Facult de mdecine de Batna service des maladies
Faculté de médecine de Batna service des maladies infectieuses MÉNINGITES ET ENCÉPHALITES Dr H. HADJ AISSA
I. Introduction �MÉNINGITES ET ENCÉPHALITES: � Urgences médicales : diagnostique et thérapeutique. � Urgences épidémiologiques. déclaration obligatoire. � Diagnostic positif : clinique +PL+ imagerie � Pronostic: Agent pathogène + rapidité de prise en charge
II. Définition • la méningite : Infection des méninges, du LCR parfois associée à une atteinte de l’encéphale ( méningo-encéphalite) • Étiologies: virales , bactériennes , parasitaires, ou fongiques • Le syndrome méningé : traduit l’irritation des méninges, par un agent chimique, cellulaire ou infectieux.
III. Epidémiologie Bactéries communautaires : Bactéries nosocomiales: Staphylocoque Méningocoque Entérobactéries Pneumocoque HI Streptocoque BK Champignons : Cyptocoque Méningites Et M. encéphalites Virus : Virus Entérovirus Myxovirus Herpes virus de type 1 Parasites : P. falciparum Trypanosomiase
PATHOGENIE : *par contiguïté. *par voie hématogène. *par inoculation iatrogène. Multiplication des germes i nflammation des méninges
Aspect et composition du LCR normal : Aspect macroscopique: « claire-eau de roche » Aspect macroscopique: microscopique: Cytologie: < 5 cellules /mm 3. Hematies = 0. Biochimie: ü Eau: 99 %. ü protéines: < 0. 40 g/l. ü Glucose: 1/2 de la glycémie. ü chlorure = 115 meq/l.
V. Diagnostic positif
Clinique Tous syndrome méningé fébrile doit faire suspecter une méningite
A. Syndrome méningé: 1. Syndrome infectieux : Fièvre à 39 -40° Frissons Sueurs 2. Signes fonctionnels : « le trépied méningitique » Les céphalées langue sèche Rhinopharyngite ou pneumonie. Les vomissements La constipation 3. Signes physiques: * La raideur méningée : -signe de Kernig -signe de Brudzinski
B. Syndrome encéphalitique: Il peut s’associer au syndrome méningé (méningo-encéphalite) ou survenir de façon isolée: Ø des troubles de conscience. Ø des crises convulsives. Ø des signes de focalisation. Ø des troubles du comportement. Ø des troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la TA, de la température
C. Particularités cliniques 11 Nouveau-né : signes généraux majeurs +++ mais raideur de nuque souvent absente voire nuque molle Nourrisson : troubles digestifs, somnolence ou agitation, convulsions gés : syndrome méningé tardif au 2éme plan, obnubilation désorientation, atonie
Signes d’accompagnement 1. Étiologie bactérienne • • 2. Purpura → méningocoque Infection ORL (otite, sinusite) broncho-pulmonaire, atcd de traumatisme crânien ou de chirurgie de la base du crâne → pneumocoque Signes de rhombencéphalite (nerfs crâniens, tronc cérébral) → listeria, tuberculose Syndrome inflammatoire biologique Étiologie virale • • • Notion de contage Pharyngite, angine érythémateuse, poly ADP, diarrhée Absence de syndrome inflammatoire biologique
Examens complémentaires LA PONCTION LOMBAIRE: confirme le diagnostic. A réaliser immédiatement avant toute antibiothérapie En attendant les résultats de Pl recher des signes de gravité Syndrome méningé fébrile pur sans signes neurologiques = FO/ TDM +PL Syndrome méningé fébrile + signes neurologiques = Scanner/ IRM +PL Syndrome méningé brutal non fébrile = Scanner/ IRM
VI. Diagnostic en fonction des résultats de la Pl.
Méningite à Liquide purulent
1 -Le méningocoque ``Neisseria meningitididis´´ En faveur du méningocoque (Neisseria meningitidis) • • • Saison hivernale, adulte jeune Contexte épidémique Méningite d’installation brutale Purpura Absence de signe de localisation neurologique Déficit en complément méningococcemie ü C’est l’urgence médicale extrême. ü Mortalité lourde et séquelles sévères. ü Lié dans la majorité des cas au méningocoque. ü Choc infectieux gravissime.
2 - Pneumocoque En faveur du pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) § § § Enfant après 3 mois et adulte Antécédent de traumatisme crânien ou chirurgie Alcoolisme chronique, dénutrition Asplénie et immunodépression cellulaire Méningo-encéphalite. Convulsions coma profond, signes de localisation neurologiques
3. Haemophilus influenzae b (H. i. b) § Coccobacille : Gram négatif capsulé. § saprophyte des voies respiratoires. § NRS et enfant de < 5 ans clinique : -La progression est plus lente. -Infection ORL. -Les convulsions -La surdité ++séquelle. LCR : franchement purulent contenant des petits bacilles Gram négatif.
Méningite à liquide clair q 4 diagnostics urgents : ü ü Tuberculose neuro-méningée. Listériose. Méningite purulente décapitée. Méningo-encéphalite herpétique.
1 - La méningo-encéphalite tuberculeuse v la forme la plus grave de la tuberculose. v Germe : Le Mycobacterium tuberculosis v Secondaire à une TBC pulmonaire , miliaire , une spondylodiscite , urinaire. v Clinique : début progressif et insidieux. ü Syndrome infectieux ü Syndrome méningé peu franc. ü Syndrome neurologique +++ : trouble de la conscience, convulsions, paralysie des paires crâniennes (III, IV, VII+++), déficit moteur.
1 - La méningo-encéphalite tuberculeuse › v LCR : clair, lymphocytaire, hyperprotéinorachie 1 g/l L’hypoglycorachie peut manquer au début. v Le BK Examen direct +/-, culture+++. v PCR BK : sensible mais peu spécifique. v recher d’ autres atteintes à BK (pleuro-pulmonaire) v IRM/Scanner : arachnoïdite de la base, hydrocéphalie, tuberculomes. v TRT: HRZE/RH +corticoïde Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique doit être tenue pour tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire justifiant l’instauration en urgence d’un traitement antituberculeux.
2 - La listériose v Listeria monocytogenes: (voie hématogène). v Le tableau clinique: Rhombencéphalite ( paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles de déglutition). v LCR : soit lymphocytaire, soit des PN non altérées, soit une formule panachée. v Albuminorachie est de 1 – 2 g /L. v hypoglycorachie. v Culture : bacille Gr (+).
3 - Méningite bactérienne décapitée v Par une antibiothérapie anterieure. v Clinique atténue. v PL : lymphocytes ou PN non altérées. Albuminorachie augmentée. LCR stérile. v Le diagnostic : recherche des Ag solubles
4 - Méningo-encéphalite herpétique : Encéphalite nécrosante spontanément mortelle… v c‘est la seule étiologie virale curable et l‘évolution est spontanément mortelle dans la majorité des cas. v Présentation : méningite à liquide clair normoglycorachique + signes d ’encéphalite, atteinte frontale et temporale(confusion mentale, troubles du comportement, hallucinations, aphasie, convulsions …)
4 - Méningo-encéphalite herpétique : Encéphalite nécrosante spontanément mortelle… v Imagerie: IRM++/TDM cérébral recherche des zones hypodenses fronto-temporales, parfois hémorragiques, d’apparition tardive. v L’EEG : peut retrouver de grandes ondes lentes pseudo- rythmiques de localisation fronto-temporale. v Biologie du LCR: PCR herpes-virus simplex (HSV), L’élévation de l’interferon , Mise en évidence du virus en culture.
Méningite à liquide clair « autres »
Méningite virale v Premiere cause des meningites aigues. v Les principaux virus en cause sont: ü entérovirus : coxsackie A , B echovirus. poliovirus. virus ourlien. ü Virus de la varicelle – zona. ü Cytomégalovirus. ü VIH. ü Adénovirus , Argovirus. ü virus Epstein-barre ü Herpes virus +++.
X. CAT thérapeutique
Dès l’arrivée du patient: § L’hospitalisation en urgence dès la suspicion du § § § diagnostic. La prise en charge doit être précoce et adaptée. une voie d’abord veineux de gros calibre. Prélèvements sanguins pour: FNS, groupage sanguin, glycémie, hémoculture, crase sanguine, … PL. Autres.
L’ANTIBIOTHERAPIE -Immédiate : 1 -Avant PL si purpura fulminant. 2 -Après PL si LCR trouble. 3 -Si troubles de la conscience, hémodynamiques, respiratoires.
DUREE DE TRAITEMENT: 10 jours pour meningocoques 15 jours pour hemophilus 15 à 21 jours pour pneumocoques 21 jours pour herpès 21 j à 6 semaines pour listeria
PROPHYLAXIE Déclaration obligatoire des méningites à méningocoques Mesures prophylactiques pour le méningocoque ═►prophylaxie secondaire Patient : isolement géographique + respiratoire Sujets contacts : traitement préventif par antibiothérapie spiramycine 6 M/j pd 5 js ou (Rifampicine 600 mg/j - 48 heures) ═►prophylaxie primaire : Vaccination Le vaccin : Vaccin divalent, efficace au-delà de l'âge de 18 mois uniquement sur méningocoque A et C, valide 3 ans. Un vaccin dit "tétravalent" efficace sur les sérogroupes A, C, W 135 et Y est disponible en centres spécialisés et pourra être fait sous certaines conditions (destinations particulières, contexte épidémique avéré à W 135, etc). Effets indésirables : Rares : rougeur au point d'injection, fièvre modérée pendant 24 heures. Absence de contre-indications. Mesures prophylactiques autres germes : Haemophilus : vaccination Pneumocoque : vaccin avant toute splénectomie /5 ans
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