HEMODYALZ YETERLL Gnmzde kullandmz diyaliz tekniklerinin hibirisinin normal

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

• Günümüzde kullandığımız diyaliz tekniklerinin hiçbirisinin normal böbrek fonksiyonlarının tamamını sağlayamaz. • Örneğin; diyaliz teknikleri ile böbrek fonksiyonlarından üre klirensinin ancak %15’ini sağlayabiliriz.

• Diyaliz grubundaki hastaların ölüm oranı, aynı yaş grubundaki sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yüksektir.

Amaç • Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin yükseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır.

• Diyaliz hastalarındaki bu amaca ulaşmak için ortaya çıkmış DİYALİZ YETERLİLİĞİ ve bunun değerlendirilmesi TEMEL SORUNLAR’dan birisidir. • Çünkü YETERLİLİK kompleks bir değerlendirme ve analizi gerektirmektedir.

DİYALİZE BAŞLAMA • Kronik böbrek hastalarının eğitimi maliyeti azaltıp, hasta sonuçlarını düzeltir. • Evre IV kronik böbrek hastalarında renal replasman tedavi seçenekleri hasta ve yakınları ile tartışılmalıdır. • Damar yolunun açılmasının zamanlaması tercih edilen replasman tedavisine göre yapılmalıdır. Organ nakli ve periton diyalizi düşünmeyen, muhtemel hemodiyaliz adayı hastalarda planlamanın zamanında yapılması önemlidir.

DİYALİZE BAŞLAMA • Hastaların böbrek işlevleri sadece serum kreatinine bakılarak değerlendirilmemeli, glomerüler filitrasyon hızı hesaplanarak değerlendirilmelidir. • Evre V kronik böbrek hastalarında replasman tedavisinin olası yarar, zarar ve riskleri göz önünde bulundurularak tedaviye başlanmalıdır.

HEMODİYALİZ DOZU • Hemodiyaliz dozu ile hasta sonuçları ilişkilidir. • Hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda diyaliz dozunun yeterli olduğundan emin olunmalıdır. • Klinik bulgu ve belirtiler diyaliz yeterliliğinin iyi bir göstergesi değildir. • Hemodiyaliz yeterliliği bir aydan fazla olmayan aralıklarla değerlendirilmelidir. • Hemodiyaliz çoğunlukla aralıklı uygulandığından yeterlilikle beraber diyaliz sıklığı da değerlendirilmelidir.

HEMODİYALİZ DOZU • Hemodiyaliz dozunu belirlemede üre Kt/V duyarlı bir göstergedir. • Üre kinetik modeli bu amaçla kullanılabilir.

Diyaliz Dozu Ölçümü İçin Kullanılan Yöntemlerin Tercih Sıralaması 1. sp. Kt/Vüre Üre kinetik modeli Basit çok değişkenli formüller 2. e. Kt/Vüre 3. On-line klirens ölçümü 4. UAO 5. Formal kinetik model ile dp. Kt/Vüre 6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi

• Diyalizerin invitro üre klirensi invivo’dan yaklaşık %10 -20 daha yüksektir • Ayrıca; fistül sorunları, pıhtılaşma ve resirkülasyon da bu formülü etkileyebilir.

• Üre, hem protein alımının hem de küçük üremik toksinlerin temizlenmesinin örneği olduğu için Kt/V’nin klirens belirteci olarak seçilmiştir.

Kt/Vüre Hesaplanması 1 -Kt/V = In(1 -UAO) 2 -1= In(1 -0. 63) 3 -Kt/V = [0. 024 x. UAO]-0. 276 (Lowrieve ark) 4 -Kt/V = In[(R-0. 008 xt)+ (4 -3. 5 x R) x 0. 55 UF/V] R = BUN 0/BUN 1 = (1 -UAO) V=Ağırlık x 0. 55

Kt/Vüre Hesaplanması • Kt/V = [0. 04 x (URR x 100)] -1. 2 Jindal • Kt/V = [0. 026 x (URR x 100)] -0. 460 Daugirdas • Kt/V = [0. 024 x (URR x 100)] -0. 276 Lowrie • Kt/V = [0. 023 x (URR x 100)] -0. 284 Basile • Kt/V = [0. 026 x (URR x 100)] -0. 490 Depner

Üre Kinetik Modeli –Kt/V • Herhangi bir anda ölçülen üre konsantrasyonu üre dağılım volümü, üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur.

Üre Kinetik Modeli –Kt/V • Üre konsantrasyonundaki azalma • Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma • Üre oluşum hızı

Üre Azalma Oranı • UAO (%) = 100 x 1 -(Üresonra/ Üreönce) • Diyaliz süresi 3 -5 saat ve total vücut suyu ağırlığın %50 -60’ına denk olduğundan daha gerçekçi sonuçlar verebilir • UAO’daki %60’lık bir oran Kt/V’de∼ 1’e eşittir

KAN ÖRNEĞİ ALINMASI • Diyaliz öncesi ve sonrası kan örnekleri aynı seansta alınmalıdır. • Diyaliz öncesi BUN değerlerinin olduğundan düşük saptanmasını engellemek için serum fizyolojik verildikten veya diyalize başlandıktan sonra serum örneği alınmamalıdır. • Diyaliz sonrası BUN değerinin olduğundan daha düşük saptanmasını engellemek için damar yolu resirkülasyonundan kaçınmak için kan akımı en az 15 saniye kadar 100 ml/dak’a indirilmelidir. • Diyaliz sonrası örneklem almak için diğer alternatif yöntem, diyalizat akımını üç dakika kadar durdurduktan sonra örneklem almaktır.

EN AZ DİYALİZ DOZU • Hastanın böbreğinin klirensi 2 ml/dak/1. 73 m 2’nin altında ise; en az yeterli diyaliz dozu, böbrek klirensi hariç, haftada üç kez diyalize giren hastalarda, sp. Kt/V için 1. 2 olmalıdır. Tedavi süresi beş saatten az olan hastalarda alternatif en az ÜAO %65’tir.

HEDEF DİYALİZ DOZU • Hastanın böbreğinin klirensi 2 ml/dak/1. 73 m 2’nin altında ise; hedef diyaliz dozu, böbrek klirensi hariç, haftada üç kez diyalize giren hastalarda, sp. Kt/V için 1. 4 olmalıdır. ÜAO hedefi %70’tir.

HEDEF DİYALİZ DOZU • Hastanın böbreğinin üre klirensi 2 ml/dak/1. 73 m 2’nin üzerinde ise en az seanslık sp. Kt/V azaltılabilir. Bu hastalarda hedef sp. Kt/V en az kabul edilebilir düzeyden en az % 15 fazla olmalıdır.

Volüm ve Kan Basıncı Kontrolü • HD reçetesinin UF bileşeni, hastada sıvı fazlalığı olmayan ve normotansif hastaya ulaşmayı amaçlamalıdır. • Bu da sodyum ve sıvı kısıtlaması, yeterli UF ve idrar söktürücülerin kullanımı ile sağlanabilir. • Günlük sodyum alımı, 5 gr Na. Cl’den az olmalıdır (2 gr veya 85 mmol Na+2) – “Sodyum profili” veya yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonu ile artmış pozitif sodyum dengesinden sakınılmalıdır