Akuutin monoartriitin selvittely Riitta Tuompo HUS Reumatologian klinikka

Akuutin monoartriitin selvittely Riitta Tuompo HUS, Reumatologian klinikka 28. 11. 2014

Sidonnaisuudet • Mukana luennoimassa koulutustilaisuuksissa – MSD, BMS, Pfizer • Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin – Roche, BMS, Pfizer, UCB, MSD

Akuutin monoartriitin syyt Nivelreuma Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita Nivelpsoriaasi Kideartriitti: uraattikiteet pyrofosfaattikiteet Infektio: septinen artriitti reaktiivinen artriitti Vamma

Akuutin monoartriitin syyt Nivelreuma Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita Nivelpsoriaasi Kideartriitti: uraattikiteet pyrofosfaattikiteet Infektio: septinen artriitti reaktiivinen artriitti Vamma

Spondylartropatiat Määrittämätön Selkärankareuma Nivelpsoriaasi Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät 1 Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 535 -543; 2 Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 229 -234; 3 Mielants H, et al. Rheum News. 2004; 34: 585 -592. Reaktiivinen artriitti

Tavallisimmat artriitit ja entesiitit selkärankareumapotilaalla

Selkärankareuma • polven, lonkan monoartriitti voi olla ensioire Onko ollut aiemmin? • tulehduksellinen selkäkipu • polviturvotusta, nivuskipua • daktyliitti • entesiitti, kantapääkipu, plantaarifaskiitti • iriitti sukuanamneesi!

Selkärankareuman oireet • Tulehduksellinen selkäkipu - selkäkipu kestänyt vähintään 3 kk - oire alkanut alle 40 -vuoden iässä - oire alkanut vähitellen - herättää yöllä, aamujäykkyys - selkäkipu helpottuu liikkuessa • pakarakipu, lapojen välinen kipu, niskakipu

Laboratoriotutkimukset selkärankareumassa • Tulehdusarvot (La, CRP) voivat olla normaalit tai koholla • Hemoglobiini voi olla alentunut (tulehdusanemia) • Reumatekijä RF ei yleensä ole positiivinen • CCPab ei yleensä positiivinen

Kuvantamistutkimukset selkärankareumassa • • • Natiivi-rtg UÄ Magneetti TT (luustokartta)

Bilateraalinen sakroiliitti gr III

AS: MRI

Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasi • tulehduksellinen nivelsairaus, joka liittyy ihopsoriaasiin ja on yleensä seronegatiivinen • kuuluu spondyloartropatioiden tautiryhmään • 5 -40% psoriaasipotilaista saa niveloireita • Vaikeassa ihopsoriaasissa niveloireita ad 40%: lla

Nivelpsoriaasin taudinkuva • Polyartriitti yleisin tautimuoto - epäsymmetrinen - kärkinivelet • Oligo- tai monoartriitti - nilkka - polvi - ranne

Nivelpsoriaasin dg • Anamneesi, sukuhistoria! • Huolellinen potilaan tutkiminen (iho!) • Laboratoriolöydökset - RF yleensä negatiivinen - La, CRP voivat olla koholla • Ihokoepala/ ihotautilääkärin konsultaatio • Radiologiset muutokset

Nivelpsoriaasin radiologiset muutokset • Kärkinivelten –ja falangien osteolyysi ja uudisluumuutokset ”pencil-in-cup” • Lievempi paikallinen osteoporoosi kuin nivelreumassa

Reaktiivinen artriitti • Steriili niveltulehdus • Tavallisimmin esiintyy 1 -4 viikkoa urogenitaalialueen tai suolistoinfektion jälkeen • Yleensä alaraajojen mono-tai oligoartriitti

Reaktiivista artriittia aiheuttavat mikrobit Perinteiset • Chlamydia tr. • Salmonella • Yersinia • Shigella • Kampylobakteeri Uudemmat • Chlamydia pneum. • Clostridium difficile • E. coli • Ureaplasma? • Beetahemol. streptokokki • stafylokokki

Re. A: n esiintyvyys • Re. A esiintyy yleensä sporadisesti • Suolistoinfektioiden jälkeen esiintyvyydessä miesten ja naisten välillä ei eroa • Sukupuolitautien jälkeen miehet-naiset-suhde on jopa 9: 1 • Lapsilla Re. A harvinainen kehittyneissä maissa, mutta kehitysmaissa Re. A esiintyy lapsilla nuorilla

THL: Laboratorioiden ilmoittamat Re. A: a aiheuttavat mikrobit 1999 vs. 2009 1999 2009 Chlamydia trachomatis 10 658 13 317 Chl. pneumoniae 198 93* Kampylobakteerit 3303 4050 Salmonellat 2329 3033 Yersiniat 634 635 Shigellat 70 117

Re. A: n kliininen kuva • Mono-tai oligoartriitti nuorella aikuisella usein alaraajan iso nivel (polvi, lonkka) • 1 -4 vkoa sairastetun infektion jälkeen • Alaselkäkipu (sakroiliitti) • Entesiitti, tenosynoviitti, bursiitti, daktyliitti

Re. A: n kliininen kuva • Silmä: konjunktiviitti, keratiitti, anteriorinen uveiitti (iriitti) • Uretriitti • Iho: erythema nodosum (yersinia) keratoderma blenorrhagicum palmoplantaari pustuloosi • Valvuliitti, kardiitti, perikardiitti Erythema nodosum

Re. A: diagnostisia tutkimuksia • LAB: -TVK, crp, La, Krea , maksa-arvot -virtsanäyte (sedimentti, bakt. vilj. ) -EKG • Nivelneste: -solut >2000 -kiteet -bakt. vilj. • Mikrobiologiset näytteet: -ulosteviljely , F-Bakt. VIP (PCR) -klamydia-Ag osoitus virtsasta -vasta-ainemääritys seerumista(salmonella, yersinia, kampylo, borrelia, streptokokki) • RF, CCP-ab ei yhteyttä reaktiivisiin artriitteihin • HLAB 27 ei ensivaiheen tutkimus •

HLA-B 27 assosiaatio • HLA-B 27 –antigeenin esiintyvyys suomalaisilla n. 14%, muissa Euroopan väestöissä noin 5 -9% • sairaala-aineistoissa Re. A-potilailla HLA-B 27 positiivinen n. 80%: lla • väestötason kampylobakteeritutkimuksessa HLA-B 27 + vain 14%: lla (Hannu 2002) • HLAB 27 voi ennustaa vaikeampaa ja pitkäkestoisempaa tautia

Entero-artriitit • 10 -20%: lla Colitis ulcerosa ja Mb Crohnpotilailla esiintyy spondyloartropatia-oireita ja niveltulehdus • Usein hyvänlaatuisia • Niveloireiden ja suolitaudin hoidossa käytetään samoja lääkkeitä (sulfasalatsiini, 5 ASA, atsatiopriini, metotreksaatti, biologiset lääkkeet)

Septinen artriitti

Septiselle artriitille altistavia tekijöitä Diabetes Nivelsairaus: nivelreuma kihti nivelrikko Keinonivel Immunosupressiivinen lääkitys Edeltävä nivelpisto, nivelen tähystysleikkaus Trauma IV huumeiden käyttö Hampaiden tulehdukset Läppäviat - septinen embolia

SEPTISEN ARTRIITIN AIHEUTTAJIA • Nuoren seksuaali-ikäisen monoartriittin aiheuttaja voi olla gonokokki joskin Suomessa nykyään melko harvinainen • Non-Gonokokkaalinen septinen artriitti: - Staph Aureus - Beta hemol, streptokokki, pneumokokki, gram negat • Immunosuprimoiduilla - anaerobit, - gram negat • TBC, sienet harvinaisia (immunokomprimoiduilla) • HIV saattaa manifestoitua monoartriittina

Septinen artriitti • Yleensä monoartriitti, voi olla oligoartriitti • Nivel on kuumottava, punoittava - palpaatio- ja liikearka • Usein yleisoireita - kuume • Nivelnesteen leukosyytit yleensä >50 000 x 10⁶ - huom! nivelnesteen sameus

Tutkimukset septistä artriittia epäiltäessä • Nivelnesteanalyysi: solut, kiteet, bakt viljely • Bakteeriviljely: veri, nielu, virtsa, uloste, ureter, cervix • THX, verenkuva, CRP, krea

Kihti

Uraatti • Uraatti kiteytyy kun sen • Kiteytymiseen vaikuttaa pitoisuus plasmassa tai - alhainen lämpötila kudosnesteessä - matala p. H >0. 45 mmol/l (n. - Na-pitoisuus 7 mg/dl) - proteiinipitoisuus

Hyperurikemian syitä • LISÄÄNTYNYT SYNTEESI (10 -15%) - tuumorilyysi (etenkin lymfomat, leukemiat, polysytemia) - hypoksemia (sydämen vt) - dietaariset syyt - psoriaasi - entsyymipuutokset • VÄHENTYNYT ERITYS (8590%) - munuaisten vajaatoiminta - lääkkeet -diureetit -siklosporiini -mini-ASA - asidoosi

Hyperurikemia • Usein osa metabolista oireyhtymää, jolloin hyperurikemia alentuneen renaalisen erityksen seurauksena • Hyperurikemia itsenäinen sydäninfarktin riskitekijä • Hyperurikemia aiheuttaa ateroskleroosia verenpainetasosta riippumatta

Kihdin taudinkuva • 90%: lla ensin akuutti monoartriitti • kuume • Olecranon ja prepatellaaribursiitit ja tenosynoviitit tyypillisiä

Kihdin taudinkuva • Krooninen polyartikulaarinen tauti • Radiologia - para-artikulaariset eroosiot - ei juxta-artikulaarista osteoporoosia - ei nivelraon kaventumaa

DECT (Dual Energy-CT eli TT-kuvaus kaksoisenergiatekniikalla) uraattimassaa

Kihdin taudinkuva • Uraattikasautumien eli toofien muodostus • Transplantaatiopotilaiden kihti useammin toofeja muodostava

Kihtiartriitti • Dg perustuu kihtikiteiden osoitukseen nivelnesteessä/ kudoksessa • Nivelnesteen leuk 500050 000 • S-(p)-uraatti yleensä koholla (voi olla normaali)

Calciumpyrofosfaatti-kideartriitti >40 -v 4. 5%: lla radiologista kondrokalsinoosia > 80 -v 43%: lla Polvet, ranteet yleisimmät artroosinivelessä voi esiintyä pyrofosfaattikiteitä ilman tulehdustakin • akuutti artriitti – valekihti • krooninen inflammatorinen artriitti • •

Metaboliset taudit, jotka vaikuttavat pyrofosfaattimetaboliaan • Heriditaarinen hemokromatoosi • Hyperpara (prim tai sekundaarinen) Ca↑ • hypomagnesemia - diureettihoito - short bowel syndr - malabsorptio - PPI, siklosporiini, takrolimus • Hypofosfatemia • Fam. Hypocalciuric hypercalcemia, acromegalia…

Borrelia

Borrelia artriitti Syytä aina pitää mielessä Punkkianamneesi ei läheskään aina positiivinen Yhden nivelen tulehdus (erityisesti polvi) on suhteellisen yleinen borrelioosin oire Anamneesi; ihottuma, muut oireet, Vasta-aineet; antigeeniosoitus, joskus borrelia PCR nivelnesteestä

VIRUSARTRIITIT • Moni virus voi aiheuttaa nivelkipua/artriittia Parvo. B 19, Sindbis virus (Pogostan tauti) • Muita niveloireita aiheuttavia viruksia: Rubella, Varicella, Cocksackie, mononukleoosi, HIV, hepatiitit, Chikungunya • Yleensä ohimeneviä artriitteja/nivelvaivoja • Noin 5 % suomalaisista sairastanut Sindbis virus infektion ja Pohjois-Karjalassa n 10 % Pogostan taudin - ilmaantuu 7 vuoden sykleissä edellinen v 2009

Harvinaisemmat monoartriitin syyt Sarkoidoosi • nilkat, polvi • voi olla myös periartikulaarinen taikinamainen turvotus • S-Ca↑, ACE ↑, LZM ↑, THX Villonodulaarinen synoviitti • hoitoresistentti synoviitti tyypillisesti polvessa • verinen nivelneste • kuvantamisessa erittäin paksu, poimuileva synovia → ortopedille

Toimintaohjeita → Jos epäily septisestä artriitista aina päivystyslähete eteenpäin → Pyri saamaan nivelnestenäyte aina kun mahdollista - Pro obs iho infektio/selluliitti/ihottuma → Jos infektio, vammat poissuljettu voinee kokeilla NSAID kuuria ja/tai esim. polven paikallista kortisonihoitoa → Jos NSAID/paikallishoito ei auta, oireet jatkuvat tai kehittyy polyartriitti reumatologin konsultaatio paikallaan

Kiitos mielenkiinnosta!