COLITIS ULCEROSA I SPECIALLGEPRAKSIS OVERLGE KLINISK LEKTOR ANNE

  • Slides: 34
Download presentation
COLITIS ULCEROSA I SPECIALLÆGEPRAKSIS OVERLÆGE, KLINISK LEKTOR ANNE BIRGITTE HAABER GASTROENHEDEN HERLEV-GENTOFTE/ WWW. MAVESPECIALISTEN.

COLITIS ULCEROSA I SPECIALLÆGEPRAKSIS OVERLÆGE, KLINISK LEKTOR ANNE BIRGITTE HAABER GASTROENHEDEN HERLEV-GENTOFTE/ WWW. MAVESPECIALISTEN. DK

INCIDENS OG PRÆVALENS I DANMARK • Incidens 13 - 18/100. 000 indbyggere per år

INCIDENS OG PRÆVALENS I DANMARK • Incidens 13 - 18/100. 000 indbyggere per år • Prævalens 25. 000 – 35. 000 (prævalens for diabetes er 250. 000!)

Debutalder ved inflammatorisk tarmsygdom

Debutalder ved inflammatorisk tarmsygdom

HVORDAN STILLER I DIAGNOSEN COLITIS ULCEROSA?

HVORDAN STILLER I DIAGNOSEN COLITIS ULCEROSA?

COLITIS/CROHN DATABASEN: VED COLITIS ULCEROSA SKAL 3 UD AF 4 KRITERIER VÆRE OPFYLDTE: 1.

COLITIS/CROHN DATABASEN: VED COLITIS ULCEROSA SKAL 3 UD AF 4 KRITERIER VÆRE OPFYLDTE: 1. Anamnese med diarré og/eller blod og pus i mere end 1 uge eller i repetitive perioder. 2. Typisk sigmoideoskopi/rektoskopi fund med kontinuert ødem, vulnerabilitet, granuleret slimhinde eller ulcerationer i tyktarmen. 3. Histologiske forandringer med kryptdistorsion, kryptabcesser, ulcerationer. 4. Koloskopiske forandringer med ødem, vulnerabilitet, granuleret slimhinde, ulcerationer eller radiologiske forandringer: Spikulering, granuleret slimhinde, ulcerationer og/eller kraveknapsabcesser.

 • Fravær af infektion • Diagnosen støttes evnt. af, at et familiemedlem har

• Fravær af infektion • Diagnosen støttes evnt. af, at et familiemedlem har diagnosen • Førstegradsslægtninge til en afficeret person har 4 -20 gange større risiko for sygdom end befolkningen i øvrigt; absolut risiko er 7 % • Diagnosen kan endvidere støttes af, at der er ekstraintestinale manifestationer • Parakliniske fund ( forhøjet f- calprotectin, anæmi, CRP forhøjelse ect)

DET KLINISKE BILLEDE PÅ COLITIS ULCEROSA • Symptomerne er dårligt korreleret til udbredelsen i

DET KLINISKE BILLEDE PÅ COLITIS ULCEROSA • Symptomerne er dårligt korreleret til udbredelsen i tarmen. Patienterne kan have meget generende proktitter - og modsat have få symptomer ved mere udbredte kolitter • Starter tilstanden alene i rektum, forbliver den ofte der hos henved halvdelen, men kan udvikle sig til et fulminant forløb. • 10% af patienterne skifter diagnose i sygdomsforløbet, fra UC til CD, 1 % fra CD til UC.

LOKALISATION AF COLITIS ULCEROSA q Proktitis - begrænset til rektum med synlig grænse til

LOKALISATION AF COLITIS ULCEROSA q Proktitis - begrænset til rektum med synlig grænse til normal tarm proksimalt herfor q Distal kolitis/venstresidig kolitis sygdommen går op i sigmoideum og/eller descendens, men passerer ikke venstre fleksur q Udbredt kolit - betændelsen har passeret venstre fleksur, men afficerer ikke hele colon q Pankolit - hele colon er afficeret

EKSACERBATIONER OG REMISSIONER • Colitis ulcerosa er en kronisk sygdom, som er kendetegnet ved

EKSACERBATIONER OG REMISSIONER • Colitis ulcerosa er en kronisk sygdom, som er kendetegnet ved eksacerbationer og remissioner • Op til 80 % af patienterne med ubehandlet, inaktiv colitis ulcerosa får recidiv inden 12 måneder • Hos patienter i profylaktisk behandling, vil 10 % vil ikke have haft tilbagefald efter ti års sygdom, mens kun 1 % vil have oplevet kontinuerlig aktivitet i sygdommen • Ca. 2 ud af 3 patienter vil opnå klinisk remission med den medikamentelle behandling.

KLINISKE FORLØB VED IBD Sygdomsaktivitet Fulminant Opblussen Kronisk aktiv tid

KLINISKE FORLØB VED IBD Sygdomsaktivitet Fulminant Opblussen Kronisk aktiv tid

CASE • 32 årig kvinde henvises med en længerevarende periode med blod og slim

CASE • 32 årig kvinde henvises med en længerevarende periode med blod og slim per rectum. • 22. september blev foretaget en sigmoideoskopi der viste proctitis Mayo grad 1, behandlet med suppositorier. • 29. september forværring med smerter i venstre side og mere diarre. Behandlingen blev øget med peroral 5 -asa behandling. • 30. september indlagt til højdosis prednisolon behandling • 3. oktober kolectomeret.

PARAKLINISKE UNDERSØGELSER • Afførings prøver for patogene/parasitter – bør overvejes hver gang der er

PARAKLINISKE UNDERSØGELSER • Afførings prøver for patogene/parasitter – bør overvejes hver gang der er aktivitet • Fæces calprotectin – kan bruges som vejledning hvis man er i tvivl om aktivitet, eller som behandlingsvejledning • Blodprøver – skal tages ved mindst 1 gang årligt ved oral behandling, og ved behandlingsopstart. • Hbg, ferritin, B 12, leukocytter, CRP, albumin, creatinin, levertal

COLITIS ULCEROSA – BLODPRØVER PÅ ALLE PATIENTER Mild sygdom Diarré: Gradvis start, max. 4

COLITIS ULCEROSA – BLODPRØVER PÅ ALLE PATIENTER Mild sygdom Diarré: Gradvis start, max. 4 gange per dag • Blod i afføring: Lidt eller intet • Natlige symptomer: Ingen • Feber: Ingen • Takykardi: Ingen • Hb: >7 mmol/l • CRP: <20 enheder • Leukocytter: <12 mia/l Svær sygdom • Diarré: 8 -10 gange per dag • Blod i afføring: Rigelig • Natlige symptomer til stede • Feber: >38°C om aftenen • Takykardi: >90/min • Hb: <7 mmol/l • CRP: >20 enheder • Leukocytter: >12 mia/l • Lav albumin

KLASSIFICERING AF COLITIS ULCEROSA

KLASSIFICERING AF COLITIS ULCEROSA

HISTOLOGISKE FYND VED COLITIS ULCEROSA: • Microscopic diagnosis of ulcerative colitis is based on

HISTOLOGISKE FYND VED COLITIS ULCEROSA: • Microscopic diagnosis of ulcerative colitis is based on widespread crypt architectural distortion, a diffuse transmucosal inflammatory infiltrate with basal plasmacytosis, eventually associated with an active component, causing cryptitis and crypt abscesses. Mucin depletion is less specific, but a helpful diagnostic feature. High number of neutrophils and eosinophils.

DEN KLINISKE HVERDAG……… BIOPSI SVAR PÅ 2 AF MINE PATIENTER – HAR DE COLITIS

DEN KLINISKE HVERDAG……… BIOPSI SVAR PÅ 2 AF MINE PATIENTER – HAR DE COLITIS ULCEROSA? • Biopsier af rectumslimhinde med let kryptirregularitet. Overfladen er intakt, men der er spredt kryptitis. Derudover er der kronisk inflammation i lamina propria med lymfocytter og plasmaceller samt eosinofile granulocytter. En enkelt biopsi består af normal colon / rectumslimhinde, formentlig fra rask overkant. Der er ingen dysplasi og intet malignt. Forandringerne kan repræsentere kronisk inflammatorisk tarmsygdom med let aktivitet. • Koloskopi viste Mayo grad 1 -2 • Biopsier fra colonslimhinde, hvor der overfladen er delvist bortulcereret og i det områder, hvor overfladeepitelet er bevaret, fremstår dette reaktivt præget. Kryptarkitekturen er ikke forstyrret. Der ses enkelte krypter med kryptitis, men dog ingen kryptabcesser. Krypterne når bunden af lamina propria, således ingen subkryptal lymfoplasmocytær infiltrat. I lamina propria ses varierende grad af akut inflammation med neutrofile granulocytter. Der noteres desuden talrige mucifager. Ingen granulomer. • Koloskopi viste uspecifikke forandringer som man ser ved udrensning…… SÅ HUSK AT 3 UD AF 4 KRITERIER SKAL VÆRE OPFYLD FOR AT STILLE DIAGNOSEN, OG FRAVÆR AF INFEKTION.

PROCTITIS • Karakteristisk sygehistorie • Klassificer sygdoms aktiviteten ved Mayo score ved endoskopien. •

PROCTITIS • Karakteristisk sygehistorie • Klassificer sygdoms aktiviteten ved Mayo score ved endoskopien. • Overvej altid differentieldiagnoser: • Gastrointestinal infektion • Rectal crohn (mellem 10 og 30% kan det være svært at skelne mellem crohn og colitis) • Iskæmisk colitis • Rectal mucosa prolaps • Malignitet

TVIVL OM DIAGNOSEN? • Overvej differential diagnoser • Gentag skopien, denne gang kolo-ileoskopi •

TVIVL OM DIAGNOSEN? • Overvej differential diagnoser • Gentag skopien, denne gang kolo-ileoskopi • Nye biopsier både fra rask og syg slimhinde, min. 2 fra hvert sted. • Evnt MR scanning af tyndtarm/kapselendoskopi

BEHANDLING AF PROCTITIS Mayo 1 Supp Mesalazin >1 g Mayo 2 Mayo 3 Supp

BEHANDLING AF PROCTITIS Mayo 1 Supp Mesalazin >1 g Mayo 2 Mayo 3 Supp mesalasin > 1 g Supp Mesalasin >1 g +/- oral Mesalazin >2 g og oral Mesalazin > 2 g

BEHANDLING AF PROCTITIS • Ved isoleret proktit vil 65 -75 % have gavn af

BEHANDLING AF PROCTITIS • Ved isoleret proktit vil 65 -75 % have gavn af lokalbehandling (stikpiller/klysma) • Lokalbehandling giver kun ringe absorption og få bivirkninger • Gives oftest i 2 -4 uger, men må hyppigt forlænges til 6 -8 uger eller mere. Det kan vare op til 3 -4 uger, før et respons indtræder. • Behandlingen kan derfor i høj grad styres af patienterne selv

”BEHANDLINGEN KAN DERFOR I HØJ GRAD STYRES AF PATIENTERNE SELV” • Forklar patienten at

”BEHANDLINGEN KAN DERFOR I HØJ GRAD STYRES AF PATIENTERNE SELV” • Forklar patienten at colitis ulcerosa er en kronisk lidelse med varierende udbrud. Ingen dokumentation for at kost/stress ect har nogen indflydelse (patienterne mener nu ofte noget andet) • Patienten skal ved mindste mistanke om aktivitet starte op i lokal behandling med supp. ”Man kan aldrig tage for mange stikpiller , men for få” • Er der aktivitet skal man tage behandlingen en måneds tid eller til der mindst er 1 uge med helt ro. • Læg recept på serveren til mange gange. • Patienten skal kontakte jer hvis der trods ovennævnte sker en forværring.

BEHANDLINGS AF PROCTITIS OG VENSTRESIDIG COLITIS • Mesalazin supp. 1 g daglig er at

BEHANDLINGS AF PROCTITIS OG VENSTRESIDIG COLITIS • Mesalazin supp. 1 g daglig er at foretrække til mild eller moderat proctitis. • Alternativ behandling er mesalazin skum eller klysma, men supp. er mere effektiv i rectum og tolereres bedre. • Lokal behandling med mesalazin er mere effektiv end lokal behandling med prednisolone, men supp. Prednisolon kan bruges til pt. med dårlig respons eller intolerant. • Kombinationsbehandling med lokal mesalasin og oral mesalasine (> 2 g) er mere effektiv. • Oral Mesalasin 1 gang daglig er lige så effektiv som flere gange daglig.

BEHANDLINGS AF PROCTITIS OG VENSTRESIDIG COLITIS • MMX Budesonid 9 mg (Cortiment ) kan

BEHANDLINGS AF PROCTITIS OG VENSTRESIDIG COLITIS • MMX Budesonid 9 mg (Cortiment ) kan bruges til mild eller moderat aktivitet hvor mesalasin ikke har haft effect. Budenofalk har ingen virkning og er en dyr behandling! • Systemisk prednisolone behandling er til moderat eller svær aktivitet og dårlig respons på mesalasin. • Ikke nødvendigt med rektoskopi/sigmoideoskopi ved hvert nyt anfald.

RECEPT PÅ SUPP. PREDNISOLON

RECEPT PÅ SUPP. PREDNISOLON

Medicinsk behandling UC Sygdomsaktivitet Kolektomi Anti-TNF Anti. Integrin Prednisolon Mesalazin Syst/lokalt/komb i Budesonid Anti-TNF/

Medicinsk behandling UC Sygdomsaktivitet Kolektomi Anti-TNF Anti. Integrin Prednisolon Mesalazin Syst/lokalt/komb i Budesonid Anti-TNF/ Thiopurine r Anti. Integrin mesalazin / thiopurine r Mesalazin Syst/lokalt/kom bi Induktion Vedligeholdel se Behandling øges i takt med stigende sygdomsaktivitet eller manglende respons på tidligere behandling

 • Op til 50% med IBD præsenterer sig med symptomer udenfor tarmen, sommetider

• Op til 50% med IBD præsenterer sig med symptomer udenfor tarmen, sommetider før de får tarmsymptomer

VEDLIGEHOLDELSES BEHANDLING • Mere end 50% får opblussen i løbet af et år •

VEDLIGEHOLDELSES BEHANDLING • Mere end 50% får opblussen i løbet af et år • Risiko for opblussen: • Manglende vedligeholdelses behandling med mesalazin • Mange tidligere episoder med opblussen • extra-intestinale manifestationer

VEDLIGEHOLDELSES BEHANDLING • Langtids vedligeholdelses behandling anbefales hos alle patienter • Oral 5 -ASA/Mesalasin

VEDLIGEHOLDELSES BEHANDLING • Langtids vedligeholdelses behandling anbefales hos alle patienter • Oral 5 -ASA/Mesalasin reducerer relaps med op til 40 % med NNT på 6 • Intermitterende lokal behandling er acceptabelt hos pt. med proctitis, men recidivfrekvensen reduceres ved hyppigere brug af lokalbehandling fx 1 g supp. dgl eller 3 gange ugentlig

KIRURGI • Den samlede risiko for kirurgi ved colitis ulcerosa efter 5 år er

KIRURGI • Den samlede risiko for kirurgi ved colitis ulcerosa efter 5 år er anslået til • 1/3 ved pankolit, • 1/5 ved venstresidig udbredelse • 1/10 ved proktosigmoiditis • Dårlig almentilstand, feber på grund af tarmsygdommen, anæmi, lavt serumalbuminniveau, blod og pus i afføring sammen med diarré er faktorer som øger risiko for kolektomi

KOLORECTAL CANCER OG IBD • Risikoen for udvikling af kolorektal cancer (KRC) hos patienter

KOLORECTAL CANCER OG IBD • Risikoen for udvikling af kolorektal cancer (KRC) hos patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD) er samlet set ikke forøget. • MEN hos patienter med colitis ulcerosa er der en række undergrupper, hvor den relative og absolutte risiko for KRC er forøget: • Patienter med langvarig colitis ulcerosa (> 13 år). • Patienter med debut af colitis ulcerosa i ung alder (< 19 år). • Patienter med ekstensiv colitis ulcerosa (udbredning proksimalt for venstre fleksur). • Patienter med både colitis ulcerosa og primær skleroserende cholangitis (PSC).

KOLORECTAL CANCER OG IBD • Patienter som kun har hæmorrhagisk proktitis eller proktosigmoiditis, anses

KOLORECTAL CANCER OG IBD • Patienter som kun har hæmorrhagisk proktitis eller proktosigmoiditis, anses ikke at besidde en øget risiko for at udvikle kolorektal cancer • Værdien af koloskopiovervågning ved IBD for udvikling af KRC er ikke endeligt afklaret. • Der synes ikke at være en øget risiko for KRC hos patienter med Crohns sygdom. • Patienter som i sygdomsforløbet har haft ekstensiv colitis ulcerosa tilbydes koloskopi 1013 år efter sygdomsdebut. • Det ser ud til, at farmakologisk behandling der holder sygdommen i remission kan reducere risikoen for kolorektal cancer med op til 80 %

SURVEILLANCE KOLOSKOPI • Overvågningsprogrammet omfatter: • Koloskopi hvert 5. år • Patienter med ekstensiv

SURVEILLANCE KOLOSKOPI • Overvågningsprogrammet omfatter: • Koloskopi hvert 5. år • Patienter med ekstensiv colitis ulcerosa. • Patienter med tidlig debut (< 19 år) af minimum venstresidig colitis ulcerosa. • • Koloskopi hvert 3. år • Patienter med post-inflammatoriske polypper i colon/rectum. • • Koloskopi hvert år • Patienter med både colitis ulcerosa og Primær scleroserende cholangitis • Patienter med både Crohns sygdom og Primær scleroserende cholangitis

TAKE HOME MESSAGE q. Behandl med lokal behandling, eventuelt suppleret med oral mesalazin >2

TAKE HOME MESSAGE q. Behandl med lokal behandling, eventuelt suppleret med oral mesalazin >2 g q. Behandl i 2 -4 uger, men ofte længere q. Overvej altid differentialdiagnoser q. Plan for vedligeholdelsesbehandling q. Plan for evnt. kontrol regime/surveillance koloskopier q. Overvej om patienten skal henvises til medicinsk gastroenterolog – fredelige proctitter kan følges i kirurgisk speciallæge klinikker, alt andet bør henvise til medicinsk gastroenterolog