HEMOLTK REMK SENDROM Dr smail YILDIZ Hemolitik remik

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM Dr. İsmail YILDIZ

Hemolitik Üremik Sendrom • MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİ • TROMBOSİTOPENİ • AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Hemolitik Üremik Sendrom • İlk kez 1955 yılında Gasser tarafından bir çocukta tanımlanmış • İlk yıllarda prognoz çok kötü • Diyaliz ve etkin tedavi imkanlarının artmasıyla mortalite % 5’in altına çekilebilmiştir.

Hemolitik Üremik Sendrom • HÜS, infant ve küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir.

HÜS SINIFLAMASI • DİYAREYE GÖRE • D + HÜS • D - HÜS • ETİYOLOJİYE GÖRE • Shiga-toksin ilişkili HÜS • Shiga-toksin ilişkisiz HÜS • KLİNİĞİNE GÖRE • Hafif • Ağır • BÖBREK PATOLOJİSİNE GÖRE • Glomerüler tutulum • Arteriolar tutulum • Kortikal nekroz

HÜS SINIFLAMASI • En sık rastlanılan tip Shiga-toksin ilişkili HÜS • D + HÜS de denir • Diyare kanlı olmayabilir • Diyare olmayabilir de • Shiga-toksin üreten E. Coli 0103: H 2’ ye bağlı üriner enfeksiyon sonrası da oluşabilir.

HÜS SINIFLAMASI • Son yıllarda sınıflama konusunda farklılıklar ortadan kaldırılmak istenmiş; • Shiga-toksin ilişkili HÜS ve • İdiyopatik HÜS olarak değerlendirmeler yapılması önerilmiş

SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HÜS

EPİDEMİYOLOJİ • En sık rastlanan tip • Primer olarak < 3 yaş infant ve çocukları etkiler • YD döneminde, büyük çocuklarda ve erişkinlerde dahi görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ • Etkilediği yaş grubu ülkeler arasında farklılık gösterir. • Dünyanın her yerinde görülebilir • Beyaz ırkta daha fazla görülür • Kız ve erkeklerde eşit oranda görülür

EPİDEMİYOLOJİ • İnsidans ve ağırlığı dalgalanmalar gösterir. • İngiltere’de 1 -2 yaş arası 3. 3 / 100. 000 • Buenos Aires’de < 5 yaş 21. 7 / 100. 000 • Sanayileşmiş ülkelerde sıklığı giderek artmakta • Ayak üstü hızlı yemek yemeden dolayı

EPİDEMİYOLOJİ • Fransa’da yapılan bir çalışmada; • • < 1 yaş. . . . : < 2 yaş. . . . : < 5 yaş. . . . : 5 -14 yaş. . . : 3. 3 / 100. 000 1. 9 / 100. 000 0. 2 / 100. 000

EPİDEMİYOLOJİ • Aynı çalışmada • K: E. . . : 1 / 1 bulunmuş. • HÜS tanısı diyare başladıktan 0 -44 gün sonra konmuş ( ortalama 7 gün) • % 91 prodromal diyare var • Hastaların % 76’sına serolojik olarak bakılmış – – – 0157: H 7. . . : % 51 0157 + 0103. . . : % 4 0103. . . . . : % 2 Diğer. . . . . : % 3 Negatif. . . . : % 40

EPİDEMİYOLOJİ • Hastalığın prevalansı mevsimsel bir varyasyon izleyerek yazın ve sonbaharda pikler yapmakta • ABD, Güney Afrika ve Japonya’dan bir çok epidemiler bildirilmiş.

EPİDEMİYOLOJİ • Çocukluk çağında % 90 diyarenin bulunduğu bir prodromal dönemi izler • İlaçlar • Gebelik • Maligniteler • Sistemik bozukluklar • Diğer bir çok hastalıkla birlikte görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ • EHEC enfeksiyonu olguların % 75’inde tespit edilebilir; • • • Dışkı kültürü Fekal sitotoksin Bakteri lipopolisakkarit antikoru Toksin antikoru Serum lipopolisakkarit antikorlarının negatif olduğu durumlarda PMNL’lere bağlı verositotoksin EHEC’in direkt göstergesidir.

BULAŞMA • Az pişmiş kontamine sığır kıyması ile bulaşır ( Hamburger Hastalığı ) • Az miktarda enfekte kıyma çok fazla miktardaki kıymayı enfekte edebilir. • E. Coli 0157: H 7; • Kontamine göllerden • Dışkı ile kirlenmiş – Çiğ süt – Meyve – Sebze

BULAŞMA • İnsandan insana bulaşma – – Kreş Ana-okulu Kışla Huzurevi gibi bakım ünitelerinde fekaloral yolla olabilmektedir.

BULAŞMA • E. Coli 0157: H 7’ nin hastalığa sebep olabilmesi için 50 -100 mikroorganizmanın alınması yeterlidir. • 1 -8 gün inkübasyon dönemi • Küçük çocuklar ishal başladıktan sonra 3 hafta boyunca bakteriyi salgılayabilirler. • Asemptomatik ve uzun süreli taşıyıcılık nadir.

ETİYOLOJİ • Postdiyareyel HÜS’ün patogenezinde çok fazla sayıda mikroorganizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. • En dikkat çekici mikroorganizmalar; EHEC ( E. Coli 0157: H 7) ve Shigella dysanteria Tip-1 dir. • EHEC Shiga Like Toksin (SLT) veya verotoksin denen bir toksin salgılayarak bu patolojiye sebep olur.

ETİYOLOJİ • SLT hemen shiga toksin yapısınıda olduğu için bu ismi almıştır. • Bu toksin Afrika Yeşil maymunun böbrek hücrelerinden elde edilen verokültüre karşı aşırı sitotoksik oluşundan dolayı da verotoksin olarak adlandırılmaktadır.

Enfeksiyonlar • E. Coli 0157: H 7 • Shigella dysanteriae Tip-1 • Streptococcus Pnömoniae • Salmonella Typhi • Aeromonas • HIV • Campylobakter Jejuni • Psödomonas • M. Tuberculosis • Yersinia psödotuberculosisi • Bacteroides • CMV • İnfluenza • EBV • Rotavirüs • Togavirüs • Echovirüs

Herediter • • Sporadik OR OD Doğumsal kobalamin metabolizması bozukluğu

İlaç ve diğer tedaviler • • • Siklosporin A Takrolimus Mitomisin C Cisplatin Daunorubicin Sitozin arabinozid OKT 3 Tiklopidin 5 -Florourasil Deoksikoformisin Neokarsinostatin • • • Penisilin Penisilamin Metronidazol Oral kontraseptifler Kokain Kinin Radyasyon ALG INF Klorozotosin

Nadir sebepler • Kİ transplantasyonu • Solid organ transplantasyonu • Maligniteler • Gebelik • SLE • Sistemik scleroz • Sjögren • PAN • • Nail-Patella sendromu Poststrptokoksik GN MPGN CO zehirlenmesi Arsenik İodin Arı sokması

İdiyopatik • • Kompleman eksikliği ile birlikte olan Kompleman eksikliği olmayan Rekürren olmayan

Etiyoloji • EHEC’in diyareye sebep olan virülans genleri; – bfp A – eae A • EHEC’in hemorajik kolit ve HÜS’e sebep olan virülans genleri; – Stx • Stx 1 • Stx 2 – Stx 2 c – Stx 2 e – ehx A

Patogenez • • • 50 -100 mikroorganizma 1 -8 günlük inkübasyon süresi Kolon mukozasında kolonizasyon Villuslara bağlanma Shiga toksin üretimi – A sub-üniti ( 1 adet ) – B sub-üniti ( 5 adet )

Patogenez • Shiga toksin B sub-üniti aracılığıyla glikosfingolipid globotriosil seramid ( Gb 3 ) adlı glikolipid reseptöre bağlanır. • A sub-üniti reseptör aracılı endositoz ile içeri alınır. • 28 S ribozomal sub-ünit inaktive olur, protein sentez inhibisyonu ile hücre ölümü olur.

Patogenez • İnsan glomerül endotel hücreleri fazla miktarda Gb 3 reseptörü içerdiklerinden dolayı Shiga toksine çok duyarlıdırlar. • HÜS’te böbreğin hedef organ olması yapısında bulundurduğu çok sayıdaki Gb 3 reseptöründen dolayıdır. • Hedef organ tutulumunun derecesi, organın içerdiği reseptör sayısıyla ilişkilidir.

Patogenez • P 1 kan grubu antijeni ekprese eden kişilerde HÜS daha nadir görülür • İnsanların % 75’inde P 1 antijeni var • Zencilerde daha az HÜS görülmesi fazla P 1 antijeni eksprese etmelerine bağlanmış • Sürekli bir korelasyon gösterilememiş • HÜS’te antikardiyolipin antikorlar artmış ama hastalığın patogeneziyle ilişki kurulamamış

Patogenez • Lipopolisakkarit antijenleri Hücre ölümü • Shiga toksin • Shiga like toksin • • • TNF-a IL-1 LI-8 IL-6 v. WF PAF Tx. A 2 ET PGI 2 NO

Patogenez • • • TNF-a IL-1 LI-8 IL-6 v. WF PAF Tx. A 2 ET PGI 2 NO • Lökosit aktivasyonu • Koagülasyon kaskadı aktivasyonu • Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu • Renal vazokonstrüksiyon

Patogenez • Lökosit aktivasyonu • Koagülasyon kaskadı aktivastonu • Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu • Renal vazokonstrüksiyon • TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ • ABY

Patogenez • Hafif HÜS vakalarında sitokin düzeylerinde belirgin artış saptanmamış • Ağır HÜS vakalarında artmış seviyeler tespit edilmiş • Özellikle nörolojik komplikasyon gelişen hastalarda sitokin seviyeleri artmış olduğu tespit edilmiş • Düşük neopterin ve IL-10 ve yüksek IL-8 seviyeleri HÜS gelişimi için riski artırıyor.

Patogenez • Yapılan çalışmalarda sitokin seviyelerinin ve hastanın immün yanıtının şiddeti ile böbrek yetmezliğinin ağırlığı arasında korelasyon kurulmuş.

Patogenez • Trombositopeni • Renal mikrovasküler trombüs • Fibrin depolanması • DİC bulgusu yok

Patogenez • • • PT. . . . : normal a PTT. . . : normal Faktör - 5. . . . : yüksek Faktör - 8. . . . : yüksek Fibrinojen yıkımı. . : normal Fibrin yıkım ürünü. . : artmış

Mikroanjiyopatinin etiyolojisi ve patogenezi Vasküler hasarı tetikleyenler Konjenital predispozisyonlar Exotoksin/endotoksin Anormal metalloproteaz aktivitesi Nöramidaz Azalmış faktör H aktivitesi Virüsler (HIV) Diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR 1, CR 2, C 4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma Antikorlar İmmün kompleksler İlaçlar Endotelyal hasar Endotelyal antitrombotic antikoagülan direncin kaybı Lökosit aktivasyonu Kompleman tüketilmesi Artmış vasküler stres Anormal v. WF salglanması fragmantasyon Trombotik mikroanjiyopati

Klinik • • • Prodromal devre Gastrointestinal Renal Hematolojik Nörolojik

Prodromal devre • Sulu diyarenin aniden kanlı hale dönüşmesi • Ciddi karın ağrısı • Artmış batın hassasiyeti • Kusma • Letarji • • • İrritabilite Solukluk Hafif ateş İkter Peteşi Konvülziyon % 10

Prodromal devre • USG’de barsak duvar ödemi ve asit • Kolit, HÜS tanısı konmadan yaklaşık 114 gün öncesinde ortaya çıkar

Gastrointestinal • Nereye kadar prodromal, nereden sonra sendromun bir parçası ayırımı zor • Tutulum esas olarak kolondadır • Anal sifinkter geniş • Rektal prolapsus ( % 10 ) • Toksik megakolon • Barsak duvarı nekrozu ( % 2)

Gastrointestinal • İnce barsak tutulumu ( % 4 ) • Kolelithiazis • • Hemolizden dolayı Kalsiyum-bilirubinat taşları Aylar sonra görülür Spontan gerileyebilir • Hepatomegali • Transaminazlar yüksek ( fokal hepatik hipoksi ) • % 40

Gastrointestinal • Kolonoskopide ülseratif kolitten ayırt edilemeyen değişiklikler • Ülseratif koliti düşündüren kanlı kolit durumunda sigmoidoskopi önerilmekte – – – – Mukoza frajilitesi Peteşi Ülserasyon Psödomembran Ödem Barsak duvar kalınlığı Nodülarite

Gastrointestinal • Pankreas tutulumu – – % 20 Glukoz intoleransı IDDM Serum amilaz-lipaz yüksekliği • Hastalık geçtikten sonra pankreas fonksiyonları geri dönebilir • Geç komplikasyon olarak pankreatik endokrin ve ekzokrin yetersizlik ortaya çıkabilir.

Gastrointestinal • Hipoalbüminemi renal kayıptan çok gastrointestinal kayıpların bir sonucudur.

Renal • Akut nefropati • Mikroskopik hematüri • Bazan makroskopik hematüri • Orta derece de proteinüri • Yaygın kortikal nekroz • İrreversibl anürik böbrek yetersizliği ( %13 )

Renal • Oligoanüri hastaların yarısında görülür ve hafatalarca sürebilir. • Nadiren poliüri ile de seyredebilir, • Renal tutuluma ve hipervolemiye bağlı olarak HT görülebilir.

Renal • • • Üre Kreatinin Ürik asit K+ PO 4 H+ Kolesterol TG Fosfolipid • • Na + Ca ++ HC 03 Albümin

Hematolojik • En önemli bulgusu hemolizdir. • Hemoliizin ağırlık derecesiyle böbrek yetmezliğinin derecesi arasında çoğu defa korelasyon bulunmaz. • Hemoliz atakları haftalarca tekrarlayabilir.

Hematolojik • Lökositoz bir hafta kadar sürebilir. • Diyareyik hastada lökositoz kötü prognoz göstergesi • Lökositozu olan hastalarda, nöroljik tutulum, diyaliz endikasyonu ve sekel oranı daha fazla bulunmuş.

Hematolojik • Trombositopeni iki haftaya kadar uzayabilir. • İnkomplet vakalarda trombosit sayısı 70. 000 -100. 000 arasında olabilir. • Hem trombositlerin yaşam süreleri kısalmış hem de fonksiyonları bozulmuştur.

Nörolojik • Böbrek ve barsaklardan sonra en sık etkilenen organ beyindir. • % 30 olguda major nörolojik disfonksiyon görülür. • Nörolojik tutulum genellikle nekahat döneminde ortaya çıkar. • Nörolojik bulgular nadir de olsa HÜS’ün ilk bulgusu olabilir.

Nörolojik • Nörolojik komplikasyonlar genellikle erken dönemde görülür. • 3 yaşında bir kız hastada hastalığın 17. gününde her şey normal iken; konvülziyon, hemiparezi ve geçici körlük gelişmiş – BT-MRI: • Beyin sapı, posterior pariyetal cortex ve occipital cortexte infart ve ödem saptanmış • 7 gün içinde düzelmiş • Kontrol MRI: minimal gliozis • Posterior reversibl ensefalopati sendromu • ( Radyolojik tutuluma Göre)

Nörolojik • Fokal veya generalize konvülziyonlar • Stupor • Koma • Hemiparezi • • • Deserebre postür Dekortike postür Distonik postür Kortikal körlük Beyin sapı tutulumu Occipital ve temporal tutulum ön plandadır.

Nörolojik • Nörolojik tutulum kötü prognoz göstergesidir. • Hiponatremi, hipokalsemi veya ani yükselen HT nörolojik bulguları daha da kötüleştirir. • Erken tanının konması ve etkin destek tedavisi ile geçmişe göre konvülziyon görülme oranı belirgin olarak azalmıştır.

Nörolojik • Nörolojik bulguların çoğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır. • Mikrovazküler trombüsler ve iskemi sonucunda da görülebilirler. • Hastaların % 3 -5’inde felç veya beyin ödemi vardır. • Nörolojik bulgular uzun sürerse ciddi nörolojik sekel kalabilir.

Nörolojik • 1 -) Metabolik bozukluklar • Üremi • Hiponatremi • Hipokalsemi • 2 -) Toksinler • Endotel hasarı • 3 -) Multifokal trombotik patoloji

Nörolojik • Santral Sinir Sistemi tutulumu HÜS’te en sık ölüm sebebidir.

Diğer sistemler • < % 1 olguda • Kalp – Miyokardit – Kalp yetmezliği • AC – Pulmoner ödem – ARDS – Alveoler hemoraji • Kas • Deri • Parotis • Retina

• Kardiyovasküler sistem rahatsızlıkları daha çok volüm yüküne bağlıdır.

Laboratuar • E. Coli 0157: H 7 sorbitolü fermente edemez, bu amaçla kullanılan aglütinasyon testleri tarama testi olarak kullanılabilir. • Dışkıda serbest SLT varlığı • DNA probu ile toksin genleri • PCR ile toksinler

Laboratuar • • • Hemoglobin düşük Hematokrit düşük Lökosit artışı CRP pozitifliği ESR yüksekliği Retikülosit artmış • PY da şistositler • LDH artışı • İdirekt bilirubin artışı • AST artmış • K + artmış • Haptoglobulin azalmış • DC, İC negatif

Laboratuar • Hemoliz; • Kısmen nötrofillerden açığa çıkan serbest oksijen radikallerinin etkisiyle eritrosit hücre duvarında lipid peroksidasyonu olur ve eritrositler daha rijit hal alır • Fibrin tıkaçlı mikro damarlaradan geçerken yıkılma ve fargmantasyon • Lökositler tarafından salgılanan sitokinler de hemolize neden olabilir.

Laboratuar • • PT. . . . . : normal a. PTT. . . . : normal D-dimer. . . . : normal Fibrin yıkım ürünleri. . . : artmış

Laboratuar • Trombositopeni; • % 95 olguda saptanır • < 50. 000 • 70. 000 -100. 000 arasında klinik uyumlu ise inkomplet HÜS tanısı konur • Damarlarda kullanım, KC ve dalakta yıkım nedeniyle trombositopeni gelişir.

Laboratuar • Oligürik böbrek yetmezliği geliştiğinde; • Hiperpotasemi – Azalmış GFR – Hemoliz – Asidoz nedeniyle • Metabolik asidoz • Hiperfosfatemi • Hipokalsemi • Dilüsyonel hiponatremi

Laboratuar • Tam İdrar Tahlili; • Hemoglabin • Hemosiderin • Albümin • Eritrosit • Lökosit • Silendir

Laboratuar • • • KC enzimleri yüksek Hipoalbüminemi TG yüksek Ürik asit seviyesi çok yüksek Amilaz ve lipaz yaklaşık % 20 olguda yüksek olabilir.

Laboratuar • Hiperglisemi; • • % 4 -15 olguda D+HÜS Kız Lökositozu olan Anürik MSS komplikasyonları gelişen Diyaliz gerektiren hastalar Mortalite yüksek

Laboratuar • EKG; – Hafif hiperpotasemi • T sivrileşmesi – Orta hiperpotasemi • P-R uzar • T sivriliği artar • P kaybolur – Ağır hiperpotasemi • QRS genişler • ST kaybolur • VF • Kardiyak arest

Patoloji • Gastro intestinal sistem; • • • Ödem Submukozal kanama Ağır olgularda submukozal ve İntramural trombüs Ülserasyon Hemorajik mukozit Psödomembran Transmural enfarkt Barsak gangreni koagulasyon nekrozu

Patoloji • Böbrekler; • Arterioler tutulum • Glomerüler tutulum • Kortikal nekroz

Patoloji • Böbrekler; • Glomerüllerdeki lezyon sıklıkla fokaldir. • Endotelyal hücrelerde şişme • Subendotelyal boşlukta genişleme – Fibrin benzeri madde ve – Lipid birikimi • • Kapiller duvar kalınlaşır Kapiller lümen daralır Glomerüler lobülasyon Patolojik görünüm, membranoproliferatif glomerülonefrite benzeyebilir.

Patoloji • Böbrekler; • Trombüsler arterioler lümeni tıkayabilir • Tubulointerstisyel hastalıkta ortaya çıkabilir • Bazı olgularda yaygın kortikal nekroz • IF mikroskopide; – Arteriollerde • Fibrin • Fibronektin • Ig. M • C 3 depolanması

Tanı • Süt çocuğu ve küçük çocukta • Kanlı ishal periyodunun ardından – 1 -Hemolitik anemi – 2 -Trombositopeni – 3 -Akut böbrek yetmezliği triad

Tanı • İnkomplet sendromlar; • Anemi hafif veya yok • Trombositopeni hafif veya yok • Akut nefropati hafif seviyede • Kanlı diyare sonrası çıktığında inkomplet sendromların tanısı da kolaydır.

Ayırıcı Tanı • • • DİC TTP Sepsis Septik şok Menenjite bağlı şok ATN

Ayırıcı Tanı • DİC; • • • Trombositopeni Py’da sola kayma Hemolitik proçes CRP(+) ESR yüksek Elektrolitler bozuk • ABY(+) • • PT. . . . : uzamış a. PTT. . . : uzamış D-Dimer. . . : artmış Fibrin yıkım ürünleri. . . . : artmış

Ayırıcı Tanı • TTP; • Her bulgusuyla HÜS’e benzer • Bazı yazarlar aynı hastalığın yaşa bağımlı farklı iki tipi olduğunu savunur • Daha çok erişkinlerde görülür • Diyareyik prodromal dönem yok • MSS tutulumu dominanttır • Oligoanürik böbrek yetersizliği genelde görülmez • Mortalitesi HÜS’den daha fazladır. • Rekürrens HÜS’den daha fazladır.

Ayırıcı Tanı • Menenjit; • • + Sekonder DİC + Uygunsuz ADH sendromu Konvülziyon Hemolitik olay Elektrolit anormalliği Enfeksiyon marker (+) Benzer renal olaylar Sistemik pıhtılaşma testlerinin hepsi bozuktur.

Ayırıcı Tanı • ATN; • Böbrek yetmezliğinin erişkinlerdeki en sık sebebidir. • Çocuklarda nadir görülür. • Hematolojik tablo genellikle normaldir.

Tedavi • Destek tedavisi • Spesifik tedavi

Destek tedavisi • D+HÜS’ün; – Fizyopatolojisi – Kliniği – Prognozu ne olursa olsun destek tedavisi değişmez. • Yoğun destek tedavisiyle % 40 olan mortalite % 10’un altına düşürülmüştür.

Destek tedavisi • Sıvı ve elektrolit tedavisi çok önemlidir. • Rehidratasyonda sıvı replasmanı yapmak gerekir • Oligürik böbrek yetersizliğinde artmış hidrasyon zarar verir • Barsaklardan kaybedilen potasyumdan dolayı bazan hipopotasemi görülebilir • Potasyum vermek için en alt sınıra kadar beklenmeli

Destek tedavisi • Hiperpotasemi çok hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir.

Hiperpotasemi tedavisi • K + bağlayıcı reçine • Kayakzelat ( Na-polystrene sulfonat resine ) • 1 gr / kg oral, rektal • % 10’ luk Ca++- glukonat • 0. 5 cc / kg iv yavaş infüzyon • % 8. 4’lük Na+-bikarbonat • 3 cc / kg, 5 -10 dakikada verilir • Glukoz - insülin infüzyonu • 1 cc / kg Glukoz • 1 ünite İnsülin / 3 gram Glukoz • Beta-2 mimetik inhalasyonu • 0. 3 cc / kg • Diyaliz

Destek tedavisi • Hastalar hızlı bir şekilde katabolik sürece girdiklerinden ve hipoalbüminemik olduklarından agresif nütrisyonel destek tedavisi gerekir. • Diyare devam ettiği müddetçe TPN • Diyare geçtikten sonra enteral beslenme denenebilir.

Destek tedavisi • Aktif hemolitik süreçte Hb < 6 g / dl olduğunda eritrosit süspansiyonu vermek gerekir. • Eritrosit yavaş verilmelidir. • Çok sayıda transfüzyona ihtiyaç duyulabilir. • Ağır ensefalopati tablosu var ise Htc. : % 33 - 35 arasında tutulmalı

Destek tedavisi • Trombosit süspansiyonu var olan mikro trombüsleri artırabilir. • Aktif kanayan ve invaziv ( periton diyaliz kateteri vs. ). girişim gerektiren hastaların haricinde trombosit süspansiyonu verilmemelidir.

Destek tedavisi • HT genellikle sıvı tedavisine cevap vermekle birlikte antihipertansif tedaviye de ihtiyaç duyulabilir. • Kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin yeterlidir. • Çok acil durumlarda nitroprusit gerekebilir.

Destek tedavisi • Diyaliz endikasyonları; • Ciddi hiperpotasemi • Pulmoner ödem • Aşırı volüm yüklenmesi • BUN > 150 • Üremik şikayet ve bulguların varlığı • Metabolik asidoz ( tedaviye cevapsız )

Destek tedavisi • Diyaliz ; • Hemodiyaliz • Periton diyalizi • Hemodiafiltrasyon

Destek tedavisi • Yüksek doz furosemid diyaliz ihtiyacını azaltabilir ama yanıt alınamayabilir. • Nonoligürik hastalarda diyalize gerek kalmaz • Çocuklarda ciddi kolit ve batın hassasiyeti haricinde periton diyalizi tercih edilir.

Destek Tedavisi • Renal transplantasyon; – Son dönem böbrek yetmezliği tablosuna giren hastalara gerekir – % 3 -5 – D+ HÜS transplantasyon sonrası % 10 oranında rekürrens gösterebilir.

Destek tedavisi • Pankreas adacık hücre nekrozuna bağlı; • Hiperglisemi • Ketonemi • Asidoz İNSÜLİN

Destek tedavisi • Kolitin spesifik tedavisi yoktur • Antiperistaltik ilaçlar mikroorganizma ve toksin invazyonunu artırır. • Hastaların çoğuna antibiyotik verilir • Antibiyotik toksin açığa çıkmasını artırdığından zararlı dahi olabilir.

Destek tedavisi • Konvülziyonlar gerekli ve yeterli antikonvülzif ilaçlarla tedavi edilir. • Renal yetmezlik olduğu için antikonvülzif ilaçların doz ve doz aralığı ayarlanmalı • Fenobarbitalin yarılanma süresi uzar • Artmış azotemi, bağlanmış Fenitoin miktarını azaltarak “serbest-Fenitoin” miktarını artırır. • Mekanik ventilasyon gerekebilir. • EEG ve görüntüleme takipte tekrarlanmalı

Spesifik tedavi • • Antitrombotik tedavi Steroid Plazmaferez ACE inhibitörleri Synsorb-pk Oxpentifyllin BN 52063

Spesifik tedavi • Antitrombotik tedavi; • HÜS’de etkili değildir. • Zararlı olabilir • Fibrinolitik ajanlar, prostasiklin, antioksidanlar ve IVIG faydasız.

Spesifik tedavi • Steroidler; • Yapılan çalışmalarda 7 gün süreyle verilen steroidin, • Hematolojik • Nörolojik • Nefrolojik – Parametrelerden hiçbirisine fayda sağlamamış – Sadece serum kreatinin değerlerinin düşmesinde etkili olabilmiş

Spesifik tedavi • Plazmaferez; • Etkinliği konusunda farklı çalışmalar var • 2 aylık bir çocuğa 1 ay boyunca uygulanan tedaviden fayda gördüğü bildirilmiş ? ? • Bazı araştırmacılar atipik HÜS vakalarında etkili olduğunu bildirmişler • Bazı yazılarda erken başlanırsa faydası olabileceği söylenmiş

Spesifik tedavi • ACE inhibitörleri; • Persistan proteinüri • HT – Olan olgularda Akut dönem geçtikten sonra faydalı olabilir.

Spesifik tedavi • Synsorb-Pk; • Gb 3 reseptörü içerir • Dolaşan toksinleri bağlar • Oxpentifyllin • Endotoksin aracılı TNF yapımını inhibe eder • BN 52063 • PAF etkilerini inhibe eder • Doku plazminojen aktivatörü • Bir vakada etkili olduğu gösterilmiş

Spesifik tedavi • Synsorb-Pk; • İzlanda’da 145 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada • İlaç kullanımı ile ağır hastalık ve ölüm oranları % 18 -20 azalmış • Diyaliz endikasyonu % 42 azalmış • İlacın hastalığın ağırlığını azalttığı görüşüne varılmış.

Spesifik tedavi • Böbrek transplantasyonu; • D+HÜS’de transplantasyon sonrası nüks görülmez. • Transplantasyon sonrası HÜS; – Herediter HÜS – İdiyopatik HÜS – De-novo HÜS • Siklosporin A • Tacrolimus • OKT 3 kullanımına bağlı

Prognoz • Erken dönem; – Uzun süre anüride kalma – Major MSS tutulumu – Yüksek nötrofil sayısı – Yüksek PAI-1 düzeyi – Diyare prodromunun olmaması – Normal idrar çıkışı – Bariz proteinüri – HT – Biyopside yaygın ve ağır arterioler değişiklikler

Prognoz • Erişkinlerde çocuklardan daha ağır seyreder • Hemorajik kolit iyi prognoz • Diyarenin uzun sürmesi prognozu kötüleştirir

Prognoz • Geç dönem; – Başlangıç böbrek biyopsi bulguları belirleyicidir. – Kortikal nekrozu olanların % 90’ında sekel – Glomerüllerin yarısından fazlasında trombüs bulunanların ise % 60’ında sekel kalır. – Prognozu belirlemek için biyopsi önerilmez.

Prognoz • Anüri süresi kronik böbrek yetersizliğinin önemli bir göstergesidir. • Akut dönemde anürik olanlar; • Proteinüri • HT • Serum kreatinin düzeyleri yakından takip edilmelidir.

Prognoz • • • Akut mortalite ESRF(SDBY) HT + KBY Geç dönem sekel Tam düzelme • • • % 9 % 4 % 12 % 64

Prognoz • HÜS geçirip sağ kalan 18 hasta 4 yıl boyunca izlenmiş sadece artmış hematüri sıklığı saptanmış. • Boy, ağırlık, sistemik kan basıncı değerleri, ortalama GFR ve proteinüri açısından fark bulunmamış.

Prognoz • 2 -13 yıl arası izlenen 127 HÜS’lü çocukta % 23 oranında renal sekel saptanmış • > 7 gün anüri ve başlangıçta HT kötü prognoz bulgusu olarak saptanmış

Prognoz • 61 hasta 5 -18 yıl izlenmiş; – > 8 gün anüri veya > 15 gün oligürisi olan hiçbir hasta KBY’den kurtulamamış – KBY saptananların % 45’inde anüri yokmuş – KBY saptananların % 30’unda olgüri yokmuş – D+HÜS’lü hastalarda yıllar sonra KBY gelişebileceğinden sürekli takip edilmeleri gerekmektedir.

Prognoz • Arjantin’de yapılan bir çalışmada – 312 çocuk – 13 yıl izlenmiş • Akut dönemden 1 yıl sonraki proteinüri • Akut dönemde böbrek yetmezliği derecesi – En iyi prognostik parametreler olarak kabul edilmiş.

SHİGA -TOKSİN İLŞKİSİZ HÜS • • Sekonder HÜS İdiyopatik HÜS Herediter HÜS Kompleman faktör H ile ilişkili HÜS

Sekonder HÜS • HÜS triadı bazan farklı hastalıklar sonrası da gelişir • Çocuklarda nadirdir. • En sık Streptokokkus pnömonia’ya bağlı ağır AC enfeksiyonu ve nadiren de menenjit sonrası görülür. • Kötü prognoz • Diyaliz ihtiyacı daha fazladır.

İdiyopatik HÜS • D-HÜS vakalarının hemen hepsi idiyopatik HÜS’dür. • Mevsimsel değişiklik göstermez • Patogenez bilinmez • Başlangıç yavaş • Nefrotik bulguları takiben ortaya çıkabilir. • Bazıları familyaldır.

İdiyopatik HÜS • • Mortalite daha yüksek Ağır komplikasyon riski daha fazla, Histolojik bulguları farklıdır. Böbrek transplantasyonu öncesi ve sonrası nüksler fazladır. • Plazmaferez daha faydalı olabilir • TDP erken dönemde verilirse faydalıdır.

Herediter HÜS • • • <% 5 OR veya OD Prognoz kötü Mortalitesi yüksek Transplantasyon öncesi ve sonrasında rekürrens sıktır.

Kompleman faktör H ile ilşkili HÜS • Alternatif yolda rol alan multifonksiyone bir protein • Eksikliğinde kontrolsüz kompleman aktivasyonu olur ve C 3 tükenir. • C 3 azalmasına bağlı olarak HÜS ve bazı hastalıklar daha sık görülür. • Prognoz kötü