CASO CLNICO N 58 Exposicin del caso Paciente

CASO CLÍNICO Nº 58

Exposición del caso Ø Paciente de 55 años que ingresa por derrame pleural masivo derecho con colapso completo de pulmón. Ø La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con ADOS y colecistectomía por litiasis y dilatación auricular asintomática en tratamiento con Adiro 100 mg.

Exploración física Ø La paciente presenta buen estado general. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Ø Durante su ingreso se realizó un TC toracoabdominal en el que se observó que el pulmón colapsado de la paciente captaba homogéneamente, sin imágenes sospechosas de lesiones parenquimatosas.

Exploración física Ø La paciente presenta discreta ascitis con engrosamiento de la hoja peritoneal sugestivo de carcinomatosis peritoneal. Ø Además, se observó una masa pélvica heterogénea de 18 x 14 cm de diámetro sugestiva de proceso neoformativo ovárico bilateral, con la lesión de mayor tamaño dependiente del ovario izquierdo.

Exploración física Ø Engrosamiento focal de la pared del sigma en contacto con la masa pélvica, no se observan adenopatías retroperitoneales ni iliacas de tamaño valorable. Ø La ecografía transvaginal realizada mostró en fosa ilíaca dcha una masa densa de 73 x 50 mm y en la fosa iliaca izq una tumoración ovárica mal delimitada y ecorefringente de 150 x 150 mm.

Exploración física Ø La paciente fue diagnosticada en un primer momento de una lesión ovárica bilateral de gran tamaño en contacto con el sigma y el caso fue presentado al comité de Ginecología donde se valoró realizar colonoscopia descartar origen metastásico. completa para

Informe del Laboratorio Ø Bioquímica general: Ø Coagulación: - Glucosa: 102 mg/d. L (74 -106) Sodio: 141 m. Eq/L (136 -145) Potasio: 5 m. Eq/L (3, 4 -4, 5) Calcio: 10, 3 mg/d. L (8, 4 -10, 2) - TTPA: 29, 9 seg (22 -35) TP: 14 seg (10, 5 -15, 8) Fibrinógeno: 487 mg/d. L (150 -450) Ø Hemograma: - Hematíes: 5, 35 x 106 / µL (4, 2 -5, 4) Hemoglobina: 13, 1 g/d. L (12 -16) Hematocrito: 40% (37 -47) VCM: 74 f. L (80 -96) Leucocitos: 12, 3 x 103 / µL (4 -11) Neutrófilos: 8, 24 x 103 / µL (1, 8 -7, 5)

Diagnóstico diferencial Ø A la vista de la exploración física se plantea descartar origen metastásico probablemente de adenocarcinoma de origen colónico o de otra localización del tracto gastrointestinal, así como descartar el tumor primario de ovario.

Exploraciones complementarias Ø Se realizó una colonoscopia completa que evidenció la presencia de una lesión exofítica concéntrica en la porción derecha del colon transverso, muy próxima al ángulo hepático que abarcaba el 75% de la circunferencia. Ø Las biopsias de la lesión reportaron la presencia de un adenocarcinoma de mucosecretor poco diferenciado.

Exploraciones complementarias Ø El análisis de marcadores tumorales realizado en suero mostró los siguientes resultados: • AFP: 4 ng/m. L (<10) • CA 15. 3: 21 U/m. L (<35) • CEA: 15, 8 ng/m. L (<5) • CA 125: 193 U/m. L (<35) • CA 19. 9: 18 U/m. L (<37)

Diagnóstico definitivo Ø Tras el resultado de las pruebas complementarias más relevantes, tales como la colonoscopia y valores de marcadores tumorales en suero, se descarta el tumor primario de ovario y el diagnóstico definitivo nos orienta a Tumor de Krukemberg bilateral de origen colónico, con presencia de células en anillo de sello.

Evolución Ø Con el diagnóstico de masa pélvica bilateral se realizó anexectomía y salpinguectomía bilateral. Ø Las biopsias definitivas confirmaron el diagnóstico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado que infiltra a la serosa con metástasis bilaterales a ovario con células en anillo de sello (tumor de Krukemberg).

Evolución

Evolución Ø La paciente evolucionó favorablemente. Ø Actualmente recibe quimioterapia adyuvante con cisplatino y fluorouracilo en varios ciclos. Ø La paciente es controlada periódicamente con determinación en suero de marcadores tumorales y TAC abdominal, con el fin de evitar posibles recidivas.

Evolución Ø Tras cirugía: • CEA: 10 ng/m. L (<5) • CA 125: 90 U/m. L (<35) Ø Tras 2 meses de evolución: • CEA: 4 ng/m. L (<5) • CA 125: 27 U/m. L (<35)

Revisión actual del tema Ø El tumor de Krukemberg es un tumor considerado raro, de origen metastásico cuya principal característica microscópica es la de presentar células en anillo de sello. Ø Este término ha sido utilizado para referirse a los tumores metastásicos ováricos que contenían células típicas del aparato gastrointestinal.

Revisión actual del tema Ø Su frecuencia es del 3 -8% de los tumores ováricos y la localización primaria más frecuente es la gástrica, seguida de la colónica. Ø Epidemiológicamente, el tumor de Krukemberg es más frecuente en mujeres premenopáusicas. Ø La sintomatología suele depender del tumor metastásico más que del tumor primario. Ø El tratamiento es siempre quirúrugico, con exéresis del tumor primitivo y de sus metástasis.

Revisión actual del tema Ø Los mecanismos endocrinos y bioquímicos de este tumor no están bien determinados. Ø Ha sido propuesta como vía de diseminación metastásica la siguiente teoría: que el aumento vascular de los ovarios fértiles y la superficie cicatrizada tras la ovulación sean causas del aumento de este tipo menopáusicas. de tumores en mujeres pre-

Revisión actual del tema Ø Las manifestaciones clínicas se revelan muy tardíamente, incluso su primera manifestación puede ser la ascitis o carcinomatosis peritoneal. Ø El hecho de que el diagnóstico se haga en periodos avanzados hace que el pronóstico sea desfavorable en la mayoría de los casos. Ø Presenta una supervivencia no superior a los dos años tras realizar la resección quirúrgica.

Revisión actual del tema Ø Destacar el papel del laboratorio en la correcta interpretación de los marcadores tumorales pudiendo aportar información adicional al clínico en cuanto a la localización del tumor, que en muchas ocasiones se adelanta a las pruebas de imagen. Ø La elevación del CEA orienta a que el tumor tenga un origen gastrointestinal y no ovárico. El hecho de que los valores de CA 125 estén aumentados puede explicarse por la ascitis que presenta la paciente.

Revisión actual del tema Ø La ascitis es considerada como una de las causas más importantes de falsos positivos en este tipo de marcador tumoral. Ø El diagnóstico definitivo lo proporcionó el informe anatomopatológico, en el que se describió el aspecto histológico típico del tumor de Krukemberg con células en anillo de sello. Ø El tratamiento apropiado para el abordaje de este tipo de tumores se debe centrar en la cirugía radical, asociada a una poliquimioterapia.