SYNDROM BOLESTIVHO RAMENA Z ORTOPEDICKHO POHLEDU Fuln P

SYNDROM BOLESTIVÉHO RAMENA Z ORTOPEDICKÉHO POHLEDU Fulín P. , Pokorný D. , Štefan J. , Sosna A. 1. Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol ORTOPEDIE PRO REVMATOLOGY A REVMATOLOGIE PRO ORTOPEDY Velké Bílovice 2016

Definice � Syndrom bolestivého ramene �definován bolestivostí v oblasti ramene se současně klinicky potvrzeným omezením hybnosti �postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které nemá přímý vztah k traumatu ramene

Příčiny � � � � � Poruchy struktury a funkce rotátorové manžety (ruptura, impingement syndrom, kalcifikující tendinitida) Adhezivní kapsulitida (sy frozen shoulder) Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Instabilita (glenohumerální, akromioclavikulární) Artróza (glenohumerální, acromioklavikluární) Aseptická nekróza, sekundární artropatie Zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida) Infekční artritida Nádorová onemocnění Sekundární příčiny (např. vertebrogenní bolesti)

Příčiny � � � � � Poruchy struktury a funkce rotátorové manžety (ruptura, impingement syndrom, kalcifikující tendinitida) Adhezivní kapsulitida (sy frozen shoulder) Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Artróza (glenohumerální, acromioklavikluární) Instabilita (glenohumerální, akromioclavikulární) Aseptická nekróza, sekundární artropatie Zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida) Infekční artritida Nádorová onemocnění Sekundární příčiny (např. vertebrogenní bolesti)

Impingement syndrom � Funkční postižení v oblasti SA prostoru, způsobené iritací rotátorové manžety a subakromiální bursy

Impingement syndrom � Klinické vyšetření �Pozitivní bolestivý oblouk (60 -120 st. ) �Apley, Jobe, Hawkins-Kennedy, Neer

Impingement syndrom � RTG

Impingement syndrom � RTG – kalcifikující tendinitida

Impingement syndrom � MRi

Impingement syndrom � Léčba �Režimová opatření �NSA �Rehabilitace včetně fyzikální terapie �Aplikace kortikoidu a lokálního anestetika �Operační řešení

Impingement syndrom � Artroskopická subakromiální dekomprese

Impingement syndrom � Akromioplastika dle Neera Gschwendtův přístup

Impingement syndrom � Pooperační režim �Časná rehabilitace – cvičení hybnosti pasivně i aktivně na rozsah hybnosti, uvolnění SA prostoru, RHB C páteře �Fixace – šátkový závěs

Léze rotátorové manžety � Strukturální léze šlach rotátorové manžety většinou daná traumatem v terénu degenerativních změn

Léze rotátorové manžety � Nejčastěji v oblasti m. supraspinatus

Léze rotátorové manžety � Anamnéza �Často po traumatu �Náhle vzniklé obtíže � Klinické vyšetření �Omezení hybnosti (při rozsáhlých lézích i iniciální fáze abdukce a elevace) �Pozitivita testů jako u impingement syndromu

Léze rotátorové manžety � RTG �může být normální nález �jako u impingement syndromu �při rozsáhlých lézí kranializace hlavice � MR �suverénní metoda �obraz přibližné velikosti léze → artroskopická vs. otevřená metoda rekonstrukce

Léze rotátorové manžety � léze m. supraspinatus

Léze rotátorové manžety � Léčba �u malých lézí lze postupovat konzervativně �většinou léčba operační ○ artroskopická rekonstrukce – u menších lézí ○ otevřená rekonstrukce – u větších lézí

Léze rotátorové manžety � Artroskopická rekonstrukce

Léze rotátorové manžety � Otevřená rekonstrukce �zkušenost operatéra → rekonstrukce i rozsáhlých lézí �volba přístupu ○ Gschwendtův ○ transakromiální

Léze rotátorové manžety � Gschwendtův přístup �méně invazivní, vhodný pro akromioplastiku dle Neera

Léze rotátorové manžety � Transakromiální přístup �umožňuje rekonstrukci i rozsáhlých inveterovaných ruptur �riziko selhání refixace odetnutého akromia, dlouhá imobilizace

Léze rotátorové manžety � Pooperační režim �fixace v ortéze 4 -6 týdnů �následná rehabilitace �aktivní hybnost cca 5 -6 týdnů od operace

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Základní dělení �tendinitidy �subluxace – luxace šlachy

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Klinické vyšetření �Speed test �Yergason test �O´Brien test

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Zobrazovací metody �RTG – normální nález �UZ - tenosynovialitis, subluxace �MR – tenosynovialitis, subluxace, SLAP léze

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Léčba �konzervativní ○ klidový režim, NSA, fyzikální léčba �operační ○ u ruptury šlachy, SLAP léze, tenosynovektomie

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Tenodéza bicepsu � Rekonstrukce SLAP léze

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu � Pooperační režim �ortéza 3 -5 týdnů �rehabilitace

Syndrom ztuhlého ramena � Syndrom „frozen shoulder“ � Adhezivní kapsulitida � Retraktilní kapsulitida � Etiopatogeneze �není příliš jasná �v popředí primární fibróza a fibrodysplazie (analogie Duyputrenovy kontraktury) �kontraktura kloubního pouzdra !!!

Syndrom ztuhlého ramena � Dělení �primární ○ idiopatický syndrom �sekundární ○ potraumatický, autoimunitní, pozánětlivý, dna, séronegativní artritidy, paralytický, algoneurodystrofický, psychogenní, v důsledku degenerativních změn

Syndrom ztuhlého ramena � Klinický obraz �náhlá progrese obtíží �pronikavá bolest, často noční �omezení hybnosti všemi směry !!! � 3 stádia ○ fáze bolesti ○ fáze progresivní ztuhlosti ○ fáze návratu hybnosti

Syndrom ztuhlého ramena � Zobrazovací metody – RTG, MR �většinou nespecifické

Syndrom ztuhlého ramena � Léčba �dlouhodobá !!! (až 2 roky) �při akutním stádiu – analgetická terapie �antiflogistická terapie je sporná �základem je dlouhodobá rehabilitace – pasivní i aktivní cvičení �doplňkově fyzikální léčba �aplikace kortikoidů je sporná �redres v CA – výrazné riziko poškození struktur ramenního kloubu �operační léčba – sporná (riziko progrese fibroprodukce)

Artróza � Akromioklavikulární � Glenohumerální

Artróza � Akromioklavikulární �nejčastěji potraumatická �léčba většinou konzervativní (NSA, RHB, fyzikální léčba, aplikace kortikoidu) �operační léčba je založena na resekci osteofytů a laterálního konce klíční kosti

Omartróza � Glenohumerální �Primární �Sekundární ○ vrozená dysplazie ○ potraumatická ○ na základě metabolických poruch ○ z cévních příčin ○ septické zánětlivé změny ○ aseptické zánětlivé změny (např. RA)

Omartróza � Klinický obraz �postupné omezení hybnosti �bolest často pozátěžová (u zánětlivých afekcí trvalá) �může být přítomna krepitace

Omartróza � Zobrazovací metody �RTG, CT, MR

Omartróza � Léčba �Konzervativní ○ NSA, chondroprotektiva, aplikace kortikoidu, fyzikální léčba, RHB �Operační ○ náhrada ramenního kloubu

Omartróza � Operační léčba �povrchové náhrady

Omartróza � Operační léčba �totální anatomické náhrady

Omartróza � Operační léčba �hemiartroplastika –cervikokapitální náhrada

Omartróza � Operační léčba �reverzní totální náhrada ○ indikována při insuficienci rotátorové manžety ○ medializace centra rotace

Omartróza � Reverzní náhrada

Omartróza � Operační technika – reverzní náhrada �Deltoideopektorální přístup

Omartróza � Operační technika – reverzní náhrada

Omartróza � Rehabilitace �přísně individuální !!! �ortéza, Dessaultův obvaz �RHB vždy dle operatéra !!!

Závěr – základní kroky k úspěšné léčbě � Exaktní diagnostika (anamnéza, klinické vyšetření, zobrazovací metody) � Léčba ve spolupráci s pacientem (s ohledem na jeho životní potřeby a schopnost spolupráce) !!! � Operační léčba na specializovaném pracovišti erudovaných chirurgem � Multioborová spolupráce (rehabilitace, léčba základního onemocnění a komorbidit)

Děkuji za pozornost !