HEMODYALZ YETERLL GENEL YLK HAL YETERL DYALZ UYGUN

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

? GENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZ

UYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZ ? ÜRE Albümin <90 mg/dl > 4 gr/dl Hematokrit > % 30 Fosfor < 5 mg/dl Ca x P < 55 Bikarbonat > 22 m. Eq/L

Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme Yeterli diyaliz Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü Volüm ve kan basıncının kontrolü

Yeterli diyaliz - Amaç § Morbidite ve mortalitenin azaltılması § Yaşam kalitesinin artırılması Araçlar? § § § § Postdiyaliz üre URR Kt Kt/V SRI (solute removal index) EKR (equivalent renal clearance) …

Yeterli Diyaliz Araştırmaları § National Cooperative Dialysis Study - 1981 – Düşük üre düzeyi = daha yüksek sağkalım – Düşük üre düzeyi = daha az hastaneye yatış URR § Diyaliz sırasında üre konsantrasyonundaki oransal azalma § İyi yönleri – Hesaplaması kolay – Epidemiyolojik çalışmalar için uygun § Kötü yönleri – UF’yi hesaba katmaz – RRF’un katkısı eklenemez

Kt/V K t V Kxt V = Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) Diyaliz süresi (dk) Üre dağılım hacmi (ml) Kinetik model Kt/V R W V = – ln (R – 0. 03) + [(4 – 3. 5 R) X (UF ÷ W)] Postdiyaliz BUN / Prediyaliz BUN Postdiyaliz ağırlık (kg) Üre dağılım hacmi (ml)

Üre kinetik modeli TEMEL DAYANAK Herhangi bir anda ölçülen üre konsantrasyonu üre dağılım volümü, üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur TEMEL AMACI Reçetelendirilen diyaliz dozunun gerçekleşen (efektif) diyaliz dozuna ve önerilen diyetle protein alımının gerçekleşen alıma eşit olup olmadığını değerlendirmektir

Üre kinetik modeli DİYALİZ YETERLİLİĞİ BESLENME DURUMU Dağılım volümüne göre normalize edilen üre klirensi (Kt/Vüre) Vücut ağırlığına göre normalize edilen protein katabolizma hızı (NPCR*) *PCR: diyaliz ve gaita ile üre, protein ve aa kaybı : protein alımı

Neden üre? • Küçük ve rahatlıkla diyaliz olabilir • Küçük molekül ağırlıklı maddelerin iyi bir • • temsilcisidir Kolay ölçülebilir Tüm vucut sıvılarına dağılır Vucut sıvılarında diyaliz aralarında biriken artık maddelerin % 90’ını oluşturur Diyeter proteinlerin katabolizması sonucu oluşur

Umulan (reçetelendirilen) Kt/Vüre’nin hesaplanması Umulan Kt/V = K x t ——— V K Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) t Diyaliz süresi (dk) V Üre dağılım volümü (ml) TOTAL VÜCUT SUYU Vücut ağırlığının sabit yüzdesi E Vücut ağırlığı x 0. 60 K Vücut ağırlığı x 0. 55 Watson formülleri E 2. 447 + (0. 3362 x ağırlık) + (0. 1074 x boy) + (0. 09516 x yaş) K -2. 097 + (0. 2466 x ağırlık) + (0. 1069 x boy)

Diyalizin Reçetelendirilmesi -Özet Yaklaşım • 1. Hastanın tolere edebileceği en büyük • • diyalizeri kullan 2. Olabildiğince uzun diyaliz yap 3. Vasküler yolun elverdiği maksimum akımı yarat 4. Gerçekleşen Kt/V’yi ölç 5. Eksikse sorunu sapta ve düzelt

Diyalizin reçetelendirilmesi • Adım 1 • Hedef Kt/V belirle

*Kt/V 1. 2(minumum)/1. 4(hedeflenen)

Diyalizin reçetelendirilmesi • Adım 2 • V değerini sapta

Umulan (reçetelendirilen) Kt/Vüre’nin hesaplanması Umulan Kt/V = K x t ——— V K Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) t Diyaliz süresi (dk) V Üre dağılım volümü (ml) TOTAL VÜCUT SUYU Vücut ağırlığının sabit yüzdesi ! E Vücut ağırlığı x 0. 60 K Vücut ağırlığı x 0. 55 Watson formülleri ! E 2. 447 + (0. 3362 x ağırlık) + (0. 1074 x boy) + (0. 09516 x yaş) K -2. 097 + (0. 2466 x ağırlık) + (0. 1069 x boy)

Diyalizin reçetelendirilmesi • Adım 3 • Kt değerini hesapla • Kt/V: 1. 4 • Kt/30 X 1. 4: 42 L/42000 ml

Diyalizin reçetelendirilmesi • Adım 4 • Diyaliz süresini kur • 240 dakika

Diyalizin reçetelendirilmesi • Adım 5 • • Diyalizer klerensi hesapla KT/V: 1. 4 Kx 240: 1. 4 x 42000 K: 210 ml/dakika

Diyaliz reçetelendirmesi • • Ko. A: 1000 ml/dak Kan akım hızı: 300 ml/dak Süre. 240 dakika Diyalizat hızı. 500 ml/dakika

• Gerçekleşen Kt/V’nin hesaplanması

İstatistiksel modeller Üre redüksiyon oranı URR = [1 - (Postdiyaliz BUN / Prediyaliz BUN)] Kt/V = [0. 04 x (URR x 100)] - 1. 2 Jindal Kt/V = [0. 026 x (URR x 100)] - 0. 460 Daugirdas Kt/V = [0. 024 x (URR x 100)] - 0. 276 Lowrie Kt/V = [0. 023 x (URR x 100)] - 0. 284 Basile Kt/V = [0. 026 x (URR x 100)] - 0. 490 Depner

Üre redüksiyon oranı AVANTAJLARI Hesaplaması kolaydır Epidemiyolojik çalışmalar için uygundur DEZAVANTAJLARI URR ile hesaplanan Kt/V, gerçek Kt/V’yi tam olarak yansıtmayabilir (sıklıkla daha düşüktür) Yetersiz diyalizin nedeni hakkında bilgi vermez NPCR hesaplanamaz

İstatistiksel modeller (Kompleks formüller) Kt/V = -ln(Ct/C 0) Lowrie Kt/V = -ln[(Ct/C 0) - (0. 008 x Td) - (UF/W) Daugirdas Kt/V = -ln[(Ct/C 0) - 0. 03)] + [(4 - 3. 5 Ct/C 0) x (UF/W)] Ct Postdiyaliz BUN (mg/dl) C 0 Prediyaliz BUN (mg/dl) Td Diyaliz süresi (dk) UF Ultrafiltrasyon volümü (L) W Vücut ağırlığı (kg) Daugirdas

Gerçekleşen Kt/V’nin hesaplanması Kompüter üre kinetik modelleri KOMPÜTER MODELLERİ Prediyaliz ağırlık Kt/Vüre Postdiyaliz ağırlık Üre oluşum hızı UF volümü Prediyaliz BUN Hematokrit NPCR Üre dağılım volümü TACüre

www. hdcn. com

www. kt-v. net

BUN (mg/dl) Postdiyaliz BUN ölçümü D C B A Postdiyaliz zaman (dk) A Diyalizden hemen sonra arteriyel hattan alınan örnek B Diyalizden hemen sonra karşı koldan alınan örnek C Diyalizden 2 dk sonra alınan örnek D Diyalizden 1 saat sonra alınan örnek

Postdiyaliz BUN ölçümü İskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesi Arteriyel örnek Dengelenmemiş üre (Tek kompartman) *sp. Kt/V *Dengelenmemiş Kt/V (Tek kompartman) Venöz örnek < Dengelenmiş üre (Çift kompartman) > **Dengelenmiş Kt/V (Çift kompartman) **ep. Kt/V

*K /D OQ I, 20 06 Postdiyaliz BUN ölçümü ön er is i *Kan akım hızı 100 ml/dk’ya yavaşlatılır ve 15 saniye sonra örnek alınır Diyalizden sonra 1 -5 dakika sonra örnek alınır Diyalizden 30 dakika sonra örnek alınır

• Rezidüel renal fonksiyonlu hastalarda Kt/V !

• Rezidüel renal fonksiyon önemli midir?

Anemi İnflamasyon Natriürez ECV RRF LVH Malnütrisyon HT CV hastalık Mortalite

RRF korumaya dönük önlemler • Nefrotoksik ajanlardan kaçınma • • NSAİİ gereksiz kullanımının önlenmesi • Gereksiz kontrast kullanımının önlenmesi İntradiyalitik hipotansiyonun önlenmesi Daha biyouyumlu membran ! Ultrapure diyalizat Renin Aanjiyotensin Sistem Blokajı Obstrüksiyonun önlenmesi Transplante böbrekte diyaliz sonrasında da immünsupresyonun doz azaltılarak sürdürülmesi

• Residüel renal fonksiyon • KT/V+5. 5 XKru/V(3 kez/hafta) • KT/V+9. 5 XKru/V(2 kez/hafta) Kru: Rezidüel üre klerensi

Rezidüel renal klerens&Kt/V • RRK • 1 ml/dak • 5 ml/dak • 15 ml/dak Kt/V 0. 09 0. 45 15 X 0. 09: 1. 35 Total Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/Vüre

Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi 3/7 HD Vi x Ci RRF = ——————— Id x [(0. 25 x C 1) + (0. 75 x C 2)] 2/7 HD Vi x Ci RRF = ——————— Id x [(0. 16 x C 1) + (0. 84 x C 2)] Vi İki HD seansı arasındaki idrar miktarı (ml) Ci İdrar üre nitrojen konsantrasyonu (mg/dl) Id İki HD seansı arasındaki süre (dk) C 1 İlk HD seansı sonrası BUN konsantrasyonu (mg/dl) C 2 İkinci HD seansı öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)

• Önemli RRF nedeniyle diyaliz sıklığı azaltılmış ise 3 ayda bir RRF değerlendirilmelidir.

Diyaliz yeterlilik indeksleri § URR – Üre azalma yüzdesi – UF hesaba katılmaz § Kt/V – sp. Kt/V: single pool • Tüm vücut sıvılarının tek kompartmanda olduğu varsayımına dayanır • Diyaliz sonu kan örneği hemen (1 -5 dk içinde) alınarak ölçüm yapılır – e. Kt/V: equilibrated, double pool • Kompartmanlarası dengelenmeyi hesaba katar • Diyaliz sonu kan örneği 30 dk sonra alınır – std. Kt/V: standard Kt/V • • Toplam haftalık klirens Günlük diyalizde kullanılabilir RRF hesaba eklenir PD’de de kullanılabilir

§ SRI: solute removal index – Diyalizatla uzaklaştırılan üre miktarını ölçer – Pre-post diyaliz kan almaya gerek yok – Yeterince araştırılmamıştır § EKR: equivalent renal klerens – RRF+diyalizer klirensini ml/dk olarak ifade eder – Her diyaliz program ve takvimine uygulanabilir

Hemodiyaliz Yeterliliği - Farklı ölçütlerin denk değerleri § § § sp. Kt/V e. Kt/V std. Kt/V SRI EKR (single pool Kt/V) (equilibrated Kt/V) (standard Kt/V) (solute removal index) (equivalent renal clearance)

KILAVUZLAR

DOQI – Yeterli hemodiyaliz için öneriler § § Hemodiyaliz dozu sp. Kt/Vüre olarak ölçülmelidir Tercih edilen yöntem üre kinetik modelidir Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir Rezidüel renal klirens diyalitik Kt/V’ye eklenebilir

§ Rezidüel renal klirens en az 3 ayda bir ölçülmelidir § Sunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidir § Diyaliz sonu kan alımından 15 sn önce KAH 100 ml/dk’ya düşürülmelidir

HEMODİYALİZ DOZU Uygulamada Yaşanan Sorunlar Yeterli diyaliz hedefleri nelerdir?

DOQI – Hemodiyaliz yeterliliği önerileri Minimal yeterli doz ve hedef doz Haftada 3 kez HD uygulanan ve RRF<2 ml/dk/1. 73 m 2 Minimal Doz Hedef doz sp. Kt/V 1. 2 URR % 65 sp. Kt/V 1. 4 URR % 70 Diyaliz sıklığını artırırsak Kt/V? Minimal Doz sp. Kt/V Hedef doz 4/7 0. 8 +Minimal dozun %15 fazlası 5/7 0. 5 +Minimal dozun %15 fazlası

DOQI – Hemodiyaliz yeterliliği önerileri Minimal yeterli doz ve hedef doz RRF>2 ml/dk/1. 73 m 2 Kt/V Minimal Doz Hedef doz 2/7 1. 2 +Minimal dozun %15 fazlası 3/7 0. 9 +Minimal dozun %15 fazlası 4/7 0. 6 +Minimal dozun %15 fazlası RRF 3 ayda bir ölçülmelidir

HEMODİYALİZ DOZU Uygulamada Yaşanan Sorunlar Diyaliz yetersizliği

Reçetelenen diyaliz ve gerçekleşen diyaliz Hedefe ulaşamama sebepleri § Düşük klirens – Damar yolu sorunları: resirkülasyon, yetersiz kan akımı – Diyalizörde pıhtılaşma – Kan pompası veya diyalizat akım kalibrasyonlarında hatalar – Düşük kan akım hızı – Düşük diyalizat akım hızı

§ Etkin diyaliz süresinde azalmalar – Diyalizin erken sonlandırılması • Personelden dolayı • Hastanın kendi isteğiyle – Diyalize geç başlanması veya tedavi süresinin yanlış hesaplanması – Hipotansif epizodlar

§ Laboratuar veya örnek alımındaki hatalar – Prediyaliz kan örneğinin izotonikle dilüe olması – Prediyaliz örneğin diyalize başladıktan sonra alınması – Postdiyaliz örneğin diyalizden 5 dk’dan daha geç alınması

Düşük Kt/V Yetersiz diyalizin sık sebepleri nelerdir? § § Hasta sayısı Takip süresi Yöntem Düşük Kt/V : 146 : 3 ay : sp. Kt/V tayini : Bazal değere göre 0. 2/0. 1 azalma

Düşük Kt/V Yetersiz diyalizin sık sebepleri nelerdir? § % 42 – Düşük kan akımı – Planlanandan kısa diyaliz süresi – Uygunsuz iğne yerleşimi § %25 – Periferik resirkülasyon § %32 – Bir sebep bulunamayan hastalar

Düşük Kt/V Sorun var Sorun yok Düzelt! Kontrol et: Damar erişimi sorunları Resirkülasyon Yüksek resirkülasyon Normal Kontrol et: İğne yerleşimleri uygun mu? Diyaliz dozunu artır! Uygun değil Fistulografi İğne yerleşimini düzelt! Coyne et al, JASN 8: 1315 -18, 1997. Kontrol et: Diyaliz süresi / Kan akım hızı

Fistül resirkülasyonu : Diyalize olmuş kanın sistemik dolaşıma dönmek yerine yeniden extracorporeal alana dönmesidir • **Venöz stenoz • Yetersiz arteriel akım • İğnelerin yakın yerleşimi • Arter/ven hatlarının değişimi (Kateterli hasta) !

Fistül resirkülasyonu(%): ([P-A] ÷ [P-V]x 100 V: Postdiyalizer venöz P (periferal): A (prediyalizer arteriyel) Resirkülasyon: % 0 P>A Resirkülasyon

• Örnek sağlanma yöntemi • Üç iğne yöntemi • İki iğne yöntemi • Low blood flow • Stop blood flow

• • 30 dakika sonra UF kapatılır A ve V sağlanır Akım hızı 50 ml/dakikaya indirilir 15 -30 saniye içinde örnek alınır (P) Fistül resirkülasyonu: ([P-A] -V]x 100 ÷ [P

• > % 10 ise fistülografi endikedir

Diyaliz dozunu artırma yolları § § § Diyaliz sıklığı Diyaliz süresi Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Membranın özellikleri

Diyaliz süresi § Diyaliz sıklığını artırmak Kt/V’yi değiştirmese bile daha iyi klinik sonuçlar sağlar 3/7 HD kimlere gerekir? § RRF < 2 ml/dk § RRF > 2 ml/dk § Üremik semptomlar § Kalp yetmezliği § Sık hipotansiyon § Kontrolsüz hipertansiyon

Diyaliz süresini uzatmanın avantajları § Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı § Daha etkin fosfor atılımı § Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı § Etkin volüm kontrolü § Daha az hemodinamik dengesizlik § Aneminin daha iyi kontrolü Diyaliz süresini uzatmanın dezavantajları § Uygulama zorluğu, maliyet

SOLÜT ATILIMI DİFFÜZYON Ko. A Qb Qd KONVEKSİYON Quf x Diyaliz süresi S

Diyaliz süresinin uzatılması Ölüm riskini her 30 dakika için % 7 azaltıyor

Yüksek UF gerekliliği >10 ml/saat/kg İntradiyalitik hipotansiyon ve mortalite riskini artırıyor

Diyaliz süresi Tassin Grubu deneyimi 692 hastada haftada 24 saat diyaliz uygulaması Gerçek kuru ağırlığa ulaşmak daha kolay Olguların % 98’inde antihipertansif ilaç kullanılmaksızın kan basıncı kontrol altında Kt/Vüre yaklaşık 1. 6 10 yıllık hasta sağkalım oranı % 85

Diyaliz süresini uzatmanın avantajları Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı Daha etkin fosfor atılımı Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı Etkin volüm kontrolü Daha az hemodinamik dengesizlik Aneminin daha iyi kontrolü Uygulama zorluğu, maliyet, hasta ve hemşire direnci

Diyaliz dozunun arttırılması DİYALİZ GEREKSİNİMİ DİYALİZ DOZU Rezidüel renal fonksiyon Diyaliz sıklığı Vücut kitlesi Diyaliz süresi Protein ve sıvı alımı Metabolizma durumu Co-morbid durumlar = Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Membranın özellikler

Diyaliz sıklığı 3/7 HD RRF <2 ml/dk RRF >2 ml/dk Üremik semptomlar Kalp yetmezliği Sık hipotansiyon Kontrolsüz hipertansiyon Diyaliz sıklığının arttırılmasına, haftalık Kt/Vüre değeri değişmese bile, daha iyi klinik sonuçlar eşlik eder

Kan akım hızı Küçük molekül ağırlıklı toksin klirensi Orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin klirensi Resirkülasyon Hemodinamik durum Fistül bütünlüğü

Diyalizat akım hızı Diyaliz etkinliği açısından kan akım hızı kadar önemli bir parametre değildir Diyalizat akım hızının 500 ml/dk’dan 800 ml/dk’ya yükseltilmesinin sağlayacağı klirens artışı ancak % 5 -10 düzeyindedir Klirens yararı büyük oranda üre gibi küçük molekül ağırlıklı toksinlere sınırlıdır

Membranın Özellikleri Yüzey alanı

Membranın özellikleri High-flux vs. Low-flux diyalizer Üre klirensi Fosfor klirensi B 12 vitamin klirensi Kuf Genelde değişmez Yaklaşık % 50 -70 daha yüksek Yaklaşık 2 kat daha yüksek Yaklaşık 5 kat daha yüksek Orta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerinin daha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyel olarak daha olumlu etki

• Daha yüksek doz diyaliz/high flux membran kullanımı yaşam süresini etkiler mi?

HEMO çalışması • Primer sonlanım noktaları • Ölüm (herhangi bir nedene bağlı) • Sekonder sonlanım noktaları • Hastaneye yatış hızı(vasküler yol sorunları hariç) • Hipoalbuminemi(% 15 azalma)

DOQI – Yeterli hemodiyaliz için öneriler /Özel hasta grupları § Minimal dozun yüksek tutulması önerilen gruplar: – – Kadın hastalar Malnütrisyonlu hastalar Açıklanamayan kilo kaybı olan hastalar Vücut kitlesi küçük hastalar § Diyaliz sıklığının artırılması önerilen gruplar: – Hiperfosfatemili hastalar – Kronik hipervolemik hastalar

Yeterli Diyaliz § Yeterli diyaliz sadece Kt/V hedefine erişmek değildir! § Sıkı kan basıncı kontrolü dikkatle sağlanmalı § Tuz kısıtlaması her zaman vurgulanmalı, yeterli UF ile hastaların ‘kuru ağırlık’ta kalmalarına özen gösterilmelidir.

Yararlanılan kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. The HEMO Study Group. N Engl J Med 2002; 347: 2010 -9. Rocco MV. The HEMO study: applicability and generalizability. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 278– 284. Cronin RE, henrich WL. Kt/V and the adequacy of hemodialysis. Up. To. Date 2014. Ateş Kenan Hemodiyaliz Yeterliliği http: //www. medicine. ankara. edu. tr/dahili_tip/nefroloji/files/ HDyeterlilik. ppt Daugirdas JT. Kronik Hemodiyalizin Reçetelendirilmesi: Üre Kinetik Yaklaşım. Diyaliz El Kitabı. 2010, pp 146 -169. Güneş Tıp Kitapevi.