Caso Clnico Meningite assptica InternatoESCSHRAS Susyanne de Lavor

Caso Clínico : Meningite asséptica Internato-ESCS-HRAS Susyanne de Lavor Cosme (Interna) Orientador: Dr. Bruno Vaz/Dr. Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br 11/8/2008

Caso Clínico n Identificação: n n VRSS, masculino, 1 ano, natural do Distrito Federal, procedente de Samambaia. QP: “Febre há 8 dias”

História da Doença atual n Mãe refere inicio abrupto de febre alta há oito dias, foi medida em 39°C, só cedia momentaneamente ao uso de dipirona, acompanhado de hipórexia. Associou-se episódio de espasmo muscular e movimento ocular incoordenado: “ficou com os olhos virando”. Há quatro dias a criança esta sonolenta e não consegue andar, sentar ou segurar a cabeça. Fez uso de amoxacilina nos últimos três dias sem melhora com dose prescrita por médico (não sabe informar qual). Relata quadro de tosse seca, principalmente noturna há 2 semanas, além de obstrução nasal e coriza, não associada a dispnéia sem tratamento

Revisão de sistemas Última evacuação há cinco dias. Elimina flatos. Nega vômitos n Urina em pouca quantidade, amarelada. n

Antecendentes Ameaça de aborto no último trimestre, fez uso de corticóide antes do nascimento n A termo PN: 3000 g Est: ? PC? Apgar? n DNPM normal n Curva de crescimento ascendente incompleta n Aleitamento materno exclusivo até 6 meses n Nega doenças prévias, convulsões, internações, alergia medicamentosa, transfusão de sangue. n

Hábitos de vida e condições socioeconômicas Mora em casa de alvenaria de cinco cômodos e com boas condições sanitária, junto com mãe e dois irmãos de 3 e 4 anos n Dieta da casa com ingesta diária de carnes, frutas e verduras. n Não possui animais domésticos n

Antecedentes familiares Relata casos de epilepsia na família em avô materno e três tios maternos. n HAS em tio paterno n DM em avô paterno n Nega pessoas com sintomas semelhantes n

Exame Físico n n n REG, irritado, choroso, desidratado (+/4+), eupnéico, acianótico, anictérico, febril( 39°C) Peso: 9200 g AR: MVF sem RA, FR= 48 ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopro FC= 88 Abdome: plano, indolor, normotenso, RHA presentes, Traube livre sem VCM Extremidades: pulsos cheios e simétricos, sem edema. SN: Sem tônus para sustentar pescoço ou sentar. Sem sinais de irritação meníngea

Diagnósticos n Inflamação no Sistema Nervoso Central(SNC)? Meningoencefalite? n ADEM n Doenças auto-imune n n Convulsão Febril?

Exames Laboratoriais n Hemograma Hb= 11. 800 n Ht = 34. 7 n MCV = 69. 1 n MCHC = 33. 9 n RDW = 19. 2 n Anisocitose ++ n Hipocromia + n Paquetas= 297 n n Leucocitos=11. 50 0 n Seg = 48% n Bast = 01% n Linf = 46% n Mono = 03% n Eos= 02% n VHS = 40

Exames Laboratoriais n Bioquímica Uréia=13 n Creatinina =0, 55 n Glicose= 111 n Bilirrubina total= 2. 2 n Cálcio= 9, 8 n Sódio= 144 n Potássio= 4, 3 n Cloro= 109 n

Exames Laboratoriais n Líquor Glicose= 54 n Proteína= 61 n Cloro= 132 n Citometria n n Hemáceas= 05 mm 3 n Leucócitos= 102 mm 3 n n Polimorfonucleares= 05% Linfomononucleares= 95%

Exames de Imagem n Radiografia de Tórax n n Normal Ressonância Magnética n Normal

Diagnóstico Encefalite Viral? n ADEM? n

Encefalites

Critérios n Alteração do nível de consciência Irritabilidade n Letargia n Coma n n Alterações Focais com ou sem sinais de irritação meninge n Viral (90% casos)

Encefalite Virais Limita-se ás leptomeninges n Acompanhadas de sintomas respiratórios n Agentes etiológicos mais comuns n Enterovirus (polio, Coxsackie e ECHO) n HSV-2 n Varicela Zoster n EBV n Caxumba n

Avaliar Idade n Estados vacinal n Estação do Ano n Evolução da doença n Exposições n Síncopes n História de viagem n Epidemias n Imunidade n Mucosa n Pele n Tecido linfóide n Exame Neurológico seriado n

Quadro Clínico n Pródromos Mialgia n Febre n Irritabilidade n Náusea n Dor em Pescoço n Rigidez Nucal n n Sinais e Sintomas n Confusão ou delírio n Queda do nível de consciência n Coma n Convulsão n Afasia n Alterações focais

Exames n n Hemograma: n Leucocitose com predomínio linfocitário n Aumento de VHS n Glicose normal (exceto caxumba e HSV) Líquor n Celularidade : n aumentada < 500 cel/mm³ n Predomínio Mononuclear n Glicose Normal n Hipoglicorragia(10 a 30%) n Proteína discretamente elevada: 20 a 80 mg%

Exames n TC ou uma RM n n Excluir: abscesso cerebral, acidente vascular cerebral, hematoma, aneurisma ou tumor Etiologia Cultura do líquor n Sorologia pareada n Coprocultura n Cultura de secreção de nasofaringe n

Tratamento n Reposição Hidroeletrolítica n n Hiponatremia (Secreção inapropriada de vasopressina) Aciclovir Graves n EBV n VZV n HSV n n Pleconaril(VP 63843) n Experimental nos enterovírus

ADEM- Encefalopatia Difusa Aguda

Introdução Desordem do SNC inflamatória imunomediada n Afeta substância branca do cérebro e medula n Sinônimos n ü Encefalomielite pós-infecciosa ü Encefalomielite pós-vacinal ü Encefalomielite pós exantema

Epidemiologia Incidência 0. 4 a 0. 8 per 100, 000 n Idade média de 4 a 8 anos n Entre 2 a 30 dias após infecção ou vacinação(70 a 77% n Descrita pós-transplante de órgãos n Distribuição nos sexos controversas n Distribuição Sazonal: n n Inverno e primavera

Ocorrência sazonal de meningite asséptica nos Estados Unidos (19861994) MMWR Morb Mort Wkly Resp 1994; 42: 1 -73. Citado por Irani DN. Neurol Clin 2008; 26: 635 -655

n Infecções Viriais Sarampo n CMV n Rubéola n Varicela n Caxumba n Influenza n Parainfluenza n Mononucleose infecciosa n Hepatite A e C n HIV n Dengue n Herpes Virus n n Agentes Não virais Mycoplasma pneumoniae, n Borrelia burgdorferi, n Leptospira, n Beta-hemolítico n Streptococcus n Legionella pneumophila n Salmonella typhi n Leptospiroses n Plasmodium falciparum n Rickettsia rickettsii n Borrelia burgdorferi n

Vaccination forms Reported incidences of ADEM Measles( Sarampo) Live measles vaccine 1– 2/million[131] (compared to 20– 30/million incidence of measles virus–induced encephalitis) Rabies (raiva) Neural vaccine (Semple) 1/300– 1/7, 000[128] Duck embryo vaccine 1/25, 000[3] Non-neural human diploid cell <1/75, 000 Japanese B encephalitis Inactivated mouse-brain derived JEV 1993– 1999 0. 2/100, 000 (Japan)[132]; 0/813, 000 (USA)[132] Smallpox(Variola) New York City Board of Health strain of vaccinia 2002– 2004 3/665, 000 [135] (reporting encephalitis or myelitis) Diphtheria/pertussis/tetanus 0. 9/100, 000[131] Hepatitis B Eight cases of CNS inflammation within 10 weeks [133]Four cases of partial myelitis within 3 months[134]

Patogenia Infiltração monocitária n Parainfecção por mimetismo n n Anticorpos quentes Desmielinização em áreas perivenosas n Hiperemia e edema periventricular seguido de fibrose. n 9. 5% teve posterior diagnóstico de Esclerose múltipla n

Quadro Clínico Leucoencefalite Hemorrágica aguda (2%) n Hemorragia rápida e progressiva com desmielinização de substancia branca n Mielite Transversa aguda n Início abrupto de sinais e sintomas neurológicos n Rápida evolução n

Quadro Clínico n Fase prodrômica n Febre(43 -52%), cefaléia(45 -58), mal-estar, mialgia, náusea, vômitos n Manifestações neurológicas, dependentes da área acometida n Diferente nas idades Febre duradoura e cefaléias na infância n Déficit sensório em adultos n Farshid Noorbakhsh, MD, Ph. Da , 2008

Sinais Neurológicos n n n n n Obnubilação e diminuição de consciência(94%) Comprometimento piramidal (60 to 95%) Hemiparesias (76%); Meningismo (26%– 31%), Ataxia (18 to 65%), Paralisia de Nervos cranianos(22 to 45%), Diminuição visual, neurite óptica (7 to 23%), Convulsões(13 to 35%), Envolvimento espinhal (24%) Comprometimento da fala(5 to 21%), Silvia Tenembaum, MD , 2007

Table 3. Presenting symptoms of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) and encephalitis Symptom ADEM Encephalitis Fever + +++ Meningismus ++ +++ Mental status changes +++ Seizure ++ +++ Headache/vomiting ++ +++ Focal neurologic deficit +++ Ataxia +++ ++ Vision changes ++ + Cranial nerve palsy ++ ++ Sensory changes + + Bowel/bladder dysfunction ++ + Aphasia ++ ++

Exames n Hemograma inespecífico Leucocitose >10, 000/mm 3 em 50%, n VHS aumentado em 33% n n Líquor Contagem celular normal (63%), n Leve leucocitose (100– 200 cells/cm 3) n Modesta elevação de proteínas (16%) n Pressão de saída, glicose, cultura de bactéria, PCR para vírus (HSV e enterovirus) n

Table 4. Lumbar puncture results ADEM Encephalitis Cell count (lymphocytes) 5– 200 cells/high power field (typically <100) 5– 1000 cells/high power field (typically >100) Protein 20– 500 mg/d. L (typically <100) Normal 20– 100 mg/d. L (typically>20) Normal Glucose Mary T. Silvia, MD, 2005

Exames n TC n Baixa sensibilidade n Pode haver lesões de baixa densidade, difusas ou esparsas na substancia branca (contraste);

Exames n RNM È imprescindível n Lesões multifocais desmielinizantes em massa branca n n córtex e áreas do tálamo e gânglios da base, n aspecto de mesmo tempo de evolução Lesões são tipicamente grande, múltiplas e assimétricas n Diferenciação com Esclerose Múltipla n n repetida a cada seis meses

Tratamento Metilprednisolona por 3 -5 dias 20 mg/kg n Altera prognóstico n Imunoglobulina IV n Pode promover a remielinização n Plasmaferese n n Reincidência

Evolução Exame neurológico normal (89%) n Hemiparesia (8%), n Epilepsia (6%), n Diminuição da acuidade visual (6%), n Déficit cognitivo (4%). n Mary T. Silvia, MD, 2005

Evolução Paciente fez uso de Aciclovir n Resolução completa de sintomas após uma semana, quando teve alta n Na visita de retorno n n Sem queixas

Referências Bibliográficas n n Mary T. Silvia, Daniel J. Licht. Pediatric central nervous system infections and inflammatory white matter disease. Pediatr Clin North Am. 2005; 52: 1107 -26 Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2 nd ed. , Copyright © 2003 Elsevier. Acute Disseminated Encephalomyelitis David N. Irani. aseptic meningitis and viral Myelitis. Neurol Clin 2008: 26: 635– 655 Daniel J. Bonthius, Bahri Karacay. Meningitis and encephalitis in children: An update. Neurol Clin 2002; 20: 1013 -38