ZGR 4 ICHS DM 2 HY metabolick syndrom

ZGR 4 ICHS, DM 2, HY, metabolický syndrom TU Liberec Ošetřovatelství MUDr. Vladimír Valenta, Ph. D.

Ischemická choroba srdeční V důsledku aterosklerozy koronárních cév ¡ 3 hlavní formy: - Angina pectoris – prudká, mučivá bolest na hrudi, náhlý nástup, po zátěži, ischemie - Infarkt myokardu – akutní ischemická nekróza myokardu - Chronická ICHS – prodělaný IM, aneurysma, ischemická kardiomyopatie ¡

Inflammation in plaques cytokines Lumen MMP Inflammatory Degraded Cells SMC matrix apoptosis Cap Core Inflammatory cells MMPs, IL-6, IL-15, IL-18, CRP Unstable Thin Fibrous Cap

Hlavní články iniciace a rozvoje aterosklerózy aterogenní genetické, metabolické a environmentální trombogénní tromboxan Tx. A 2, (z kys. arachidónove), PAF I (platele activating factor), fibrinogén imunitní a inflamační proinflamační cytokíny interleukíny IL 1, IL 6, IL 8 a TNF , tiež leukotriény LTB 4, LTD 4, , (z kys. arachidónove), CRP a jiné infekční chlamýdia trachomatis, podezřívá se též primárně onkogénní lidský papilomavirus (HPV),

ICHS – vymezení problému ¡ ¡ ¡ Hlavní příčina mortality – ročně 25 tis osob z toho přes 20% pod 65 let Objeví se u každého 5. muže před 60 r. V ordinacích praktických lékařů pro dospělé bylo v roce 2012 sledováno pro ischemické nemoci srdeční 9, 4 %. V průběhu let 2000– 2011 stále narůstají počty lidí, kteří s těmito nemocemi pravidelně navštěvují lékaře. 28% IM u M a 35% IM u Ž – němé U těch co přežili IM 5 x vyšší riziko+do 5 let Disproporce mezi východní a západní EU

Epidemiologická situace v Evropě

Kardiovaskulární situace v ČR Standardizovaná míra úmrtnosti na nemoci KVO na 100 000 obyvatel 1968 - 2012 Výrazný pokles SDR KVO v posledních 20 letech Stagnace v posledních 5 letech u ICHS, zejména chronických forem Léčba akutních forem

V důsledku kardiovaskulárních nemocí ztrácejí ženy okolo 400 roků života na 100 000 žen, muži okolo 1200 roků. ČR má vyšší čísla ztracených let života než státy EU 15. Významné snižování let života ztracených u žen předčasnými úmrtími na kardiovaskulární choroby v letech 1986 – 2004 se od roku 2004 výrazně zpomalilo. Totéž platí pro muže s tím, že počet ztracených let života je u nich podstatně vyšší.

Spotřeba léků na nemoci oběhové soustavy, ČR Zdroj: OECD Health Data 2010

ICHS – Rizikové faktory ¡ ¡ ¡ multifaktoriální Zvýšený TK – úmrtnost na ICHS se zvyšuje úměrně zvyšování TK, výrazné zvýšení od 138/88 DM – 1, 66 x vyšší pravděpodobnost úmrtí, u žen diabetiček ještě vyšší Hypercholesterolemie (37, 5% osob nad 40 r. nad 6, 2 mmol/l) Hyperhomocysteinemie (toxický účinek na endotel cév) hypotyreoza

ICHS – Rizikové faktory ¡ ¡ ¡ Obezita – nadměrný energetický příjem, váha o 20% vyšší je spojena se zvýšeným rizikem AP a úmrtí na ICHS nadměrný příjem tuků (40% x 28% DEP) a jejich neracionální struktura (vysoký podíl nasycených MK a cholesterolu a nedostatek jedno a vícenenasycených) Vysoký podíl rychle metabolizovaných cukrů (hexoz) a nedostatek polysacharidů a vlákniny Chronický nedostatek vit. C (snižuje hladinu cholesterolu) i ostatních Měkká voda Nepravidelná, zejména nízkofrekventní strava

Vliv infrekventního příjmu jídel, tzv. gorging* na iniciovaní adaptační hyperlipogenézy (podle Teppermana a Cohena) ve vztahu k metabolickým změnám a riziku ICHS ilustruje schéma podle Fábryho, P. a spol. Infrekventní výživa *3 -2 voluminózní jídla/den) Iniciace a fázový vývoj - adaptační hyperlipogenézy jako mechanizmus vzniku patofyziologických změn: Játra biosyntéza MK, cholesterolu, steatóza (nahromadenie VMK v hepatocytech – možný toxický vliv) Tuková tkáň: lipogenéza – zmnožení tukové tkáně (hypertrofie a hyperplázie tukových buněk – potvrzená výrazným syntézy nukleových kyselin DNA v tukové tkani) inzulínová senzitivita utilizace sacharidů množství sérových lipidů Obezita ICHS

ICHS – rizikové faktory ¡ ¡ ¡ Kouření – zdvojnásobení incidence ICHS i rizika úmrtí Nedostatek pohybu – nepřímá úměra mezi fyzickou aktivitou a úmrtím na ICHS, riziko se sníží při 2100 KJ za týden (20 až 30 min 3 x týdně při TF 65 až 85% max. TF), významně se níží při 8400 KJ a více Nadměrné pití alkoholu – 1, 2 až 3, 6 x vyšší riziko úmrtí na ICHS

ICHS – rizikové faktory ¡ ¡ - - Manažérský syndrom Osobnostní rysy a chování: Typ chování A (soutěživost, ambicióznost, hostilní reakce, netrpělivost, rychlý způsob mluvy a gestikulace, nadměrná pracovitost) Anxiosita, deprese, nespavost Neurotičnost, hypochondrie Obtíže v jednání s lidmi Celková nespokojenost se životem Dědičnost

RF se nesčítají ale NÁSOBÍ Kuřáci s vysokým TK 6 x vyšší riziko úmrtí na ICHS než nekuřáci s normálním TK ¡ Hypertonici s hypercholesterolemií mají 15 x vyšší riziko IM ¡

Počet rizikových faktorů* 0 1 2 3 4 5 6 Muži Ženy 7, 5 23, 5 31, 6 24, 3 10, 4 2, 4 0, 4 11, 1 29, 7 32, 0 20, 1 6, 1 1, 0 0, 1 * Prevalence – vztaženo k těm co postoupili lékařské vyšetření ¡ Vysoký výskyt RF KVO v populaci ¡ Kumulace rizikových faktorů l 3 a více RF téměř 40 % mužů a 30 % žen

ICHS - prevence Komunitní: ¡ Primární prevence v rámci ŽS (nekuřáctví, zdravá výživa, TA, anti stres) ¡ Léčebná péče (kardiocentra, zlepšení organizace a péče přednemocniční fáze) ¡ Epidemiologické studie prevalence RF (Framinghamská studie)

Strategické směrnice WHO/EURO Evropská strategie pro prevenci a kontrolu chronických neinfekčních onemocnění § Přijmout integrované aktivity zaměřené na rizikové faktory § Zlepšit prevenci a kontrolu NCD v rámci zdravotnického systému § Preventivní programy zaměřené na populaci § Zaměření se na vysoce rizikové skupiny a jednotlivce § Uplatnění multisektoriálního přístupu

ICHS – prevence individuální: Primární prevence ŽS : nekouření : pohyb : zdravá strava = pravidelný příjem a optimální počet energeticky odpovídajících jídel se správnou strukturou základních živin a preferencí ochranných látek ¡ ¡ Testování – TK, BMI, Chole, GTT, zdatnost

ICHS – prevence individuální: ¡ Identifikace individuálního rizika (RF skórování)

Efektivní intervence jsou známy Ovlivnění populace v omezování kouření, snižování sérového cholesterolu, krevního tlaku, v podpoře zdravé výživy a fyzické aktivitě, prevence stresu

Diabetes mellitus II. typu NIDDM non-inzulin dependentní DM(85%) ¡ Metabolická porucha s mnoha systémovými důsledky ¡ Snížená citlivost na inzulin ¡ Akutní komplikace: - Hyperglykemická dekompenzace - Inzulinová hypoglykemie ¡

Diabetes mellitus II. typu Chronické komplikace: ¡ Diabetická retinopatie ¡ Diabetická nefropatie ¡ Diabetická neuropatie ¡ Makrovaskulární onemocnění (onemocnění periferních arterií, cerebrovaskulární onemocnění, ICHS)

DM II. typu – vymezení problému Prevalence 10% obyvatelstva ¡ Ve věku nad 60 let – 20% ¡ DM nejčastější příčinou slepoty (25 xvyšší pravděpodobnost) ¡ Nejčastější amputace DK ¡ 17 xvyšší pravděpodobnost ledvinového o. ¡ 2 -3 x vyšší pravděpodobnost ICHS či CMP ¡ Ztráta 5 – 10 ti let života ¡

Výskyt diabetu dříve učebnice prof. Miloše Matouška VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ, (SZN Praha 1957 - páté přepracované vydání) str. 203, kapitola Cukrovka - Diabetes mellitus, druhý odstavec shora: Příčiny. Cukrovka je onemocnění, které postihuje stejnou měrou muže i ženy. Není vázána na určité období lidského života, může se objevit v mládí, zvláště v pubertě, ve zralém věku i u starších , u žen zvláště po klimakteriu. Velké sestavy ukazují, že cukrovkou onemocní asi 5 %o obyvatelstva, tedy při 10 milionech obyvatelstva asi 50. 000 lidí. Cukrovky přibývá v posledních desetiletích proto, poněvadž se hranice lidského života posunuje do vyšších dekád. " Tj. tehdy 0, 5 % populace

Česká republika v roce 2017 – 1 001 301 diabetiků, z toho: ¡ 85% DM 2. typu ¡ 6% diabetiků 1. typu ¡ 2% sekundární diabetes ¡ 7% porušená glukózové tolerance

Zastoupení typů DM

Incidence diabetes mellitus

Náklady na léčbu diabetu v ČR V současnosti léčba diabetu ¡ odčerpává zhruba 10 -15 % prostředků z celkového rozpočtu ministerstva zdravotnictví ¡ Každý rok tedy stojí léčba diabetu a jeho komplikací více než 22 miliard korun. l 55 až 70% všech peněz ¡ Jdou l ¡ na léčbu komplikací poškození cév, ledvin a zraku Léčba jednoho pacienta s nekomplikovaným diabetem II. typu l stojí ročně zhruba 35 tisíc l jakmile se ale objeví komplikace ¡ účet může vzrůst až na několikanásobek

Diabetes mellitus II. typu Chronické komplikace: ¡ Diabetická retinopatie ¡ Diabetická nefropatie ¡ Diabetická neuropatie ¡ Makrovaskulární onemocnění (onemocnění periferních arterií, cerebrovaskulární onemocnění, ICHS)

DM II. typu – rizikové faktory: Obezita (80% DM jsou obézní) ¡ Nedostatečná fyzická aktivita ¡ Nadměrný přísun tuků ¡ Rodinná anamnéza ¡ Těhotenský DM nebo porod velkého dítěte ¡ Věk nad 40 ¡

DM II. typu - prevence Komunitní: ¡ Primární prevence se zaměřením na zdravý způsob života ¡ Registr a dispenzarizace diabetiků ¡ Vytvoření standardů ošetřovatelské péče (diabetický zdravotnický tým – lékař, diabetická sestra a další odborníci)

DM II. typu - prevence Individuální: ¡ Podpora zdravého životního stylu ¡ Pravidelné měření glykémie u riz. sk. GTT: 10/11, 1 DM +, 6, 7/7, 8 mmol/l por. tolerance, glykovaný hemoglobin (Hb. A 1 c nad 6%, „dlouhodobá glykemie“), mikroalbuminurie x 32 % pacientů nezná svou hladinu Hb. A 1 c ! ¡ Poučení o DM (co to je, jak poznat příznaky, stravovací režim, sebepéče) x 35% diabetiků nedodržuje životosprávu (32%chuť na sladké, 7%málo pohybu, 12%nemám pevnou vůli) ¡ Prevence komplikací (vyšetření neurologické, nefrologické, oční pozadí, nohy)

Preventivní přístupy k výživě při diabetu ¡ ¡ ¡ Energetická přiměřenost Nesmí (nemělo by) docházet ke zvyšování hmotnosti Pečovat i o technologické postupy při přípravě jídel Sacharidy l Dodržovat ordinované množství sacharidů l Dbát na konzumaci potravy s nižším glykemickým indexem Péče o nízký glykemický index by měla být u každé požité stravy l Zelenina nebo ovoce (vláknina) 5 – 6 x denně

Glykemický index: Udává rychlost využití glukozy. Je vyjádřen jako plocha pod křivkou glykémie během 2 hod. po požití stravy v procentech, když 100% je čistá glukoza

Glykémie a inzulinemie v závislosti na GI potravy Vysoký GI Nízký GI glykemie inzulinemie

Glykemie po isoenergetickém jídle s vysokým a s nízkým GI Vysoký glykemický index Nízký glykemický index snídaně oběd

Glykémie a sekrece inzulinu u DM 2. typu

V čem je konkrétní důležitost glykemického indexu? ¡ ¡ Ukazuje, že nejsou „sacharidy“ jako „sacharidy“ Na výši glykemie závisí množství uvolněného insulinu l Důležité u ¡ Diabetiků l l l ¡ ¡ ¡ Při stabilizaci diabetu Při insulinové rezistenci Ke snížení rizika pozdních diabetických komplikací Metabolického syndromu Redukčního režimu Vůbec jako součást zásad zdravé výživy

Srovnatelné je pouze stejné množství všech daných potravin s ekvivalentním množstvím glukózy (referenční látky). Pokud si tedy někdo řekne, že sní raději 100 g špaget (nízké až střední GI) než 60 g chleba (vysoké GI) z důvodu nižšího GI špaget, je jeho úvaha chybná: větší nárůst glykémie bude po špagetách, protože jich je větší množství. A právě proto byl definován pomocný hodnotící parametr, kterým je tzv. glycemic load neboli glykemická nálož.

Vliv na glykemický index zvýšení l Tepelná úprava (škrob se stěpí na oligosacharidy) ¡ Př. u brambor (od nejvyššího GI k nejnižšímu) l ¡ Extrudované či podobně opracované výrobky l l „měkké“ těstoviny mají vyšší GI než „tvrdé“ Enzymaticky nebo hydrolyticky naštěpený škrob (složený jen z glukózových jednotek) ¡ l Snídaňové cereálie, čipsy a podobně Druh těstovin ¡ l pečené ⇒ instantní ⇒ šťouchané (kaše) ⇒ vařené Př. glykemický index sacharidů v pivě je vyšší než glykemický index samotné glukózy U ovoce záleží na poměru glukóza : fruktóza ¡ ¡ Glukóza Fruktóza ↑ ↓

Sacharidy v ovoci ¡ Obsah v ovoci Glukóza ¡ Fruktóza ¡ Škroby - 0, 5 – 32 % – 0, 4 – 24 % - jen v nezralém ovoci s výjimkou banánů ¡ Dále pektin, menší množství celulózy, hemicelulózy ¡ l Vzájemný poměr glukózy a fruktózy ¡ zralé hrozny Přezrálé hrozny ¡ Jablka, hrušky ¡ Meruňky, broskve ¡ červený rybíz ananas, datle, fíky ¡ - glukóza i fruktóza stejně - více fruktózy - převládá fruktóza - více glukózy - převládá glukóza

Vliv na glykemický index snížení ¡ Přítomnost vlákniny l Zejména rozpustné ¡ ¡ Fruktósa, laktóza, cukerné alkoholy l ¡ Německá společnosti pro výživu řadí fruktózu do stejné kategorie jako rozpustnou vlákninu Přítomnost tuku v potravě l ¡ Pektin, inulin, zpomaluje vyprazdňování žaludku a tím přechod natrávené živiny do tenkého střeva Kyselost potravin (zpomaluje vyprazdňování žaludku) l Vinný ocet, citrónová šťáva, salátové dresinky, kyselé ovoce, zakysané mléčné výrobky

Vysoký krevní tlak Primární (esenciální, idiopatická) a sekundární hypertenze ¡ Hranice mezi normálním a zvýšeným tlakem je definována arbitrárně jako hodnota, nad níž vzniká riziko zdravotního poškození a intervence toto riziko snižuje ¡

Vysoký krevní tlak

Hypertenze – vymezení problému Muži 2000/2001 2007/2008 Krevní tlak* systolický 131, 9 132, 5 (mm. Hg) diastolický 83, 7 84, 4 Prevalence hypertenze (%) 45, 6 50, 2 Kontrola hypertenze (%) 13, 1 24, 4 Cholesterol* (mmol/l) 5, 88 5, 29 2000/2001 2007/2008 Ženy Krevní tlak* systolický 125, 9 126, 7 (mm. Hg) diastolický 79, 3 80, 6 Prevalence hypertenze (%) 33, 0 37, 3 Kontrola hypertenze (%) 22, 2 24, 9 Cholesterol* (mmol/l) 5, 82 5, 30 Pozn. : *Krevní tlak a cholesterol představují průměrnou hodnotu v populaci. Zdroj: Cífková et al. 2010, Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA.

Data z České republiky Prevalence hypertenze v CZdospělí- 43. 6%! Muži 50, 2 % Ženy 37, 2 % (Cífková R et al. , J Hypertens 2010; 28(11): 2196– 2203) Prehypertenze/Hypertenze (děti a dorost) Věk/prevalence 14 = 10. 8/ 4. 12% 15 = 6. 8/ 1. 72% 16 = 6. 1/ 2. 02% 17 = 8. 5/ 3. 1% 18 = 6. 1/ 3. 7% High normal BP/vysoce normální TK = dnes prehypertenze U dětí a dorostu TK mezi 90. - 95. percentilem tabulkových hodnot Důležité: U dorostenců prehypertenze přechází do hypertenze v 7% ročně, je často spojena s obezitou! Monografie: Velemínský M, Adámková V, Janda J, Seeman T: Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v ČR

Podíl úspěšně léčených hypertoniků v ČR ze všech léčených hypertoniků ve věku 25– 64 let, 1985– 2007/8, v %

Hypertenze – vymezení problému ¡ - Vysoký TK hlavní rizikový faktor: Aterosklerózy ICHS (3 až 4 x vyšší riziko u hypertoniků) CMP (7 x vyšší riziko u hypertoniků)

Hypertenze – rizikové faktory ¡ ¡ ¡ Vysoký příjem sodíku Nadměrné užívání alkoholu Obezita: - ¡ ¡ ¡ Zvýšení hmotnosti o 15% = STK o 18% Obézní 5 až 8 x vyšší riziko hypertenze Nedostatečná fyzická aktivita Stres Další rizika – kouření, DM, hypercholesterolemie, ateroskleroza

Intersalt Study- vztah příjmu soli a krevního tlaku Snížení spotřeby Na. Cl o 6 g – u 22 - 55 letých = snížení TK o 10 mm Hg. USA TOPH 2007 - 3126 pac. 30 - 54 let - 25% pokles KV rizika. Metaanalýza 28 studií snížení na 6 z 10 g- u hypertoniků snížení s. TK o 7, d. TK o 4 mm Hg, u normotoniků s. TK o 4, d. TK o 2 mm Hg. Austrálie 2009 - rezistentní hypertenze-snížení systolického tlaku o 22 mm. Hg, distolického tlaku o 9, 1 mm. Hg

Spotřeba soli v ČR Sůl je pro správnou funkci organismu důležitá. Zdroj: WHO • V ČR však její současný příjem několikanásobně převyšuje doporučení, které pro dospělého činí 5 g/den. • Konzumace soli se v ČR pohybuje mezi 15 -16 g za den. • Přitom fyziologické potřeby soli by pokryly i 2 g soli denně.

Změny v incidenci náhlých mozkových a a koronárních příhod ve vztahu k hypertenzi v UK Prof. Mc. Gregor G (London) (The 2 nd Salt Awareness Week Prague 2014

Hypertenze - prevence ¡ - Úprava životního stylu Odpovídající tělesná hmotnost Omezení příjmu soli Omezení alkoholu Zvýšení pohybové aktivity Nekuřáctví Zvládání stresu – relaxační techniky

Hypertenze - prevence Měření TK - V každé klinické situaci, u dospělých min. 1 x 2 roky, u 65+ jednou ročně - Každý dospělý by měl znát svůj TK - Měření lege artis: správný tlakoměr, příprava pacienta, měření 2 x, vyloučení efektu bílého pláště - Informovat o výsledcích a vysvětlit - Hodnoty TK nad 140/90 – ad specialista k nefarmakologické či farmakologické léčbě ¡

Metodika správného měření krevního tlaku. 1. 30 minut před vyšetřením by neměl pacient kouřit nebo požívat kofein. 2. Pacient sedí na židli s opřenými zády a pažemi položenými volně ve výši srdce. 3. S měřením začínáme alespoň po 5 minutách klidu obvykle na pravé paži. 4. Na měření je nutno použít manžety tonometru, která obepíná alespoň 80% obvodu paže. 5. Manžeta se nafoukne asi o 20 30 mm rtuti více, než je obvyklý tlak a dále se pomalu vypouští. 6. Je třeba zaznamenat jak systolický tak diastolický krevní tlak. 7. K určení výše systolického tlaku užíváme první objevení se ozev srdeční činnosti při poslechu artérie v loketní jamce. 8. Diastolický tlak je vyhodnocen při vymizení ozev. 9. Konečná hodnota krevního tlaku se zjistí jako průměr ze dvou měření, pokud se tato neliší o více než 5 mm rtuti. Jinak je potřeba provést další měření a poté vypočítat průměr. 10. Význam a interpretaci naměřených hodnot provede lékař po zhodnocení i ostatních vlivů.

Podíl pacientů se změřeným TK

Metabolický syndrom Komplex poruch metabolizmu tuků a cukru, vysokého krevního tlaku a obezity ¡ RF pro: aterosklerozu, ICHS, DM ¡ Prevalence 25 – 30%, stoupá s věkem ¡

Prevence ¡ ¡ ¡ Nejúčinnější, nejspolehlivější, nejbezpečnější a nejlevnější metodou je zdravý životní styl Málokdo má takové znalosti a dovednosti, aby sám bez pomoci si zavedl zdravý životní styl. Když už tyto znalosti má a snaží se, tak většinou chybí vůle zásady zdravého životního stylu dodržovat Úloha zdravotníka: iniciovat, vést, kontrolovat, povzbuzovat. Individuální přístup, profesionální týmy