Etats infectieux svres Dr DESTREM Anne Laure Service

Etats infectieux sévères Dr DESTREM Anne – Laure Service SMIT CHU Pointe à Pitre

Objectifs �Définitions �Epidémiologie �Physiopathologie �Signes cliniques �Signes biologiques �Signes en imagerie

Définition (1) � Etat infectieux « sévère » …… � Tout état pouvant potentiellement mettre en jeu le pronostic vital � Le plus souvent à la phase initiale de l’épisode infectieux � Mais pas que…. � Parfois complications secondaires � Certaines pathologies sont plus pourvoyeuses d’état infectieux sévères que d’autres : étiologie bactérienne ++++ ◦ Méningite ◦ Endocardite ◦ …. . � Mais toute infection peut devenir « sévère » � Donc le plus important : rester vigilant

Cas cliniques (1) Mr A, 40 ans Fièvre à 38, 5° TA 70/40 mm. Hg, FC 120 bpm, sat 90% AA Réponds à vos questions mais dit se sentir très faible et gêné par la lumière Mr B, 75 ans Fièvre à 40, 5° avec frissons TA 140/70 mm. Hg, FC 75 bpm, sat 98% AA Réponds à vos questions de façon parfaitement orientée mais vous dit qu’il a froid Mme C, 65 ans, Fièvre à 39°, TA 95/75 mm. Hg, FC 105 bpm, sat 92% AA Respire vite mais dort profondément et ne semble pas vouloir se réveiller car elle gémit quand on la stimule Ces patients ont ils selon vous des critères d’état infectieux sévère, et si oui lesquels ?

Recherche des critères de gravité �Parfois, un « feeling » …. . �Mais surtout : recher des critères OBJECTIFS qui répondent à des définitions précises (cf Diapo n° 7)

Réponse cas clinique (1) : signes cliniques Fièvre : signe de réponse Hypotension + tachycardie : défaillance hémodynamique grave Désaturation : compliqué d’une défaillance pulmonaire Gêne de la lumière = photophobie : composante du syndrome méningé Donc : - Critères de gravité francs - Prévenir le médecin en urgence - Débuter remplissage dans le service puis transfert en réanimation inflammatoire systémique mais le chiffre de température n’est pas corrélé à la gravité de l’infection Frissons : signe de « décharge bactériémique » : Hémocs ++++ Recher des critères de gravité chez un patient qui frissonne mais frissons ≠ gravité Donc : - pas de critères de gravité immédiats chez ce patient - prélever hémocultures et surveiller attentivement après avoir prévenu le Hypotension et tachycardie : défaillance hémodynamique a minima Polypnée avec désaturation : compliqué de défaillance pulmonaire Etat de conscience altéré (score de Glasgow ++) : défaillance neurologique Donc : - Tableau « trompeur » - Mais critères de gravité + - Prévenir le médecin en urgence

Définitions (2) � SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) : ◦ ◦ T°>38, 3° ou <36° FC > 90 bpm FR > 20 cycles par minute GB > 12000/mm 3 � Sepsis : SRIS + infection documentée � Sepsis grave : SRIS + hypotension ou signes d’hypoperfusion ou défaillance d’organe � Choc septique : SRIS + hypotension persistante malgré remplissage vasculaire

Définitions (3) Nouvelles définitions du sepsis � Critères simplifiés du SOFA Score � Permet d’identifier rapidement les patients ayant un mauvais pronostic nécessitant une surveillance rapprochée � Sepsis : Quick Sofa => 2 critères parmi : ◦ PA systolique < 100 mm. Hg ◦ FR > 22 cycles/minutes ◦ Confusion � Choc septique : ◦ Sepsis ◦ Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM > 65 mm. Hg ◦ Lactates > 2 mmol/L

Définitions (4) : Pièges Causes non infectieuses de SRIS : � Lésionnel ◦ Infarctus tissulaire ◦ traumatisme � Endocrinien ◦ Insuffisance surrénale aigue � Inflammatoire ◦ Poussée de maladie auto-immune (ex : LED) � Iatrogène ◦ Réaction à un produit dérivé du sang ◦ Syndrome malin des neuroleptiques � Tumoral ◦ Cancers ◦ Hémopathie

Suite Cas clinique (2) Vous arrivez en courant dans la chambre de Mr A, vous débutez le remplissage avec du sérum physiologique, et en soulevant le drap pour lui poser une sonde urinaire, (demandé par le médecin), vous constatez ceci… A votre passage, Mr B a une température à 38, 5°, il vous dit qu’il a toujours froid, la preuve, ses doigts sont tout bleus. … Lorsque vous prenez en charge Mme C, elle semble confuse et a retiré ses draps, ce qui vous permet de voir ses membres inférieurs et vous constatez cette fois ceci… Quelles sont les anomalies cutanées constatées et que cela vous évoque t’il ?

Réponse cas clinique (2) : signes cliniques TOUJOURS REGARDER LES EXTREMITES Pour la recherche de signes d’hypoperfusion Purpura vasculaire Cyanose digitale : Pour éviter de mauvaises surprises…. des membres Mesurer le temps de Marbrures cutanées inférieurs(découverte de plaie tardive, ischémie de recoloration cutanée ++ membre, etc…. ) Pathologique si TRC > 3 secondes 1ère étiologie à évoquer : Purpura Fulminans : URGENCE ABSOLUE Signes d’HYPOPERFUSION PERIPHERIQUE

Physiopathologie (1) Activation de la phagocytose Activation de l’immunité innée Activation de la coagulation Réponse inflammatoir e Activation de la production de cytokines inflammatoires Activation du système du complément

Physiopathologie (2) Si réponse inflammatoire disséminée dans l’organisme Vasoplégi e Vasoconstriction réactionnelle des territoires rénaux splanchniques et cutanés Préservation des territoires vitaux : - Cœur - Cerveau Défaillanc e multi viscérale Diminution des apports en oxygène Insuffisanc e rénale Ischémie digestive Troubles de coagulatio n Marbrures cutanées Défaillance hépatique Décès

Question Bonus �Pourquoi le médecin vous a-t-il demandé de sonder Mr A ? ? ◦ Surveillance de la diurèse +++ ◦ Si anurie : critère de gravité de l’insuffisance rénale et discussion de dialyse �Va-t-il vous demander de sonder Mme C aussi ? ? ? ◦ OUI !!!

Suite cas clinique (3) Vous recevez les résultats de la prise de sang réalisée en urgence pour Mr A, tandis que la TA reste basse malgré le litre de sérum physiologique qui vient de passer. - Plaquettes : 20 G/L - Créatinine : 350 µmol/L - Hb : 10 g/L - Lactatémie : 6 mmol/L - TP : 50% Entre temps, Mr B vous a signalé qu’il avait beaucoup de mal à respirer, vous lui avez mis 5 L d’oxygène au masque haute concentration, et réalisé des gaz du sang. Voici les résultats des gazs et de la biologie : - Pa. O 2 50 mm. Hg - PCO 2 60 mm. Hg - PH 7, 25 - Cytolyse hépatique à 4 N - CRP 460 mg/L De son côté, Mme C est de plus en plus difficilement réveillable. La sonde que vous lui avez posée ramène 50 cc d’urines. La TA se maintient à 90/60 mm. Hg avec l’hydratation qui passe. Le laboratoire vous appelle pour vous signaler une troponine à 1, 9 g/L et une Hb à 6 g/L. Parmi les résultats ci-dessous, lesquels vous font suspecter une ou des défaillances chez ces patients et lesquelles ?

Réponse cas clinique (3) : signes biologiques Insuffisance rénale : - Créatinine : 350 µmol/L Troubles de la coagulation : - Plaquettes : 20 G/L - TP : 50% Troubles métaboliques - Lactatémie : 6 mmol/L Défaillance respiratoire - PO 2 50 mm. Hg - PCO 2 60 mm. Hg Défaillance cardiaque : - troponine à 1, 9 g/L Troubles métaboliques : - PH 7, 25 : acidose - Anémie à 6 g/L : soit complication hémorragique soit autre phénomène (ex hémolyse) Défaillance hépatique : - Cytolyse hépatique à 4 N - CRP 460 mg/L : pas un critère de gravité Transfusion en urgence pour ne pas aggraver l’hypoperfusion tissulaire

Synthèse des signes de gravité biologique � Défaillance cardio- vasculaire : ◦ Bilirubine > 34 µmol/L ◦ Cytolyse 1, 5 N ◦ Elévation troponine +/- BNP � Troubles de � Défaillance respiratoire : ◦ Sa. O 2 < 60 mm. Hg � Défaillance rénale : ◦ Créatinine > 177 µmol/L ou élévation de 2 N coagulation : ◦ Thrombopénie < 100000/mm 3 ◦ TP < 50% � Troubles métaboliques : ◦ Lactates > 2 mmol/L ◦ PH< 7, 35 Donc toujours faire biologie complète et gaz du sang + lactates en � Défaillance hépatique : cas de sepsis sévère

Suite cas clinique (4) ETT : Radio de thorax : Pas d’examen complémentaire encore réalisé car trop instable sur le plan hémodynamique - image vibratile de 1, 5 cm, avec fuite paraprothétique - Hypokinésie globale - TDM TAP et cérébral : plages d’ischémie frontale G et hépatospléniques Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Réponse cas clinique (4) : signes en imagerie Méningite à méningocoque avec Purpura Fulminans Pneumopathie franche lobaire aigue du lobe moyen droit Endocardite infectieuse avec localisations septiques secondaires multiples

Synthèse des signes en imagerie � Imagerie à réaliser lorsque le patient est stabilisé � Adaptée à la clinique selon le point d’appel suspecté ◦ ◦ ◦ Pulmonaire : radio de thorax Urinaire : échographie rénale Digestif : TDM abdominal Cardiaque : ETT Etc… � Si absence de point d’appel : TDP TAP injecté à la recherche d’un foyer infectieux profond

Question bonus � Le diagnostic a bien avancé concernant vos 3 patients… mais y’a-t-il un élément fondamental de la prise en charge qui aurait été oublié ? ? � Les ANTIBIOTIQUES !!!! ◦ Non systématique en cas de fièvre ◦ Mais INDISPENSABLES en cas de critères de gravité ◦ A introduire le plus rapidement possible à partir du moment où la décision a été prise (gain sur la mortalité si introduction précoce +++) ◦ Après réalisation de tous les prélèvements microbiologiques (hémocs, ECBU, coproculture etc…)

Suite cas clinique (5) La ponction lombaire a finalement pu être réalisée après transfusion de plaquettes et correction du TP. Voici les résultats : Liquide trouble GB 200/mm 3 90% PNN 10% lymphocytose Examen direct : cocci gram négatif évoquant méningocoque Les hémocultures et l’antigène urinaire pneumocoque reviennent positif pour Mr B. Toutes les hémocultures de Mme C sont positives à Staphylocoque Aureus. Ces résultats vous paraissent-ils cohérents ? Suite à l’appel du laboratoire pour vous donner ce résultat, quelle est votre attitude en priorité ?

Réponse cas clinique (5) : arguments microbiologiques Pneumocoque / Oui, ces résultats sont cohérents dans les 3 cas. Vous devez impérativement prévenir le médecin : le résultat d’une hémoculture est toujours une urgence (permet adaptation de l’antibiothérapie) Méningocoque / Neisseria Meningitidis Portage pharyngé Transmission directe interhumaine par voie aérienne => isolement respiratoire Streptococcus Pneumoniae Commensal des voies aériennes supérieures Transmission de type gouttelettes Staphylococcus Aureus Portage cutané Transmission manuportée Facteurs de virulence Infections liées aux soins (complication KT ++)

Critères d’orientation diagnostique Céphalées/ Troubles de la vigilance Douleurs abdominale s Péritonit e Pyélonephrit e / Prostatite Méningite ou Méningoencephalit e Douleurs lombaires + SFU Dyspnée Erythrodermi e de membre Pneumopathi e Dermohypodermit e

Synthèse conduite à tenir en situation de sepsis sévère � Surveillance RÉGULIÈRE des paramètres vitaux ◦ ◦ ◦ TA FC FR Saturation Glycémie capillaire Température � Prélever hémocultures +++++ à répéter +/- biologie complète et gaz du sang si non déjà fait � ECBU � ECG � Pose d’une VVP et préparation d’un soluté de réhydratation à poser après accord du médecin � Prévenir le médecin en urgence � Si purpura : préparer une injection de CEFTRIAXONE 2 g à faire après accord du médecin

Les pathologies très pourvoyeuses d’état infectieux sévère - Méningite - Endocardite - Méningo-encéphalite herpétique - Infections invasives à Candida Parfois paludisme Parfois leptospirose Toutes les infections…. .

Méningite (1) � Définition : réaction inflammatoire de l’espace méningé (≠ méningo-encéphalite) Pas toujours d’origine infectieuse � Anatomie ◦ Méninges : « enveloppe non osseuse du SNC » Méninge s Barrière hématoencéphalique : défense contre les pathogènes MAIS pénétration plus difficile des antibiotiques Mauvaise tolérance de l’inflammation du SNC => risque d’HTIC : URGENCE

Méningites (2) �Physiopathologie : ◦ Soit bactériémie ◦ Soit inoculation directe (acte chirurgical) => méningite nosocomiale ◦ Soit infection de contiguïté en cas de brèche ostéo-méningée (foyer ORL ++)

Méningite (3) �Epidémiologie ◦ 1400 cas / an en France ◦ Incidence plus élevée chez les enfants entre 1 et 4 ans et après 64 ans ◦ Répartition microbiologique : �< 3 mois : Streptocoque Agalactiae (Strepto B) – Infection Materno-fœtale � 1 - 5 ans : Streptococcus Pneumoniae / Haemophilus Influenzae / Neisseria Meningitidis �Adulte < 24 ans : N. Meningitidis ++ �Adulte > 24 ans : S. Pneumoniae, N. Meningitidis et Listeria Monocytogenes (surtout immunodéprimé)

Méningite (4) �Clinique : ◦ Syndrome méningé �Douleur à la flexion de la nuque �Céphalées �Photo/phobie ◦ Fièvre �Complications : ◦ Mortalité : 5 à 10 % ◦ Séquelles : 10 à 30 % (neuropsychologiques et auditives +++)

Méningite (5) � Réalisation de la ponction lombaire � Examen clé du diagnostic � Avant l’introduction des antibiotiques SAUF EN CAS DE PURPURA FULMINANS � Contre-indiquée si troubles de coagulation ou traitement anticoagulant � Technique : � Assis, dos arrondi ou couché � Piqûre à hauteur des épines iliaques � Stérile +++

Endocardite (1) �Définition ◦ « Infection bactérienne de l’endocarde » �Anatomie Dissémination bactérienne dans l’organisme

Endocardite (2) �Physiopathologie Porte d’entrée : - Cutanée - Dentaire - Digestive - …. . Donc RECHERCHE SYSTEMATIQUE de la porte d’entrée et PEC de celle-ci !! Greffe bactérienne sur lésion de l’endocarde préexistante = VEGETATION Essaimage dans la circulation Destruction valvulaire

Endocardite (3) �Epidémiologie ◦ ◦ 2200 cas/an en France > 50 ans dans la plupart des cas 2/3 hommes EI du cœur gauche dans 90% des cas Streptocoque s Entérocoqu e Staphylocoqu e Aureus

Endocardite (4) �Clinique ◦ Polymorphe +++ ◦ Apparition ou majoration d’un souffle cardiaque ◦ Fièvre constante ◦ Présentation aigue ou subaiguë �Complications ◦ Mortalité : 20% ◦ Séquelles �Insuffisance cardiaque �Séquelles neurologiques (si AVC)

Méningo-encéphalite herpétique (1) �Définition ◦ Encéphalite aigue nécrosante à HSV ◦ Infection sévère mais virale (à la différence des pathologies sus-citées) �Anatomie Encéphal e (≠ méninges )

Méningo-encéphalite herpétique (2) �Clinique ◦ ◦ ◦ Evolution rapide Fièvre, céphalées Troubles du comportement +/- Crise convulsive +/- Coma �Prise en charge en URGENCE avec introduction d’ACICLOVIR IV sans attendre les résultats de la PL �Complications ◦ 40% de séquelles neuro-psychologiques

Synthèse des principes de prise en charge d’un état infectieux sévère �Objectifs : ◦ Traitement symptomatique �Contrôle de l’hypovolémie �Oxygénation optimale ◦ Traitement étiologique �Contrôle du phénomène infectieux �Donc : ◦ Remplissage vasculaire ◦ +/- amines vasopressives ◦ Antibiothérapie large spectre initialement à adapter dans un second temps aux résultats microbiologiques

Take - Home messages (1) � Toutes les infections peuvent devenir sévères ◦ quel que soit le stade de la prise en charge � La plupart des infections sévères sont bactériennes : ◦ Endocardite ◦ Méningite ◦ Leptospirose � Mais pas que : ◦ Paludisme ◦ Méningoencéphalite herpétique � La surveillance répétée de l’état hémodynamique est la clé de la prise en charge (TA, FC, saturation, FR) � Recherche des défaillances (neurologique, respiratoire, rénale avec surveillance de la diurèse)

Take - Home messages (2) � Répéter les hémocultures +++ � Bilan biologique complet en urgence � Attention aux présentations cliniques atypiques (ex : somnolence isolée…) � Vérifier l’état cutané (purpura, marbrures, cyanose, TRC > 3 secondes) � Prélèvements microbiologiques (HC et ECBU) AVANT antibiothérapie � Antibiothérapie en URGENCE (gain sur la mortalité) � Purpura Fulminans : URGENCE ABSOLUE – Préparer CEFTRIAXONE 2 G

Références bibliographiques �E. Pilly �Infos-antibio 06/16 (infectiologie. com) : Nouvelles définitions du sepsis �Thomas L. et al. , Infective endocarditis, 2016

Merci de votre attention. Pour toute question : anne. destrem@chu-guadeloupe. fr