Apresentao de Caso clnico Meningite bacteriana Interna Ciclia
Apresentação de Caso clínico Meningite bacteriana Interna: Cicília Rocha Orientadora: Dra Elisa de Carvalho ESCS/SES/DF
História Clínica (colhida no dia 06/12/05) • Identificação: MCPC, feminino, 4 meses, natural e procedente de Luis Eduardo Magalhães(BA) • Queixa Principal: Encaminhada de Luis Eduardo Magalhães(BA)
• HDA: Mãe relata que há 4 dias, criança iniciou quadro de febre não aferida e irritabilidade. Fez uso de paracetamol que cedeu a febre. Há 2 dias, apresentou movimentos com a mão esquerda e desvio do olhar e da comissura labial com duração de aproximadamente 5 a 10 minutos. Há 1 dia apresentou novo quadro de movimentos rápidos das mãos e desvio do olhar com duração de aproximadamente 5 minutos. Procurou atendimento em serviço particular (05/12) onde foi realizado punção lombar, hemograma e EAS. Em Luiz Eduardo –BA foi iniciado dexametasona e ceftriaxona às 19 h e encaminhada a esse hospital.
• Revisão de sistemas: última crise convulsiva há 21 h; aumento da irritabilidade e sonolência; aceitando bem a dieta (LME); eliminações normais;
Antecedentes fisiológicos: • • Mãe G 2 P 1 A 1 Pré-natal com 6 consultas Gestação sem intercorrência Parto normal hospitalar com período expulsivo prolongado, não chorou ao nascer. Peso: 3550; Comp: 54 cm; PC: 34 cm (não trouxe cartão) Ficou no berçário por 7 horas Alta hospitalar com 24 h ? DNPM: sustentação cervical com 3 meses
• Antecedentes familiares Mãe, 32 anos, tem HPV, nega vícios Pai, 52 anos, gastrite? , nega vícios Nega consangüinidade Nega epilepsia na família Avô materno : DIA, HAS, cardiopatia Avó materna: HAS
• Antecedentes Sociais Casa de alvenaria com 4 cômodos (1 quarto), 3 pessoas (2 adultos e 1 criança que dormem juntos) Não possuem animais Água encanada , luz elétrica e fossa séptica
Exame Físico sonolenta, irritada, chorosa, hipocorada(++/+4) hidratada, eupnéica, afebril ACV: RCR em 2 tempos, BNF s/ sopros FC=120 bpm AP: MVF, s/RA ABD: globoso, fígado a 3 -4 cm do RCD, RHA+, baço impalpável Ext: bem perfundidas, sem edema SNC: fontanela anterior plana e normotensa, movimentos de membros preservados
Exames realizados (dia 05/12/05) Líquor: cor levemente xantocrômico, aspecto turvo; leucócitos 360/ mm ( poli 52%, mono 48%) hemácias 170/ mm glicose 102 mg/dl PCR+ Pandy+++ Bacterioscopia ausência de bactérias EAS: glicose +++ Hemograma: HG 9, 9 HT 28, 6 Plaq 654000 Leuco 15200 (S 63/B 5/L 23/ M 6)
Exames realizados (dia 06/12/05) Bioquímica: glicose 178 uréia 10 Na 138 P 5, 2 Cl 104 TGO 25 TGP 14 Ptns totais e frações: total 5, 8 albumina 3, 7 Hemograma: HM 3, 65 HG 9, 7 HT 30, 2 Plaq 706000 Leuc 14500 (S 60/ B 3/ L 35/ M 2/E 0) presença de granulações tóxicas
Hipótese diagnóstica: Líquor inflamatório+ leocometria 360/mm+ hiperproteinorraquia+PCR +Pandy : meningite Sinais neurológicos focais+ líquor inflamatório+ hepatomegalia+ leve atraso desenvolvimento: infecção congênita? Sepse congênita? Síndrome localizatória à esquerda+ desvio do corpo à esquerda+ mímica facial assimétrica
Tratamento Foi mantido Ceftriaxona e Dexametasona Iniciou-se o Hidantal No 2°DIH, foi suspenso a Dexametasona No 5°Di. H, foi suspenso o Hidantal e prescrito o Fenobarbital.
Evolução Criança evoluiu com melhora do quadro clínico: Afebril desde o 1° DIH; Sem sinais neurológicos focais a partir do 4°DIH Entretanto surgiu rigidez cervical no 4°DIH à tarde e cervicalgia no 7°DIH
Alta Hospitalar Ficou internada por 9 dias e usou ceftriaxona por 10 dias Criança recebeu, então, alta com melhoras. Continuou com o fenobarbital até controle com a neuropediatria Seguiu também para casa com pedido de TC de crânio ( aparelho estava em manutenção)
Meningite Bacteriana
Meningite Bacteriana É a infecção ou inflamação aguda das leptomeninges causada por bactérias e vírus, muito raramente por protozoários. Doença grave, com alta morbimortalidade
Fonte de Infecção bacteremia silenciosa por germes da orofaringe extensão de foco próximo (raramente); como sinusite, otite, mastoidite, trauma invasão direta do SNC (fístulas por trauma ou neurocirurgia) * menores de 1 ano c/ bacteremia: punção lombar pode propiciar meningite
Fatores de risco Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade; colonização recente; contato íntimo com portadores; aglomeração; pobreza; raça negra; sexo masculino; possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2 -5 meses de idade
Fatores de risco Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como: Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente) Defeitos do sistema properdina (doença letal) Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse) Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)
Etiologia 0 a 2 m S. Grupo B(49%), E. Coli (18%), L. momocytogenes (7%) Pseudomonas, Salmonella, Proteus 2 m a 5 a S. pneumoniae, H. Cefotaxima ou influenzae tipo B (não Ceftriaxona ou Acima de 5 a Cefotaxima+ ampicilina. Ceftriaxona se n há ↑ Bb. Associar ampicilina pelo risco de Liesteria. Pode-se usar tb ampi+ genta ou amica (como na sepse precoce) vacinados), (ampi+clorafenicol) N. meningitidis S pneumoniae Penicilia cristalina ou ampicilina
Etiologia Imunodeprimido Pseudomonas, S Ceftazidime+ aureus, S coagulase - ampicilina , Salmonella, L. monocytogenes, fungos Derivação(DVP-DVE) S. Pneumoniae Ceftazidime+ ou Trauma Craniano (fístula para vancomicina ouvido, nariz, seios da face, e fratura de base de crânio) S. coagulase-(fratura externa)
Patogenia Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo. Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta Ig. A do hospedeiro protease Segundo, no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa. Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hemoliquórica.
Patogenia Assim, no líquor, a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema complemento Os componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S. Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica
Patogenia Bactérias ou produtos de sua lise TNF+ IL-1 selectinas Aderência de neutrófilos ao endotélio Produção local (por macrófagos) de outras citocinas integrina Citocinas vasoativas PAF, leucotrienos prostaglandinas Passagem de leucócitos (neutrófilos) e albumina Pela BHL
Patogenia citocinas Edema citotóxico toxinas bacterianas e neutrófilos Edema vasogênico ↑ permeabilidade Edema intersticial ↑resistência e [ ] de ptn Perda da auto regulação vascular cerebral
Quadro Clínico A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas Possui 2 padrões predominantes: O 1°, é de início súbito, com manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24 h. No 2°, a meningite é precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão + comum)
Quadro clínico O quadro clássico em maiores de 3 meses é de febre, prostação, hipoatividade, letargia ou alteração do nível de consciência, cefaléia, náusea, vômitos. Tb pode ocorrer: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, petéquias Associados a sinais de irritação meníngea: Dor e rigidez de nuca, dor nas costas, opistótono, sinal de Kernig e Brudzinski *nos menores de 2 a , esses sinais costumam estar ausentes mesmo em meningite franca
Quadro Clínico No recém nascido e nos menores de 3 meses, o quadro é inespecífco, sobrepondose ao de uma infecção qualquer com febre ou hipotermia, ou depressão do sensório, irritabilidade à manipulação, hipotonia, vômitos, alterações do sono, icterícia, sucção débil. Eventualmente existem sinais meníngeos, convulsão, e abaulamento de fontanela
Diagnóstico É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida Além disso, deve-se observar diretamente o líquor ( pressão e aspecto) Turvo: celularidade Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia, ↑ [ ] ↑ de proteínas
Gram leuco Normal Ausência Menor >3 m germes 7/mm Normal ausência 15 a 20 <3 m germes RNPT: 0 -25 diferen ptn glicose mono>75% PMN=0 PMN <75% RNPT: até 61%de PMN 20 -45 mg/dl <120 RNPT: <170 >50 mg/dl >75%glic. >50 >75%glic. RNPT> 24 RNT>34 Bactere Presença Em geral Predom. PMN 100 mia bactérias 500 -1000 75%-95% 500 típica <40 <66% glicemia virótica ausência 10 -1000 de germes Predom. linfócito 50200 em alguns casos tuberc Predom linfócito 1003000 <30 Quase n 50 -500 aparece
Diagnóstico As contra-indicações da PL são: evidências de HIC; comprometimento cardiopulmonar; infecção da pele sobre o local da PL; trombocitopenia (relativa) *Nesses casos iniciar terapia empírica imediata *A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.
Diagnóstico Repetir líquor após 48 h em: Todos RN; Falta de melhora clínica em 24 -48 h após início da ATB; Febre prolongada ou reaparecimento da febre; Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; Imunossuprimidos
Diagnóstico Outros exames: Hemograma; hemocultura(+ 80%); Plaquetas; TAP; PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV); Glicemia; função renal; raio x de tórax; TC/RM; detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)
Diagnóstico Indicação de TC/RM: Sinais de focalização e de HIC; Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano; Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo, tumores e hemorragias detecção de antígenos bacterianos: pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB
Diagnóstico Diferencial Meningite viral; Meningite por bactérias atípicas, fungos e parasitos; Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo Faringite ou adenite cervical grave; Pneumonia em lobo superior Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais; Hemorragia subaracnóidea; Tétano; Pielonefrite grave; Tumores intracranianos; Intoxicações por metais pesados
Meningite Virótica É a principal causa de meningite sem bactérias identificadas no líquor. Apenas em 10 a 20% consegue-se identificar o agente: um enterovírus Caxumba, arbovirose, herpes simples, e varicela-zoster Sintomas parecidos com a meningite bacteriana, porém mais leves Tratamento com repouso e analgésicos, e aciclovir nos casos de etiologia herpética Administrar ATB até que se descarte etiologia bacteriana
Etiologia pelo Gram I Diplococo gram + pneumococo Diplococo gram - meningococo Bacilo gram + Liesteria ou cocobacilo Bacilo gram - H. influenzae, E. Coli, Pseudomonas
Tratamento Antimicrobiano O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis. Nos maiores de 2 m: ceftriaxiona(100 mg/Kg/d/2 doses)ou cefotaxima(300 mg/Kg/d/4 doses) Alternativa: Clorafenicol(100 mg/Kg/d/4 d)+ampic ilina(400 mg/Kg/d/4 d) Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de ceftriaxona ou cefotaxima com vancomicina (60 mg/Kg/d/4 d)
Tratamento Antimicrobiano Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400 mg/Kg/d/4 d Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos, clorofenicol Tempo de tratamento: 7 d c/ 5 d afebris na meningocócicas, 10 d na haemophilus, 14 -21 d p/ gram -, e 21 d p/ as estafilocócicas.
Tratamento Antimicrobiano Nos RN e menores de 2 m: 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contraindicação relativa. Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200 mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°. Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo
Terapêutica de suporte Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas Corticoterapia: Dexametasona(0, 15 mg/Kg/dose EV 6/6 hpor 2 a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB; Maiores de 2 m; Reduz seqüelas auditivas na meningite por Haemophilus; Melhora a mortalidade e seqüelas nas pneumocócicas
Terapêutica de suporte Convulsões: Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam; Monitorizar glicemia, eletrólitos; Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no SNC que fenobarbital) HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia
Complicações convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20 -30% dos casos. Sinais de localização Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados
Complicações Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal
Profilaxia Meningococos: contatantes do lar, especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormir ou comer no mesmo cômodo. Rifampicina 10 mg/Kg/vez de 12/12 h por 2 d Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2 a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60 d, administrar em todas crianças. Rifampicina 20 mg/Kg/d por 4 dias
Referências Bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. Baldacci, E. R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica, Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003 Prober, C. G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 Gotoff, S. P. Infecções do recém Nascido in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003 Oliveira, R. G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005
Cicília Obrigada!
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