. V. ) versus 9% (I. M. ) • Imediata – Hipotensão 9, 6 % – Náusea e/ou vômitos 2, 4 % – Síncope 0, 02%

Pentamidina - toxicidade • Sistêmica – Azotemia – Leucopenia – Aumento de TGO e TGP – Hipoglicemia – Hiperglicemia 23, 0% 14, 5% 11, 0% 8, 4% 5, 0%

Anfotericina B • Antibiótico poliênico • Mecanismo de ação - união aos esteróis neutros da membrana • A mais potente das drogas de primeira linha • Não depende da resposta imune • Administração I. V

Anfotericina B - toxicidade • Relacionados com a infusão – Febre e calafrios – Flebite – Contraturas musculares – Cefaléia – Arritmias ventriculares e morte súbita

Anfotericina B - toxicidade • Fatores envolvidos na toxicidade associada à infusão – Diluição – Velocidade – Pré-medicação • Relacionados com a dose acumulada – Azotemia – Hipocalemia e hipomagnesemia – Anemia

Leishmaniose Visceral – proposta MS • Critérios de gravidade para indicar internação • Critérios de gravidade para proposta terapêutica

SEGUIMENTO CALAZAR • • • 3, 6, e 12 meses Avaliação clínica laboratorial Restabelecimento das funções Controle dos exames Periodicidade individual

CRITÉRIOS DE CURA DO CALAZAR Regressão dos sinais clínicos: - febre: geralmente desaparece em torno do 5º dia do tratamento – regressão da hepatoesplenomegalia: pelo menos 40% (exceto nas formas extensas onde o baço pode permanecer palpável) – melhora do estado geral: apetite, disposição, ganho de peso Melhora dos parâmetros hematológicos a partir da 2ª semana - alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses - surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico - provas sorológicas negativam-se tardiamente - seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses - IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)