CASO CLNICO Caso clnico C S T III

CASO CLÍNICO Caso clínico C. S T III DR. JOSÉ CASTRO VILLAGRANA MPSS Hiromi Onuma Zamayoa R 1 MP José Carlos Hernández Jiménez

Ficha de identificación • • • Nombre: I. M. M. Edad: 69 años Fecha de nacimiento: 2/12/1948 Originaria y residente de la Ciudad de México Ocupación: Hogar Escolaridad: Secundaria incompleta Estado civil: Separada Lateralidad: diestra Hemotipo: desconocido

Antecedentes heredofamiliares • Abuelos maternos y paternos finados desconoce causas y enfermedades de importancia. • Madre finada a los 83 años de edad por EVC isquémico, padecía HAS y DM 2 • Padre finado a los 72 años de edad por neumonía nosocomial, padecía HAS, DM 2, gota, EVC isquémico. • 7 hermanos (2 mujeres con DM 2 y 5 hombres con DM 2, HAS y cardiopatía no especificada) • 3 hijos aparentemente sanos (uno de ellos adoptado)

Antecedentes personales patológicos • Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 15 años en tratamiento con glibenclamida 5 mg cada 8 horas y metformina 850 mg cada 12 horas, suspendió metformina hace 3 semanas por síntomas GI. • Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 20 años en tratamiento con metoprolol 100 mg cada 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas, enalapril 20 mg cada 12 horas. • Antecedente de Herpes Zoster hace 10 años con manejo sintomático, resuelto sin complicaciones. • Meniscectomía artroscópica (IMSS, 2001) por rotura postraumática de meniscos de rodilla izquierda

Antecedentes personales patológicos • TVP de miembro pélvico izquierdo (HJM, 2001) con trombectomía y colocación de autoinjerto. • Colecistectomía abierta (IMSS, 1973) por colecistitis aguda. • Hospitalizaciones: En el 2001 por patologías previas durante un periodo de 4 meses. • Terapia transfusional en 2001 por cirugías previas. • Etilismo: positivo desde los 18 años, ocasional cada 2 meses a razón de una cerveza. • Tabaquismo: positivo desde los 18 a 51 años a razón de un cigarro al día (IT: 1. 65)

Antecedentes personales no patológicos • Casa propia con 8 habitantes • Todos los servicios de urbanización • 3 habitaciones y 1 baño intradomiciliario • Convivencia con animales: un perro desparasitado y vacunado • Baño y cambio de ropa diario • Cepillado dental 2 veces al día • 3 comidas al día de adecuada calidad y cantidad • Combe: negado • Exposición biomasa: durante 15 años 1 hora al día. • Sedentaria

Antecedentes ginecoobstétricos • Menarca: 13 años, pubarca y telarca: 12 años • IVSA 20 años, #parejas: 1, FUM: 43 años, MPF: ninguno • G 2, P 2, A 0, P 0 • Papanicolau (marzo 2018): negativo para malignidad • Mastografía (2010): sin alteraciones

Padecimiento actual Hace 1 mes con “tumoración” subcutánea en región palmar de ambas manos, dolorosa de inicio ENA 3/10 que posteriormente fue progresando a ENA 8/10, de predominio izquierdo, opresivo, constante, sin irradiaciones, atenuado con analgésico, con limitación para la movilidad de articulaciones MCF, asociado con parestesias.

Padecimiento actual Hace 2 meses con dolor en región plantar izquierda intensidad 7/10, opresivo, constante y progresivo, sin irradiaciones, exacerbado con la bipedestación y fase de despegue de la marcha, atenuado con analgésico.

Interrogatorio por aparatos y sistemas • Aparato músculo esquelético: Lo referido en el padecimiento actual. • Cardiopulmonar: Refiere 3 meses de evolución de tos seca persistente no productiva, no disneizante, no cianozante, no emetizante, sin predominio de horario. • Neurológico: cefalea holocraneana pulsátil intensidad 5/10 sin irradiaciones, sin atenuantes o exacerbantes.

Exploración física Peso: 65. 600 kg Talla: 155 cm IMC: 27. 33 TA 170/88 Temperatura 36°C Glucemia capilar 296 mg/dl FC: 72 x FR: 16 x Pulso: 75 x Perímetro abdominal 100 cm

Exploración física Inspección general: • Paciente femenino endomórfica, edad similar a la cronológica, orientada en las 3 esferas, con lenguaje coherente y congruente, con adecuado estado de hidratación de piel y tegumentos. • Posición libremente escogida, uso de auxiliar para la deambulación del lado derecho secundario a secuelas de TVP en miembro pélvico izquierdo.

Exploración física • Cabeza: Normocéfalo, pupilas isocóricas normorreflécticas, conjuntivas, narinas permeables, presencia de prótesis dentales superiores y ausencia de piezas dentales inferiores, orofaringe hiperémica, sin exudados sin descarga posterior. • Cuello: cilíndrico, pulsos carotídeos sincrónicos y homócrotos con pulso radial, tráquea central desplazable, sin adenomegalias.

Exploración física • Tórax: Normolíneo, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, claro pulmonar, vibraciones vocales normales, adecuada entrada y salida de aire, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en tono, intensidad y frecuencia, sin soplos.

Exploración física • Abdomen: Blando, depresible a expensas de panículo adiposo, no doloroso, timpanismo generalizado, sin visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal, persitalsis normoactiva • Exploración genital: Diferida

Exploración física Extremidades superiores: Íntegras, simétricas, eutérmicas, tono normal, llenado capilar inmediato, pulso radial, cubital y braquial presentes, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, Reflejo bicipital, tricipital y estiloradial ++/++++. • Aumento de volumen, induración y dolor a la palpación en región palmar de cabeza de 2 -4°MTC

Exploración física Extremidades superiores: • Nódulos duros no doloroso en dorso de articulación IFD de ambas manos (Heberden) • Limitación para la extensión y flexión activa y pasiva de los dedos. • Pruebas de Tinnel y Phalen: negativas.

Exploración física • Extremidades inferiores: Cicatrices hipotróficas en región de rodilla y lateral de pierna izquierda • Cicatriz hipertrófica rodeando colgajo cutáneo de autoinjerto secundaria a resección parcial de gastrocnemios • Fuerza 5/5, sensibilidad conservada, reflejo patelar bilateral ++/++++ • Pulsos poplíteo y tibial posterior disminuidos en amplitud en MP izquierdo

Exploración física Pie izquierdo en pronación, o Hiperqueratosis en región MTF, uñas sin deformidades o alteraciones. o Dolor a la digitopresión, edema y tensión en mediopie y cabezas de 1 -5°MTT o Dolor y limitación activa para flexión plantar Pie derecho sin alteraciones. Sensibilidad táctil, dolorosa y de temperatura sin alteraciones.

Exploración física Exploración neurológica: • Glasgow 15 puntos, orientada en las 3 esferas. • Funciones mentales superiores sin alteraciones • Nervios craneales sin alteraciones • Cerebelo: sin dismetrías, sin disdiadococinesia • Respuesta plantar: flexora bilateral • Marcha: De base amplia con pasos cortos, con aumento en la flexión de la cadera, rodilla y tobillo izquierdo, uso de auxiliar para la deambulación del lado derecho.

FAMILIOGRAMA Y TIPOLOGÍA FAMILIAR

Manuel Pineda Campesinorevolucionario Sin estudios Católico Enfermedades? ? Josefa Martínez Sin estudios Ama de casa Católica Enfermedades? ? Francisco Mercado Primaria Chofer Católico Enfermedades? ? Dolores Munguia Primaria Ama de casa Católica Enfermedades? ? III Eusebio Primaria completa Chofer Católico HAS, Gota, EVC con secuelas Neumonía nosocomial 72 ? 72 Francisco Sin estudios Chofer Casado Católico Enfermedades? II Cecilia Ama de casa Sin estudios Católica Casada Enfermedades? Manuel Sin estudios Chofer Católico Casada DM 2 1948 83 I Héctor Preparatoria Litografía Católico Casada DM 2 87 Virginia Sin estudios Hogar Católica Casada HAS, DM 2 76 Guadalupe Secundaria Secretaria Católica Casada HAS, DM 2, cardiopatía no especificada 80 Enrique Primaria Litografía Católico Casado DM 2 73 Eusebio Primaria Comerciante Católico Casado DM 2, HAS ? 67 Consuelo Ama de casa Sin estudios Católica Casada Enfermedades? 83 80 78 Irene Ama de casa Sin estudios Católica DM 2, HAS, EVC isquémico Carmen Ama de casa Sin estudios Católica Casada DM 2 Dolores Ama de casa Sin estudios Católica Casada HAS 1955 69 63 2010 Irene Secundaria incompleta Hogar Católica DM 2, HAS, TVP, sobrepeso Carlos Secundaria incompleta Vendedor filtros para aire acondicionado Católico DM 2, HAS, pancreatitis, ERC 70 Ramón Primaria Campesino Católico Casado Enfermedades? 61 Alfredo Primaria Fabricante de juguetes Católico Casado HAS

Irene 1948 Secundaria incompleta Hogar Católica DM 2, HAS, TVP, sobrepeso 1955 63 69 2010 I Leonardo Roberto Secundaria incompleta Chofer Católico Casado HAS, cardiopatía hipertrófica 1973 45 Iván Ariel Bachillerato incompleto Chofer Católico Casado Sano 1975 18 Zayra Preparatoria Estudiante Católica Soltera Sana Carlos Secundaria incompleta Vendedor filtros para aire acondicionado Católico DM 2, HAS, pancreatitis, ERC Jesús Rubén 1986 Bachillerato completo Vendedor de filtros de aire acondicionado Sano 43 16 Hanna Preparatoria Estudiante Católica Soltera Sana 32 32 15 14 José Rubén Secundaria Estudiante Católico Soltero Sano Ángel Raciel Secundaria Estudiante Católico Soltero Sano Lluvia Pamela Bachillerato completo Hogar Sana 13 Jorge Alexander Secundaria Estudiante Católico Soltero Sano

Demografía Urbana Composición/presencia física en el hogar Extensa descendente Ciclo Vital familiar Geyman: Fase de retiro y muerte Por su desarrollo Tradicional Integración Semi-integrada Ocupación Empleada Duvall: Familia anciana

OBJETIVOS

Objetivos • Conocer los enfoques de riesgo de cada uno de los padecimientos del paciente. • Establecer los principales diagnósticos etiológicos y diferenciales. • Establecer las opciones de manejo y tratamiento integral del paciente. • Analizar las medidas de prevención aplicables en el paciente con base a sus patologías. • Identificar los diferentes problemas detectados en la paciente

¿DIAGNÓSTICOS?

Diagnósticos Hipertensión arterial sistémica descontrolada. Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada. Sobrepeso de acuerdo a clasificación de OMS Síndrome metabólico Osteoartrosis de mano Probable síndrome de inmovilidad relativa secundario a secuelas de TVP de miembro pélvico izquierdo • Síndrome de Polifarmacia • Fascitis plantar izquierda • Fascitis palmar vs contractura de Dupuytren • • •

MANEJO Y TRATAMIENTO

Manejo y tratamiento Medidas higiénicodietéticas Hipertensión arterial sistémica Diabetes mellitus tipo 2 Se envió a Nutrición para establecer dieta hiposódica hipocalórica de 1350 kcal/día Tomar abundantes líquidos por vía oral (2 litros de agua al día) evitar consumo de bebidas carbonatadas) Realizar ejercicios adaptados de bajo impacto 30 minutos 3 veces a la semana Se valorará en siguiente consulta envío a Rehabilitación Telmisartán 40 mg cada 12 horas diario Hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas diario Metoprolol 100 mg cada 24 horas Bitácora de tensiones arteriales Realizar Electrocardiograma • Insulina Glargina 12 UI subcutánea (0. 2 UI/kg) por las mañanas diario. • Bitácora de glucemia capilar • Se enviará a Oftalmología • Se explican medidas de higuiene plantar (evitar desarrollo de pie diabético)

Manejo y tratamiento Fascitis palmar y plantar Tamizaje Ca de mama y Ca. CU • Robax Gold (metocarbamol/ibuprofeno 500/200 mg) cada 8 horas por 10 días • Voltaren Emulgel 2. 32% Aplicar 3 veces al día en palmas y planta izquierda durante 7 días • Realizar baños de contraste térmico y masaje durante 20 minutos 2 -3 veces al día durante 7 días • Realizar ejercicios con rodillo en planta del pie y estiramiento de fascia plantar • Uso de calzado apropiado • Se envía a Cirugía de Mano (Hospital Ajusco Medio) Pendiente realización de mastografía Pendiente reporte de papanicolau Se cita en una semana para ajustar esquema de insulina con bitácora Se solicitan estudios de laboratorio dentro de un mes