Universit degli Studi di Catania Rettocolite ulcerosa Cattedra

Università degli Studi di Catania Rettocolite ulcerosa Cattedra di Chirurgia Generale U. O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico “G. Rodolico “ di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

Rettocolite ulcerosa La RCU è un disordine infiammatorio del colon ad eziologia sconosciuta con decorso cronico ricorrente, con alternanza di periodi di remissione con benessere soggettivo e di fasi di acuzie

Rettocolite ulcerosa Le lesioni (infiammazione, erosioni, ulcere) sono confinate alla mucosa ed alla sottomucosa ed interessano sempre il retto con eventuale coinvolgimento del restante colon che viene interessato in modo continuo ed uniforme dall’ano al cieco

Rettocolite ulcerosa • I tassi di incidenza e prevalenza più elevati sono quelli riscontrabili nei Paesi a maggior sviluppo industriale. • Per quanto riguarda l’Italia la distribuzione della malattia non sembra differire rispetto a quella degli altri Paesi europei

Rettocolite ulcerosa • La malattia colpisce indifferentemente maschi e femmine. • L’esordio clinico avviene solitamente in età giovanile con un picco di incidenza fra i 25 e i 40 anni ma può insorgere in qualsiasi età

Rettocolite ulcerosa La RCU ha un’incidenza e prevalenza superiore alla malattia di Crohn IBD Incidenza Prevalenza RCU 3 -15 nuovi casi/anno/100. 000 70 -150 casi/100. 000 CROHN 1 -6 nuovi casi/anno/100. 000 20 -75 casi/100. 000

Rettocolite ulcerosa I valori medi divengono, nelle popolazioni occidentali, 3 -8 volte superiori nella razza scandinava ed in quella ebraica

Rettocolite ulcerosa Paesi anglosassoni RCU 4 -6/100. 000 bianchi Scandinavia ↑ incidenza Soggetti di origine ebraica ↑ incidenza Paesi nordeuropei ↑ incidenza Paesi occidentali ↑ incidenza Paesi industrializzati ↑ incidenza Immigrati in aree ad alto rischio ↑ incidenza

Rettocolite ulcerosa L’eziologia è sconosciuta. Fattori di varia natura sono stati ritenuti responsabili dell’insorgenza della malattia e del suo andamento cronico

Rettocolite ulcerosa Molte teorie eziopatogenetiche sono tuttora oggetto di discussione senza conclusioni certe. L’ipotesi più accreditata prevede un’alterata risposta immunitaria connessa all’interazione di fattori genetici ed ambientali (batteri e/o virus, alimentazione, inquinamento).

Rettocolite ulcerosa Eziologia • teoria infettiva ed alimentare : non supportate da evidenze scientifiche • fattori psicologici e stress • fattori ambientali • fattori genetici alterazioni immunitarie : ruolo determinante

Rettocolite ulcerosa Eziologia • teoria infettiva ed alimentare : non supportate da evidenze scientifiche • fattori psicologici e stress • fattori ambientali • fattori genetici alterazioni immunitarie : ruolo determinante

Rettocolite ulcerosa Eziologia Ampi studi hanno evidenziato una forte tendenza alla familiarità e una componente genetica nella genesi delle MICI

Rettocolite ulcerosa Il ruolo della genetica nell’eziologia delle malattie infiammatorie intestinali è confermato dall’incidenza di familiarità nel 6 -13% dei casi e sembra essere più importante nella malattia di Crohn che nella rettocolite ulcerosa

Rettocolite ulcerosa L’associazione della rettocolite ulcerosa con i geni del major hystocompatibility complex suggerisce che tali geni siano i responsabili della predisposizione alla malattia

Rettocolite ulcerosa Major hystocompatibility complex E’ un insieme di fattori comprendente anche marker di immunocompetenza come il TNF ( tumor necrosis factor ) o di altri componenti del complemento responsabili dello sviluppo di malattie infiammatorie intestinali attraverso la stimolazione di produzione, sotto stimolo infettivo, di ossido nitrico ed altri reattivi metaboliti dell’ossigeno

Rettocolite ulcerosa E’ probabile che le malattie infiammatorie intestinali si sviluppano per azione combinata di fattori genici e di fattori stimolanti infettivi IBD RCU CROHN Fattori genici Fattori infettivi + +++ +

Rettocolite ulcerosa L’ipotesi più favorita è la seguente: • pool genetico • agenti ambientali primary factor concause di malattie

Rettocolite ulcerosa I principali fattori coinvolti sono: • di tipo immunologico • di tipo infettivo

Rettocolite ulcerosa FATTORI IMMUNOLOGICI Nel sangue di pazienti con IBD sono stati riscontrati anticorpi diretti contro antigeni di superficie delle cellule epiteliali dell’intestino

Rettocolite ulcerosa FATTORI INFETTIVI Oggi l’incidenza si correla inversamente con le diarree infettive. Nuove ipotesi suggeriscono il ruolo di agenti virali nella genesi della malattia.

Rettocolite ulcerosa Anatomia patologica La rettocolite ulcerosa è una malattia confinata alla mucosa del colon, mai transmurale • lesioni caratteristiche della fase acuta • lesioni caratteristiche della fase cronica

Rettocolite ulcerosa □ Iniziale - iperemia - piccole emorragie mucose □ Conclamata Anatomia patologica Fase acuta - ulcere aftoidi - necrosi mucosa con tratti denudati - mucosa congesta ed edematosa (pseudopolipi )

Rettocolite ulcerosa Anatomia patologica Fase cronica • riduzione dei fenomeni flogistici della fase acuta • ispessimento fibroso della parete colica

Rettocolite ulcerosa Anatomia patologica • infiltrato infiammatorio linfogranulocitario • ascessi delle cripte ghiandolari • intensa congestione vascolare • estensione degli ascessi e necrosi epiteliale • ulcere confluenti

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia Si presenta con quadri clinici molto variabili • disturbi minimi e controllabili • manifestazioni gravi e talora letali

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia • tenesmo • mucorrea saltuaria • diarrea mucosanguinolenta • anemia • dimagramento da malassorbimento • dolori addominali crampiformi • febbre o febbricola • manifestazioni extraintestinali

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia Sono utilizzati in clinica indici di attività della malattia simili a quelli della malattia di Crohn • indice di Truelove • DAI – Disease Activity Index

Rettocolite ulcerosa Tabella sulla stadiazione clinica della RCU Classificazione di Truelove & Witts Fasi di attività Lieve Moderata Severa < 4 evacuazioni/die > 6 evacuazioni/die Presenza incostante di Costante ed abbondante sangue nelle feci presenza di sangue nelle feci Assenza di sintomi Presenza di sintomi Sintomi generali gravi (calo generali (perdita di generali lievi ponderale, anemia, astenia, peso, anemia ecc. ) febbre) VES normale VES < 30 mm VES > 30 Remissione Sintomi assenti

Rettocolite ulcerosa INDICE DI ATTIVITA’ DELLA MALATTIA DI CROHN SEGNI E SINTOMI FATTORE DI MOLTIPLICAZIONE l Scariche diarroiche al dì per 7 gg. 2 l Dolore addominale ( nessuno 0; medio 1, 2, 3; intenso 4 ) 7 l Numero complicazioni 20 l Uso di oppiacei(no 0; si 1 ) 30 l Massa addominale (no 0; incerta 2; certa 5 ) 10 l Ematocrito ( < 47 uomo; < 42 donna ) 6 l variazione percentuale del peso ( in più o in meno ) 1 VALUTAZIONE ( < 150 remissione; 150 -450 da moderata a grave; > 450 grave, gravissima ) BEST WR et Al. Gastroenterology 1976; 70: 439

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia Indici di attività della malattia Producono un dato numerico sulla base della somma di punteggi assegnati ai preminenti sintomi clinici • condizioni generali • frequenza delle evacuazioni • sangue nelle feci

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia Non sono conosciuti i meccanismi della diarrea e del malassorbimento ma sembra che ci sia una correlazione tra escrezione di elettroliti ed alterazione dell’espressione genica dell’enzima (Na-K-adenosintrifosfatasi) deputato al mantenimento del gradiente osmotico del sodio intra ed extracellulare mediante lo scambio ionico attraverso la membrana cellulare

Rettocolite ulcerosa Sintomatologia Nel 50% dei casi la malattia diventa ricorrente • continui episodi di occlusione o subocclusione • comparsa di complicanze

Rettocolite ulcerosa Diagnosi • quadro clinico • esame radiologico • esame endoscopico-bioptico

Rettocolite ulcerosa Diagnosi La gravità della malattia può essere valutata su base endoscopica ricorrendo ad uno score ; uno dei più usati è quello di Baron 0 – mucosa normale 1 – edema 2 – edema e perdita del disegno vascolare 3 – tutte le precedenti con ulcere e sanguinamento

Rettocolite ulcerosa Diagnosi Il principale oggetto di diagnosi differenziale resta la colite di Crohn

Rettocolite ulcerosa Esiste una stretta correlazione tra rettocolite ulcerosa (RCU) e morbo di Crohn (MC) sia nell’incidenza che nella storia

Rettocolite ulcerosa Diagnosi differenziale RCU e MC hanno in comune • andamento cronico recidivante • manifestazioni extraintestinali

Rettocolite ulcerosa Si presentano in genere al di sotto di 30 anni e nel 510% dei casi prima di 11 anni di età con rapporto M/F paritario

Rettocolite ulcerosa Diagnosi differenziale La RCU ed il MC possono essere differenziate in base a : • manifestazione clinica • andamento temporale • quadri radiologici • quadri endoscopici

Rettocolite ulcerosa Il 10 -15% dei pazienti presenta manifestazioni non chiaramente determinabili e viene inquadrato nella categoria delle COLITI INDETERMINATE

Rettocolite ulcerosa Differenza fondamentale tra RCU e MC è la localizzazione: • RCU colon e retto • MC qualsiasi tratto gastroenterico localizzazioni multiple

Rettocolite ulcerosa Da un punto di vista anatomo-patologico : • RCU malattia infiammatoria della mucosa • MC ulcerazioni profonde con ascessi e fistole

Rettocolite ulcerosa Le differenze istologiche producono manifestazioni cliniche diverse : • RCU diarrea con muco e sangue • MC quadri clinici variabili in base alle sede e all’estensione della malattia

Rettocolite ulcerosa SINTOMO RCU MC Diarrea + + Lesioni perianali - + Fistole - + Ascessi intraddominali - +

Rettocolite ulcerosa L’esame endoscopico in corso di RCU valuta : • Interessamento rettale • Estensione della malattia

Rettocolite ulcerosa ESAME ENDOSCOPICO ( RCU ) • Edema • Presenza di ulcere • Sanguinamento da contatto • Granularità della mucosa • Pareti coliche asperse di muco, pus e depositi di fibrina • Pseudopolipi ( mucosa rilevata )

Rettocolite ulcerosa ESAME ENDOSCOPICO ( MC ) • Interessamento discontinuo del tratto digerente • Lesioni anali • Aspetto ad acciottolato • Fissurazioni lineari profonde

Rettocolite ulcerosa RADIOLOGIA • Rx diretta dell’addome utile in fase acuta • Clisma opaco ( indicazioni limitate )

Rettocolite ulcerosa RCU Fattori che predispongono un soggetto con RCU allo sviluppo di un cancro: • interessamento colico esteso • durata della malattia • periodi di attività protratti

Rettocolite ulcerosa RCU L’incidenza di adenocarcinoma in soggetti con RCU varia dal 2 al 5% senza predilezione di sesso

Rettocolite ulcerosa ALTERAZIONI EXTRAINTESTINALI Sono comuni sia alla RCU che al MC : • patologia epatica • artriti • lesioni cutanee ( eritema nodoso, pioderma gangrenoso ) • stomatiti • manifestazioni oculari

Rettocolite ulcerosa COMPLICANZE Le principali complicanze cui va incontro un paziente con RCU sono : • megacolon tossico • perforazione intestinale • emorragia massiva

Rettocolite ulcerosa TERAPIA • Medica • Chirurgica

Rettocolite ulcerosa TERAPIA MEDICA La risposta alla terapia medica della RCU dipende da tre fattori : • severità dalla malattia come patologia sistemica • estensione dell’infiammazione locale • profondità delle ulcerazioni

Rettocolite ulcerosa TERAPIA MEDICA • corticosteroidi per os • sulfasalazina ( compresse, clisteri, schiuma ecc. ) • molecole ad attività immunosoppressiva ( ciclosporina )

Rettocolite ulcerosa TERAPIA CHIRURGICA Indicazioni : • insensibilità alla terapia medica • scadimento delle condizioni generali • patologia sistemica associata • degenerazione neoplastica • insorgenza di complicanze

Rettocolite ulcerosa TERAPIA CHIRURGICA urgenza - colectomia totale + ileostomia + affondamento del moncone rettale elezione - colectomia totale + ileorettostomia T-T o L-T - proctocolectomia + ileostomia definitiva - colectomia totale + mucosectomia rettale + anastomosi ileoanale con pouch ileale

MEGACOLON TOSSICO Definizione di megacolon Dilatazione colica associata ad : • ipertrofia della parete intestinale • allungamento del viscere • allungamento del meso

MEGACOLON TOSSICO Forme primitive Forma secondaria congenita Dismotilità del viscere Assenza dei gangli nervosi della parete intestinale ( Hirschsprung )

MEGACOLON TOSSICO La dilatazione del colon può avvenire nel corso di situazioni patologiche come espressione di dismotilità intestinale : • malattia di Hirschsprung • sindrome di Ogilvie • stipsi cronica In questi casi si parla di colectasia

MEGACOLON TOSSICO La colectasia differisce dal megacolon tossico per la mancanza di : • aspetti flogistici a carico del colon • tossicità sistemica

MEGACOLON TOSSICO Il megacolon si definisce tossico quando vi sono alterazioni anatomo-patologiche conseguono ad un particolare fisiopatologico percorso etiopatogenetico e

MEGACOLON TOSSICO Percorso etiopatogenetico e fisiopatologico l. Completa abolizione dell’attività neuromuscolare e massiva dilatazione del colon l. Sofferenza vascolare del colon e del mesentere : inizialmente ostruzione dei vasi venosi l. Accumulo di liquidi nel colon ed aumento della pressione endoluminale l. L’aumento della pressione determina ostruzione dei vasi arteriosi l. Alterazione della popolazione microbica normale ed aumento dei batteri anaerobi l. Colorazione verde-nerastra del colon indicativa di gangrena e rottura del colon

MEGACOLON TOSSICO “Sebbene ci siano state diverse precedenti isolate segnalazioni di casi di infiammazione e dilatazione del colon, a Marshak e colleghi (Gastroenterology, 1950; 16: 768 -772) viene attribuito l’utilizzo del termine megacolon tossico nel descrivere tale quadro patologico nel dettaglio”. Present 1993

MEGACOLON TOSSICO “Il megacolon tossico è una complicanza potenzialmente letale della malattia infiammatoria cronica del colon o della colite infettiva, caratterizzata da una diffusa o segmentaria dilatazione colica non ostruttiva associata a tossicità sistemica. ” Sheth-La Mont, 1998

MEGACOLON TOSSICO Eziologia L’eziologia del MT è secondaria ed è una grave complicanza di malattie talvolta non gravi Colite pseudomembranosa : rara Malattia diverticolare complicata Colite ulcerosa : 5 -10% dei casi Tumori del colon stenosanti Morbo di Crohn : raro Sepsi , stati di shock, MOF ecc Colite ischemica Farmaci : danno iatrogeno

MEGACOLON TOSSICO Il megacolon tossico può manifestarsi nel corso di coliti Infiammatorie Infettive Parassitarie Virali Colite ulcerosa Salmonella Amebiasi Colite di Crohn Shighella Colite Yersinia indeterminata Campilobacter Altre Cytomegalovirus Colite ischemica ( HIV ) Colite pseudomembranosa

MEGACOLON TOSSICO INCIDENZA • L’esatta incidenza del megacolon tossico non è nota. • Nelle IBD, intorno agli anni ’ 80, era stimata tra l’ 1 -5%; oggi è sicuramente inferiore. • In tutte le altre situazioni, considerate nel loro complesso, il megacolon tossico non si manifesta in più dell’ 1%.

MEGACOLON TOSSICO IL PAZIENTE TIPICO • Maschi e femmine di tutte le età con pancolite piuttosto che con malattia segmentaria • Alcuni pazienti ne sono già affetti al momento della diagnosi • Fino al 30% dei pazienti sviluppa megacolon tossico entro 3 mesi dalla diagnosi • Circa il 60 % dei casi si verifica entro i primi 3 anni della storia clinica

MEGACOLON TOSSICO PATOGENESI E FATTORI SCATENANTI • transmuralità delle lesioni • danneggiamento dei plessi mioenterici • ipokaliemia ed altri squilibri elettrolitici • ossido nitrico • assunzione di farmaci (anticolinergici, oppioidi, antidepressivi) • sospensione di farmaci (corticosteroidi, sulphalazina, mesalazina)

MEGACOLON TOSSICO RUOLO DELL’OSSIDO NITRICO NELLA PATOGENESI • L’enzima NO-sintetasi è risultato in quantità ed attività maggiori nei colon di pz operati per megacolon tossico rispetto ai controlli costituiti da colon di pz operati per rettocolite ulcerosa o neoplasie non stenosanti • In studi su animali l’NO-sintetasi è risultato ridursi dopo decontaminazione intestinale con antibiotici ad ampio spettro non assorbibili o dopo somministrazione di dexametasone, in entrambi i casi con il risultato di prevenire la dilatazione sperimentale del colon M. Mourelle et al. Gastroenterology, 1995 M. Mourelle et al. Am J Physiol. , 1996

MEGACOLON TOSSICO IMMINENTE • Aumento del gas intestinale. • Presenza di una sottile colonna d’aria nel colon discendente o trasverso (in pazienti con segni e sintomi di colite acuta severa) • Questi segni radiologici sembrano essere predittivi di sviluppo di megacolon tossico e di scarsa risposta al trattamento medico. • L’inizio del trattamento non appena avvenuto il riscontro di tali segni radiologici permette nella grande maggioranza dei pazienti di impedire lo sviluppo di un severo megacolon tossico. R. Caprilli et al. , J Clin Gastroenterol, 1987 DH Present, Med Clin North Am, 1993 G. Latella et al. , Am J Gastroenterol, 2002

MEGACOLON TOSSICO Quadro clinico FASE INIZIALE FASE TARDIVA Sintomatologia sfumata Dolore addominale intenso Dolore addominale diffuso sordo e continuo Alvo chiuso a feci e gas Diarrea ( 10 -15 scariche / die ) Febbre , tachicardia Leucocitosi Shock settico, CID con MOF Rischio di perforazione : Ø > 10 -12 cm

MEGACOLON TOSSICO Quadro clinico • Segni e sintomi di colite acuta severa • Distensione addominale • Segni di peritonite localizzata o diffusa (+/-) • Febbre • Tachicardia • Stato di coscienza alterato

MEGACOLON TOSSICO La diagnosi clinica di megacolon tossico si fonda su criteri precisi identificati negli anni ’ 60 ma tuttora ritenuti validi • evidenza radiologica di colectasia (diametro del colon trasverso > 6 cm) • contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati: febbre > 38°C; tachicardia > 120/min; leucocitosi > 10. 500 x 109/L; ematocrito ed emoglobina < 60% della norma; • presenza di almeno uno dei seguenti elementi: disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione dello stato mentale

MEGACOLON TOSSICO Indagini diagnostiche Esami di laboratorio l. Leucocitosi, emoconcentrazione, aumento della VES e degli indici di flogosi, elettroliti, p. H arterioso Rx addome in ortostatismo l. Distensione TC scan l. Migliore Clisma opaco l. Rischio Endoscopia l 20 del colon con livelli idroaerei, l. Diametro del viscere < 12 cm : terapia medica l. Diametro del viscere > 12 cm : terapia chirurgica urgente definizione cause anatomiche l. Migliore definizione dimensioni rottura con peritonite da bario cm senza insufflazione di aria l. Necessaria solo in mancanza di diagnosi

MEGACOLON TOSSICO TRATTAMENTO MEDICO (48 -72 ore ? 7 giorni) Monitoraggio in unità di terapia intensiva Interruzione di agenti che rallentano la motilità intestinale Consulenza chirurgica urgente Terapia specifica per agenti infettivi Digiuno assoluto Esami ematochimici giornalieri Sondino nasogastrico Monitoraggio radiologico ( 2/die ) Terapia infusionale di liquidi ed elettrolit Manovre posturali Trasfusioni ( se necessario ) Supporto nutritivo endovenoso Corticosteroidi NPT Antibiotici

MEGACOLON TOSSICO INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO Fallimento del trattamento medico Emorragia massiva Perforazione Aumento della dilatazione colica l Peggioramento dello stato tossico l

MEGACOLON TOSSICO OPZIONI CHIRURGICHE • Ileostomia e colostomie multiple • Colectomia e ileostomia • Proctocolectomia ed ileostomia • Ripristino della continuità intestinale (IRA, pouch)

MEGACOLON TOSSICO MORTALITA’ • Nel 1976 una review della letteratura riportava un tasso di mortalità del 27% per i pz trattati con terapia medica e del 19% per quelli sottoposti ad intervento chirurgico. (RJ Strauss et al Ann Surg 1976; 184: 682 -688) • In studi successivi la mortalità è scesa allo 0 -2%. • La colectomia eseguita dopo perforazione del colon presenta ancora una mortalità di più del 40%. • L’embolia polmonare è una delle principali cause di mortalità nel megacolon tossico, sia per i pazienti trattati con terapia medica che per quelli sottoposti a chirurgia.

MEGACOLON TOSSICO STRATEGIA TERAPEUTICA Terapia medica Risoluzione + Diagnosi di MT Gestione combinata Colectomia in elezione Trattamento medico Colectomia e ileostomia Ripristino della continuità intestinale in elezione (IRA – pouch)