Caso clnico Osteomielitis CM52011Mar Caso clnico CAP V

Caso clínico Osteomielitis CM/5/2011/Mar

Caso clínico CAP V. con: Varón de 12 años, sin antecedentes de interés a excepción de una discreta escoliosis con basculación pélvica de 12 mm. RX de control dos meses previos. Acude por cuadro febril de 48 h, dolor abdominal sin vómitos ni diarreas. Algo de tos. Ha tomado ibuprofeno EXP: BEG, afebril, algo pálido (como siempre), no pete. ACR: normal, ABD: BD, no megalias, no algias ni focalidades, ORL: normal OD/trat: antitérmicos si precisa CM/5/2011/Mar 2

Caso clínico CAP V. con: Acude a las 48 h por persistir cuadro de fiebre alta. Perdida de apetito y más tos. Sigue tomando paracetamol o ibuprofeno EXP: Regular estado general, afebril, TA: 4, 5/8, no signos meníngeos, no petequias. ACR: normal ABD: no mega. , no algias Dolor en cresta iliaca Izq que empeora las últimas horas (no referido anteriormente) OD/tratamiento: se deriva a UCIAS de H del Mar por p OM CM/5/2011/Mar 3

Caso clínico Hosp. Del Mar, Urgencias: Regular estado general, sensación de dolor, palidez c-m. Dolor localizado a la palpación cresta ilíaca izq, dolor a la abducción EII. Tolera carga. Resto exploración dentro de la normalidad. RX Tórax y Pelvis: normal. Analítica: PCR: 7. 8 mg/dl; VSG: 34 mm/h. Leucos: 5. 550 (75%neutro); Hemocultivo en curso. Ingreso: Dolor óseo y Síndrome Febril CM/5/2011/Mar 4

Caso clínico Hosp. Del Mar, Hospitalización y evolución: OD: osteomielitis Hemocultivos positivos (2) a Stafylo. Aureus Instauración de tratamiento con Cloxacilina IV Imágenes de Gammagrafía y RMN: confirma Osteomielitis CM/5/2011/Mar 5

Caso clínico Imágenes: Gammagrafía CM/5/2011/Mar 6

Caso clínico RMN CM/5/2011/Mar 7

Caso clínico Evolución: Analítica al 5 día ingreso: PCR: 0, 7; VSG: 22; Leucos 6, 03 (40% neutros) resto normal. Desaparición de la fiebre al tercer día de ingreso con disminución del dolor óseo. Alta al 5º día: Se aconseja mantener tratamiento con cefadroxilo 1 gr cada 12 horas durante 15 días más de manera ambulatoria. Persistencia de ciertas molestias a las dos semanas. CM/5/2011/Mar 8

Osteomielitis infanto-juvenil CM/5/2011/Mar 9

Osteomielitis: Definición Inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y con menor frecuencia por parásitos y micobacterias. Se clasifican en tres tipos: Ø La más fr. en la infan. o osteomielitis aguda hematógena Ø Osteomielitis secundaria a un foco contiguo (heridas, trau. ) Ø Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular Todas pueden ser agudas, subagudas o crónicas CM/5/2011/Mar 10

Osteomielitis: Patogenia Ø Hematógena: bacteriemia sintomática o asintomática que hace llegar el agente infeccioso al hueso localizándose generalmente en metáfisis de huesos largos (*). En menores de 18 meses se suele afectar tb la articulación vecina por vasos trans-epifisarios. Ø 30% por traumatismo en la zona Ø Infección local ( sinusitis, mastoiditis, celulitis, heridas penetrantes, mordeduras de animales, etc. . ) CM/5/2011/Mar 11

Osteomielitis: Etiología Ø Estaphylococcus aureus del 70 -90% a cualquier edad meticilin resistencia en aumento (SAMR-S) Ø RN. : + E. Coli, Estrep Agalactiae, Gram- y Candidas Alb. Ø Lactantes: - H influenzae por vacuna y + Strep pyogenes (precedido por varicela) 10% Ø Niños mayores: Ø Menos de 5 años: Kingella Kingae G- procedente de flora resp. y S pneumoniae (asc. articular). Ø Mayores de 5 años: Neis. gonorrhoeae, Salmonella (anemia falcif), Pseudomona aeruginosa (pie), anaerobios CM/5/2011/Mar 12

Osteomielitis: clínica Fiebre, dolor, inflamación, cojera, irritabilidad, etc Destacar dos situaciones en las que el diagnóstico se puede retrasar: Ø Osteomielitis del RN : Grave, por catéteres IV Ø Osteomielitis pélvica de niños mayores: retraso en el diagnóstico por falta de clínica y localización atípica. CM/5/2011/Mar 13

Osteomielitis: Diagnóstico Ø Ø Sospecha clínica Pruebas de laboratorio inespecíficas Ø Formula leucocitaria Ø VSG (elevada en el 80 -90%). Pico 3 -5 días, normaliza a las 3 -4 sem. Ø PCR (elevada en el 98%). Pico a las 48 h y normaliza a las dos sem. Ø PCT: 02 -05 ng/ml (normal para inf. localizadas) Ø Cultivos. Ø Imagen Ø RX simple característica a los 10 -21 días de evolución Ø Eco (muy dependiente) aunque temprana: 48 -72 h Ø Gammagrafía de tecnecio-99: 48 -72 h: diag. diferencial con otras patologías. Ø RMN (contraste de Gadolineo) para la pélvica (*) Ø TAC CM/5/2011/Mar 14

Osteomielitis: Diagnostico Dif. � � Traumatísmos Enfermedades malignas Debut de artritis reumatoide juvenil Infarto óseo (anemia falciforme) CM/5/2011/Mar 15

Osteomielitis: tratamiento Empírico: inicial parenteral RN: (S Aureus, SGB, BGN-coli) Cloxa 100/k/d cd 6 h + cefotaxima 50 -200/k/d/ cd 6 -8. < 5 años: (S. Aureus, SBHGA, H influ) Cefuroxima 150/k/d c/8 h (aep*) O si >3 años Cloxa+cefotaxima o ceftriaxona. > 5 años: S. Aureus. Cloxa 150/k/d cd 6 h o Cefotaxima 200/kg/d cg 6 -8 h. SAMR >5%: Vancomicina o Clinda +Rifampicina; Anemia drepanocítica: Salmonell, Cloxa y Cefotaxima; Postraumatismo: Pseudomonas, Cloxa+Ceftazidina ; Clinda para el resto (anaerobios, alergicos, . . ) Amoxi-clavulánico si vacuna Hib; Sospecha Kingella Kingae: siempre Ampi o Cefalosporina. CM/5/2011/Mar 16

Osteomielitis: tratamiento Específico: S. aureus: Cloxacilina (SAMS) o Vancomicina + Rifampicina (SAMR) SGA/S. Pneumoniae: Ampicilina 200/k/d O cefotaxima 200/k/d N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 100 mg/k/d cd 24 h Si SAMR >5%: Vancomicina +Rifampicina o Linezolid 10 mg/k/dosis, cd 8 -12 h) Si oral: Ver buena evolución clínica-cultivos: SAMS S aurus: Cefadroxilo 60 mg/K/d en dosis. Si SAMR : Linezolid 10 mg/k/dosis, cd 8 -12 h)o Clindamicina. Amoxi-clav a 100 mg/kg/dia en SGA o S. pneumoniae. De 3 a 6 semanas. CM/5/2011/Mar 17

Osteomielitis: pronóstico Ø La mayoría sin secuelas a largo plazo, aunque se describen recaídas en el 5% de los casos. Ø La mayoría de secuelas o complicaciones aparecen en el grupo de niños muy pequeños o neonatos (6 -50%) Ø Seguimiento de 12 -24 meses. CM/5/2011/Mar 18

Osteomielitis: Expert Rev Anti Infect Ther. Author manuscript; available in PMC 2010 December 1. Published in final edited form as: Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 February; 8(2): 175– 181. doi: 10. 1586/eri. 09. 130. Management of acute hematogenous osteomyelitis in children Nada S Harik, MD† and Mark S Smeltzer, Ph. D Nada S Harik, Department of Pediatrics and Department of Microbiology and Immunology, University of Arkansas for Medical Sciences and the Arkansas Children’s Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, Tel. : +1 501 364 1416, Fax: +1 501 364 3551 CM/5/2011/Mar 19

Osteomielitis: algoritmo tratamiento CM/5/2011/Mar 20

Osteomielitis: conclusiones Ø Osteomielitis en niños en hematógena en origen y aguda en forma Ø Staphylococcus aureus es el germen predominante Ø La prevalencia de la meticilin-resitencia (SAMR)del S aureus ha aumentado globalmente Ø La infección por SAMR-c se presenta de manera más grave Ø La RMN es la modalidad de imagen preferente para la OAHN pero la búsqueda de un modelo mejor es una tarea pendiente. Ø Para una buena aproximación al tratamiento ATB, cultivos apropiados, incluyendo la biopsia ósea y técnicas PCR sería deseable. Ø En comunidades con más de 10% de SAMR-c Vancomicina o Clindamicina son los tratamientos de elección. Ø El tratamiento estandar tiene una duración de 4 a 6 sem. Estudios y guías sobre la vía de administración y la duración del tratamiento en la OAHN CM/5/2011/Mar 21