UNIVERSIT DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA DI MEDICINA

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA RACHITISMO Manuela Caruso

MINERALI Calcio (1250 g) Agisce: 1. Da messaggero intracellulare (esocitosi e liberazione di ~ 99 sinaptici) % - Matrice Inorganica mediatori dell’Osso 2. Come Cofattore di Enzimi ~ 1% - Fluidi Extracellulari e 3. Nella coagulazione (passaggio Protrombina Trombina) Intracellulari 4. Da mediatore nella eccitabilità e nella contrazione muscolare 5. Nella Costituzione della Matrice Inorganica dell’Osso

MINERALI Fosforo (650 g) Agisce: ~ 85 % - Matrice Inorganica 1. Nella Costituzione della Matrice Inorganica dell’Osso ~ 15% - Fluidi Extracellulari e 2. Nella Sintesi di: Intracellulari » Fosfolipidi di membrana » Acidi Nucleici » Prodotti Intermedi del Metabolismo Carboidrati

CONTROLLO ORMONALE

VITAMINA D • Vitamina D 3 = Colecalciferolo • Vitamina D 2 = Ergocalciferolo L’uomo assume Vit. D 3 (origine animale) e Vit. D 2 (origine vegetale) con la dieta e sintetizza a livello cutaneo Vit. D 3 in seguito all’esposizione alla luce solare

Azioni del PTH

Ruolo della Vitamina D in età evolutiva Una deficienza di Vit. D nella vita uterina e nell’infanzia può causare • Ritardo di crescita • Deformità scheletriche • Aumento del rischio di fratture nelle fasi successive della vita Infatti lo stato vitaminico D regola il processo di acquisizione della massa ossea e il raggiungimento del picco di massa ossea

Azioni extrascheletriche della Vit. D 1. Regola la crescita cellulare controllando geni responsabili della proliferazione e della differenziazione cellulare, dell’apoptosi e dell’angiogenesi 2. Svolge un’azione immuno-modulante e di promozione dell’immunità innata 3. La deficienza di vit. D è stata associata a un aumento del rischio di sviluppare diabete tipo 2, schizofrenia, depressione e malattie cardiovascolari 4. Encefalo, seno, colon, prostata e cellule dell’immunità innata esprimono il recettore della vit. D e l’ 1 -alfaidrossilasi

Vit. D ed Esposizione solare L’esposizione cutanea agli UVB viene misurata in dosi minime eritematose (MED) 1. L’esposizione del 40% del corpo a un quarto di MED può generare 1000 UI/die 2. I bambini necessitano di una minore esposizione alla luce solare per produrre sufficienti quantità di vit. D, sia per la loro superficie corporea più estesa in rapporto al volume sia per la loro maggiore capacità di produrre vit. D 3. L’efficacia della radiazione solare è influenzata da: pigmentazione cutanea, massa corporea, latitudine, stagione, inquinamento atmosferico, percentuale di cute esposta, tipo di vestiario e utilizzo di filtri solari. 4. Nei bambini è sufficiente esporre per 5 -30 min. le braccia e le gambe, 2 volte la settimana tra le ore 10 e le ore 15, in primavera, estate e autunno

RACHITISMO Ø Il rachitismo è una patologia caratterizzata da una ridotta mineralizzazione della cartilagine di accrescimento, conseguente accumulo di matrice ossea non mineralizzata detta tessuto osteoide Ø Il rachitismo è tipico dell’età evolutiva, si presenta prima della saldatura delle epifisi delle ossa lunghe e colpisce soprattutto le ossa in più rapido accrescimento: cranio, coste, polso, ginocchia, caviglie Ø Il fenomeno analogo che colpisce il tessuto osseo maturo porta invece allo sviluppo dell’osteomalacia

RACHITISMO CARENZIALE Ø Il rachitismo carenziale è una delle patologie non trasmissibili dell’infanzia più comune nel mondo Ø Il rachitismo carenziale continua ad essere descritto non solo nelle zone temperate, ma anche nei paesi dove l’irragiamento solare è maggiore come Australia e Stati Uniti e nonostante un buon irragiamento solare anche nei paesi in via di sviluppo come il Nord Africa, l’Etiopia, la Nigeria, la Turchia • Canada 2007: 2, 9: 100. 000 tra 0 e 18 anni (Ward. LM et al. , CMAJ) • Danimarca 1995 -2005: come sopra (Beck-Niels SS et al. , Eur J Endocrinol) • Italia 1992 : 4, 3% tra 4 e 31 mesi (Saggese G et al. , Minerva Pediatr)

BASI FISIOPATOLOGICHE DEL RACHITISMO Ø In presenza di deficienza della vit. D l’assorbimento intestinale di calcio si riduce dai valori normali del 30 -80% (in accrescimento) a valori del 10 -15% con associata riduzione del riassorbimento del fosforo Ø Per mantenere la normocalcemia si instaura un iperparatiroidismo secondario Ø PTH ↑: ↑ riassorbimento di Ca e F dall’osso, ↑ riassorbimento renale di Ca e perdita renale di F e stimola l’ 1 -alfaidrossilasi renale Ø Ca e F ↓ alterano i normali processi di mineralizzazione delle cartilagini di accrescimento con accumulo di tessuto osteoide: ampliamento e deformazione delle regioni metafisarie delle ossa lunghe Ø I bassi livelli di fosforemia impediscono l’apoptosi dei condrociti ipertrofici conseguente rigonfiamento cellulare e disorganizzazione del piatto di crescita

SEGNI CLINICI DEL RACHITISMO • Le manifestazioni cliniche del rachitismo si rendono evidenti dopo alcuni mesi di deficienza della vit. D • In assenza di profilassi con vit. D le scorte di vit. D del neonato si esauriscono in circa 2 mesi • I bambini nati prematuri e i nati da madri con deficit severo di vit. D possono sviluppare rachitismo carenziale precoce , spesso con esordio in ipocalcemia; questa condizione si definisce “rachitismo congenito” • Tipicamente il rachitismo si manifesta in fase florida verso la fine del 1° anno di vita; nelle età successive i segni di rachitismo sono più rari ma possibili nelle fasi di rapido accrescimento (pubertà)

SEGNI CLINICI DEL RACHITISMO Ø MANIFESTAZIONI OSSEE Cranio, Torace, Arti Ø MANIFESTAZIONI NON OSSEE Metaboliche, Muscolari

MANIFESTAZIONI OSSEE DEL RACHITISMO Ø CRANIO Cranio tabe (consistenza elastica, cedevole delle ossa occipitali e parietali) Caput quadratum (prominenza bozze frontali) Fontanella anteriore ampia Ø TORACE Pectus carinatum o Torace a piccione Solco di Harrison Rosario rachitico Ø ARTI INFERIORI: varismo, caviglia rachitica Ø ARTI SUPERIORI: braccialetto rachitico Ø Ritardo eruzione dentaria, ipoplasia dello smalto Ø Rachide : lieve scoliosi; Cifosi dorso-lombare

MANIFESTAZIONI NON OSSEE DEL RACHITISMO Ø IPOCALCEMIA asintomatica latente (positività dei segni di Chvostek e Trousseau) clin. manifesta (tetania, laringospasmo, convulsioni) Ø IPOTONIA MUSCOLARE ritardo motorio addome prominente ernia ombelicale Ø CARDIOMIOPATIA

SEGNI RADIOLOGICI DEL RACHITISMO Ø Osteopenia Ø Slargamento, sfrangiamento e deformità “a coppa” delle metafisi Ø Assottigliamento degli spessori corticali Ø Fratture da stress meccanico

SEGNI BIOCHIMICI DEL RACHITISMO Ø STADIO 1 : valori aumentati di fosfatasi alcalina e di PTH, valori ridotti di 25 -OHD, ipocalcemia difficile da documentare, normofosforemia Ø STADIO 2 : ulteriore diminuzione di 25 -OHD, e aumento di fosfatasi alcalina e PTH Ø STADIO 3 : riduzione franca di 25 -OHD, ipocalcemia e ipofosforemia

SEGNI BIOCHIMICI DEL RACHITISMO 1. 2. 3. 4. 5. Il dosaggio di 25 -OHD, miglior indicatore dello stato vitaminico D, da solo può non essere sufficiente per la diagnosi di rachitismo carenziale PTH e Fosfatasi Alcalina sono sempre aumentati Il dosaggio dell’isoenzima osseo della fosfatasi alcalina dirime effetto confondente di fattori che possono innalzare la fosfatasi alcalina totale Il dosaggio della 1, 25 -OH 2 D non è utile perché può essere normale o aumentata Non utile il dosaggio dei markers di formazione ossea (osteocalcina, propeptidi amino e carbossiterminali del collagene tipo I) e di riassorbimento osseo (piridolina, desossipiridolina e telopeptidi)

TERAPIA DEL RACHITISMO VITAMINA D Ø Si attua somministrando vit. D e non i suoi metaboliti attivi Ø La vit. D si somministra per via orale per 2 -3 mesi a dosi giornaliere comprese tra 1. 000 e 10. 000 UI • Bambinidi età inferiore a un mese < 1. 000 UI/die • Bambini di età compresa tra 1 e 12 mesi 1. 000 -5. 000 UI/die • Bambini di oltre 1 anno di età > 5. 000 UI/die Dopo la guarigione radiologica delle lesioni continuare a dosi profilattiche (400 UI/die) Ø Dosi semi-urto di 100. 000 -200. 000 UI, in dose unica per os o i. m. seguita da un regime di mantenimento a dosi profilattiche

TERAPIA DEL RACHITISMO CALCIO Ø In caso di ipocalcemia asintomatica o latente: somministrare calcio per os (35 -75 mg/kg/die in 2 -3 somministrazioni) Ø In caso di ipocalcemia sintomatica: infondere 10 -20 mg di calcio elementare/kg (1 -2 ml/kg calcio gluconato 10%) ev in almeno 5 -10 min (ripetibile se necessario ogni 4 -6 ore) Ø Dopo normalizzazione della calcemia somministrare calcio per os (35 -75 mg/kg/die in 2 -3 somministrazioni)

PROFILASSI DEL RACHITISMO • Si attua somministrando vit. D e non i suoi metaboliti attivi • Apporto giornaliero raccomandato 400 UI/die • La profilassi con vit. D deve essere effettuata nei neonati sottoposti ad allattamento esclusivo al seno o che non assumono latte formulato • L’AAP raccomanda che la supplementazione con 400 UI/die continui nell’infanzia non ponendo un limite preciso alla durata della profilassi • L’insufficiente esposizione al sole e l’inadeguato apporto alimentare pongono l’indicazione alla supplementazione con vit. D nei bambini e negli adolescenti • Malassorbimento cronico dei grassi, terapie con anticonvulsivanti possono richiedere supplementazioni maggiori